2020年金融保险太原医疗保险中心文件

1、（金融保险）太原市医疗保险中心文件20XX年XX月峯年的企业咨询咸问经验.经过实战验证可以藩地执行的卓越萱理方案.值得您下载拥有太原市医疗保险中心文件且医险中心字2009162 号太原市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法各城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、各有关单位：根据且政办发2009105号文件精神，城镇居民基本医疗保险门 诊慢性病在原来三种病的基础上又扩大了九种。按照基本医疗保 险基金“以收定支、收支平衡”的原则，对新增加的基本医疗保 险门诊慢性病的认定标准及结算办法通知如下：一、享受范围凡已参加居民基本医疗保险且参保满壹年第二年继续交费 的参保人员，符合下述疾病条件的可

2、提出申请、每位参保人员只 能申请壹种门诊慢性病。疾病种类、支付标准及认定所需资料病种名称应对情况所需材料医保最高支付高血压III级，心功能不全III级（心脏彩超EF30%）住院病历心脏彩超80元/月极高危肾功能衰竭(SCr442707mol/L )住院病历肾功能检查80元/月冠性病合且急性合且心功能III级住院病历100元/月心梗（心脏彩超EF30%）冠状动脉支架植入术后住院病历100元/月冠状搭桥术后100元/月脑血管后遗症致神经功能缺损脑血管病致神经功能缺损程度评分达16分之上住院病历80元/月糖尿病合且心脏病心梗（心脏彩超 EF0.5g （近壹月内）100元/月糖尿病合且肢端坏疽糖尿病足

3、、肢端皮肤开放性病 灶侵犯深部肌肉组织， 伴蜂窝 组织炎，皮肤灶性坏死住院病历100元/月肺源性心脏病慢性阻塞肺疾病病史住院病历肺功能心电图心脏彩超胸片按季报销恶性肿瘤晚期术后化疗恶性肿瘤晚期术后住院病历按季报销备注：住院病历：应包括所有阳性指标检查6个月前在二级甲等之上综合医院的住院病历三、申办程序1、参保居民持本人基本医疗保险诊疗手册，携带申请病种 所需材料（见二）和每年十月到选择的首诊医院医保科进行初审 （初审医院必须是患者次年选择的首诊医院） ，初审合格后填写 门诊慢性病审批表 。2、首诊医院将初审合格人员名单于每年十壹月十日前报城区医 疗保险经办机构，太原市医疗保险中心和城区经办机构

4、共同组织专家 进行复审，复审合格的参保人员信息将在各城区经办机构和各首诊医 院进行公示。经公示后无异议的于次年壹月享受待遇。3、符合规定的发放太原市城镇居民基本医疗保险门诊特定病 医疗证。4、门诊慢性病患者持太原市城镇居民基本医疗保险门诊特定 病医疗证到首诊医院进行门诊慢性病治疗。5 、门诊慢性病壹年认定壹次。四、治疗原则及医疗管理1、确定为门诊慢性病的患者只能在申请的首诊医院进行治疗， 壹年之内不能变更。2、首诊定点医院在为参保患者进行门诊慢性疾病治疗时，应单 独开具治疗该种疾病的处方和收据且妥善保管。3、慢性病患者在接受治疗时，使用的药品应符合基本医疗保险 的有关规定，且且是治疗该种疾病所

5、必须的4、已享受门诊慢性病的参保患者，每年年底到城区医疗保险经 办机构进行复查。五、结算方式1、经认定符合前七种门诊慢性病的参保患者可在首诊定点医院 持医师开具的处方购药， 患者按 20%支付个人部分， 乙类项目不再扣 自负比例，其余费用各城区经办机构按季和定点医院定额结算。2、门诊慢性病每年以补助的方式支付， 根据基金的结余逐年调整。3 、参保人员死亡的季度可享受门诊慢性病待遇，从死亡的下季 度开始停止享受门诊慢性病待遇。4、肺源性心脏病和恶性肿瘤晚期术后化疗的患者，原则上在首 诊医院治疗，首诊医院治疗有困难的可由首诊医院转往转诊医院治 疗，其报销方式为每年承担壹次起付线，每季度结束后携门诊

6、慢性 病审批表及医疗费用报销申请表 、发票、诊断证明等有关材料 到首诊医院报销。属基本医疗保险支付范围（见附录）的医疗费用， 个人自负 20% （乙类项目不再先扣自负部分） ，统筹基金支付 80%5、门诊慢性病补助金额包含在统筹最高支付限额之内。六、监督管理1、首诊医院医师必须提供真实、可靠、准确的疾病证明材料， 医保科要严把初审关，对各种材料、证明要加盖医保专用章且备案备 查，确保所送达的材料清晰、准确、真实、完整。发现伪造、编写假 诊断证明材料的，将取消该定点医师资格。2、鉴定专家要严格遵守医疗保险的有关规定，秉公办事，发现 有擅自更改医保待遇和放宽审批支付标准的，取消其鉴定专家资格； 造

7、成医保基金损失的要追究其相应责任。3、工作人员在办理门诊慢性病事宜中要坚持公开、公平、公正 的原则。附：附录太原市医疗保险中心二 OO 九年十月二十六日附件：附录恶性肿瘤晚期术后化疗支付范围： 壹、化疗药：限于国产药。如病情需要使用进口药时，比照同类 药品国产价格支付。二、升白细胞药：限于化疗后引起的白细胞数量减少。三、止吐药：限于国产药。四、消炎药：限于头孢二代以下（合且感染时使用） 。五、提高免疫力药：限壹种口服药。根据患者病情需要，合理检查。检查项目包括：1、化验：血常规、肝肾功能、肿瘤系列、免疫功能。2、其它项目 胸透、心电图、内镜、胃肠造影、B超、骨扫描（ECT）、 CT.肺源性心脏病支