重症社区获得性肺炎

1、重症社区获得性肺炎重症社区获得性肺炎 (Severe Community - Acquired Pneumonia, SCAP ) CAP 定义 在社区环境（医院外）中罹患的感染 性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺 间质）炎症，包括具有明确潜伏的病 原体感染而在入院后平均潜伏期内发 病的肺炎。 CAP诊断 CAP诊断依据 1.新进出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC10109/L或4109/L，伴有或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改 变，伴或不伴胸腔积液。 l有

2、14中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床 诊断。 SCAP的定义 SCAP的定义目前尚存争议, 没有确切定义 及统一标准, 通常指需要入住重症监护病房 ( ICU) 治疗的肺炎。 需要在ICU治疗的肺炎，包括肺炎病人需要： l通气支持-严重的呼吸窘迫、持续低氧血症、 急性呼吸衰竭等； l循环支持-血液动力学障碍； l需加强监护和治疗-脓毒症、其他器官功能障 碍 。 流行病学资料不多，在所有CAP 住院患者 中, 估计5% 10%需入住ICU。 CAP患者的病死率: 普通病房为10% ,SCA

3、P 为20% 50%。 SCAP的主要死亡原因是顽固性低氧血症、 顽固性休克和多器官功能衰竭。 SCAP的基础疾病 SCAP的基础疾病 COPD; 酗酒者； 糖尿病； 恶性肿瘤； 慢性肝脏疾病； 慢性肾功能衰竭； 神经系统疾病； 免疫功能低下。 约1/3的SCAP病人既往是健康的 常用的肺炎严重程度评价系统 肺炎严重度指数(PSI)评分系统 意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURB） CURB-65评分系统 临床肺部感染评分(CPIS) 其他 肺炎严重度指数评分系统 Fine MJ et al. The New England Journal of Medicine 1997 (January

4、23); 336:243-250 PSI 评分系统 肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index (PSI)评分系统 PSI分级I 和II级的患者：门诊治疗 PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗 PSI分级IV 和 V 必须住院治疗 该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强 评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限 P PSISI积分积分 CURB-65 评分系统： 治疗场所： C-意识障碍* U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸频速 30/min B-血压 (收缩压90mmHg或舒张压60mm Hg) 年龄 65周岁 确诊的CAP

5、患者 CURB-65评分=0-1CURB-65评分=2CURB-65评分评分=3-5 门诊治疗 住院治疗 考虑重症肺炎入院治疗 CURB-65 评分=4或5时 应考虑入住ICU 治疗场所：治疗场所： CURB-65评分系统指导CAP治疗场所 Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82 CURB-65 评分系统 上述指标每项1分 该评分系统与肺炎严重程 度相关 0-1分：门诊治疗 2分需要住院治疗 3分需要入住ICU Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382. 20072007年年IDSA/ATSCAPIDSA/ATSCAP诊治指南

6、诊治指南 CURB-65CURB-65评分直接与评分直接与CAPCAP病情严重程度相关，随着病情严重程度相关，随着 评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简 单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用。 PSIPSI评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相 关性不强关性不强 临床研究表明，临床研究表明，PSIPSI评分评分I IIIIIII级患者死亡率无显著差级患者死亡率无显著差 异，而对于异，而对于IVIV、V V级患者，其死亡率也不及级患者，其死亡率也不及CURB-

7、65CURB-65评分评分 中中IVIV、V V级的患者，显示级的患者，显示PSIPSI评分系统不能很准确区分患评分系统不能很准确区分患 者的病情者的病情。 条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区等机构条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区等机构。 l推荐联合使用推荐联合使用PSIPSI和和CURB-65CURB-65评分评分系统评价系统评价CAPCAP的严重的严重 程度。程度。 联合PSI与CURB-65评价标准的局限性 PSI与CURB-65评分标准可以很好的区分患 者应接受门诊治疗还是住院治疗，但仍存 在一定的局限性 预测患者是否需要入住ICU的准确性较差。 导致不必入住ICU的

8、患者接受大量有创检查和 治疗。 降低患者的生活质量并使患者的治疗周期延长。 Patrick.G.P.charies et al Clinlical Infectious Diseases 2008;47:375-84 新新的的临床评估方法临床评估方法SMART-COP S Systolic BP 收缩压收缩压90 mmHg 2 分分 M Multilobar X线检查示多肺叶受累线检查示多肺叶受累 1 分分 A Albumin 白蛋白白蛋白 3.5 g/dl1 分分 R Respiratory rate 呼吸频率：年龄校正后呼吸频率：年龄校正后1 分分 T Tachycardia 心动过速心动

9、过速125次次/分分1 分分 C Confusion 意识障碍意识障碍(新发新发) 1 分分 O Oxygen low 低氧血症：年龄校正后低氧血症：年龄校正后2 分分 P动脉血动脉血 pH30次/min； n PaO260mmHg，PaO2/FIO2300，需行机械通气 治疗； n 动脉收缩压50%； n 少尿:尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功 能衰竭需要透析治疗。 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29:651-655 IDSA /ATS 2007IDSA /ATS 2007年年S SCAPCAP的诊断标准的诊断标准 主要标准: 有创性机械通气;

10、需使用血管升压类药物的感染性休克。 次要标准: (1) 呼吸频率30次/min; (2) PaO2 /FiO2 250; (3) 多肺叶浸润; (4) 意识模糊/定向障碍; (5) 尿毒血症(BUN20 mg/dl) ; (6) 白细胞减少(白细胞计数 4 109 /L) ; (7) 血小板减少(血小板计数 100 109 /L) ; (8) 低体温(深部体温 36 ) ; (9) 低血压(低血容量性休克) , 须进行积极的液体复苏。 符合1项主要标准或次要标准3项以上的就可诊断为重症社区获得性 肺炎，需要直接收入ICU或高级监护病房。 。 Mandell LA, Wunderink RG,

11、Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 - S44. 20112011年年ERS/ESCMIDERS/ESCMID下呼吸道感染诊治指南下呼吸道感染诊治指南 具有下述一项或以上提示SCAP l2次收缩压90 mmHg； l严重呼吸衰竭（PaO2/FIO2 2个肺叶（多叶受累）； l需进行机械通气； l血管加压药治疗4 h（感染性休克）。 Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. J Clin Microbiol Infect 2011; 17(6): 1-24. 病原学检查 痰培养、血培养

12、； 支气管镜防污染标本毛刷（PSB）和支气管肺泡 灌洗（BAL）以及气管内抽吸物定量培养； 胸液培养； 肺炎链球菌尿抗原、嗜肺军团菌尿抗原； 核酸检测； 经胸壁针吸活检。 a 气管吸引物或气管吸引物或BALF b 真菌和结核菌培养真菌和结核菌培养 c 按暴露情况选择按暴露情况选择 d 军团菌特殊培养基军团菌特殊培养基 20112011年年ERS/ESCMIDERS/ESCMID社区获得性肺炎病原体 检测方法的更新 Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. J Clin Microbiol Infect 2011; 17(6): 1-24. SCAP的常见病原学的常见病原

13、学 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌、 嗜肺军团菌 革兰氏阴性菌（铜绿假单胞菌、 卡他莫拉氏菌等） 流感嗜血杆菌 其他：支原体、衣原体、卡氏 肺孢子虫、病毒、厌氧菌等 近年来, 金黄色葡萄球菌、军团菌、 革兰阴性杆菌等感染概率显著 增加 SCAP病原体分布的规律： 仍以肺炎链球菌为主 老年人特别是吸烟者流感嗜 血杆菌比例增加，其他G_杆 菌亦多见 军团菌可以是相当常见的病 原体 有慢性肺部疾病者G_杆菌包 括铜绿假单孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原体比 例明显增加 中华结核和呼吸杂志. 2006;29 (1) : 3 - 8. Clin Infect Dis.2007,;44 ( Supp l) :

14、S27 - 72. CAP感染特定病原体的危险因素 CA-MRSA 当当地地检出率高出率高 有有MRSA感染或定植病史感染或定植病史 与感染患者有密切接触 群聚群聚/不健康的生活方式不健康的生活方式 l监狱监狱 l军营军营 免疫功能低下免疫功能低下 某些某些体育运动体育运动 l 共用器械共用器械/毛巾毛巾 吸毒吸毒 Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. Moran GJ, et al. N

15、Engl J Med. 2006;355:666-74. HA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 长期住院 生活在护理院 侵袭性治疗 l透析 l插管 l肠道外营养 近期使用抗生素（氟喹诺酮 类/氨基糖苷类/头孢菌素类） SCAP的抗菌治疗 SCAP是严重而危及生命的感染，治疗方案的核 心是必须能有效覆盖所有可能的病原体； 一旦确立SCAP诊断，应当在住院1小时内选择广 谱而强有力的抗生素治疗方案；病情稳定后进行 针对性治疗或降阶梯治疗； 对从急诊收入的病人，抗菌治疗应在急诊室就开 始进行； 推荐联合治疗方案； 确定病原体后，根据治疗反应及药物敏感试验结 果

16、针对性治疗。 关于关于“降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略”( (de-escalation therapy strategy) )或或“塔拉戈纳策略塔拉戈纳策略”(Tarragona frategy) 初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治 疗，均会增加死亡的危险性。疗，均会增加死亡的危险性。 短程广谱短程广谱强效强效抗生素治疗后换用窄谱抗生素的抗生素治疗后换用窄谱抗生素的 降阶梯策略，并不会增加细菌耐药性的发生。降阶梯策略，并不会增加细菌耐药性的发生。 广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂 量，量， 以降低感染

17、在早期迅速进展的可能。以降低感染在早期迅速进展的可能。 一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广 谱抗生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效谱抗生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效 地利用医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能地利用医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。 初始经验治疗应考虑 患者特点：根据基础疾病、感染部位、感染严重 程度、疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性 治疗方案。 当地病原菌流行病学和细菌药敏资料：根据药敏 结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。 起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位 组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗

18、生素进行 早期经验性治疗。 联合治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有 可能的致病菌，避免耐药性的发生。 IDSA /ATS 2007IDSA /ATS 2007年年S SCAPCAP的的推荐经验性抗生推荐经验性抗生 素治疗素治疗 -内酰胺类药物（包括头孢噻肟、头孢曲松、或氨苄青 霉素/舒巴坦等） + 阿奇霉素或 氟喹诺酮类（青霉素过敏者推荐使用氟喹诺 酮和氨曲南。） 无铜绿假单胞菌属感染危险因素 IDSA /ATS 2007IDSA /ATS 2007年年S SCAPCAP的的推荐经验性推荐经验性 抗生素治疗抗生素治疗 考虑铜绿假单胞菌属感染 l抗假单胞菌的-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦

19、、头孢吡肟、亚胺培南或 美罗培南） + 环丙沙星或左氧氟沙星 l抗假单胞菌的-内酰胺类药物 + 氨基糖苷类和阿奇霉素 l抗假单胞菌的-内酰胺类药物 + 氨基糖苷类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类（青霉素过敏者可用氨曲 南代替-内酰胺类） 考虑社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺 2011年年ERS/ESCMID下呼吸道感染诊治下呼吸道感染诊治 指南推荐建议指南推荐建议 严重社区获得性肺炎患者治疗方案选择 无铜绿假单胞菌感染危险因素无铜绿假单胞菌感染危险因素 非-抗铜绿假单胞菌三代头孢菌素 + 大环内酯类a 或 莫西沙星或左氧氟沙星 非-抗铜绿假单胞菌三代头孢菌素 有铜绿假单胞菌感染危险因素有铜

20、绿假单胞菌感染危险因素 抗铜绿假单胞菌头孢菌素b 或 半合成青霉素/-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯 类抗生素（首选美罗培南，可能情况下最高剂量6 g，3 2，输注3h） + 环丙沙星c 或 + 大环内酯类a + 氨基糖甙类（庆大霉素、妥布霉素或阿米卡星） Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. J Clin Microbiol Infect 2011; 17(6): 1-24. a新型大环内酯类药物中首选琥乙红霉素。 b 曾使用头孢他定+青霉素G联合方案，以覆盖肺炎链球菌。 c 如进行经验性治疗，可左氧氟沙星750 mg/24 h 或500 mg b.i.d. 方案二选一

21、，也可覆盖革兰氏阳性菌301,305315。 特定病原体治疗 病原体病原体 推荐治疗方案推荐治疗方案 高度耐药肺炎链球菌高度耐药肺炎链球菌 左氧氟沙星、莫西沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 MSSA 氟氯西林、二代头孢菌素、克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星氟氯西林、二代头孢菌素、克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星 MRSA 万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁 利福平利福平 、利奈唑胺（如过敏，克利奈唑胺（如过敏，克 林林 霉素）霉素） 氨苄青霉素耐药流感嗜血杆氨苄青霉素耐药流感嗜血杆 氨苄西林氨苄西林 + -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂、左氧氟

22、沙星左氧氟沙星、莫西沙星莫西沙星 肺炎支原体肺炎支原体 强力霉素、大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星强力霉素、大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星 肺炎衣原体肺炎衣原体 强力霉素、大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星强力霉素、大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星 军团杆菌属军团杆菌属 左氧氟沙星、莫西沙星左氧氟沙星、莫西沙星 大环内酯类（首选阿齐霉素）利福平大环内酯类（首选阿齐霉素）利福平 Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. J Clin Microbiol Infect 2011; 17(6): 1-24. 国家抗微生物治疗指南（2012年12月，卫生部） 对重症CAP患者抗

23、菌药物选择的建议 应当在1小时内选用广谱而强有力的抗菌药物； 疗程：一般为7-14天； 如果血流动力学稳定、临床症状改善、胃肠功能正常，能口服 药物的，可改为口服药治疗。 无铜绿假单胞菌感染危险因素 病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金色葡萄球菌 需氧革兰阴性杆菌 肺炎支原体 嗜肺军团菌等 推荐抗生素： l左氧氟沙星或莫西沙星 l-内酰胺类药物（头孢噻肟、 头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸钾、 氨苄青霉素/舒巴坦、厄他培南） + 阿奇霉素 l怀疑CA-MRSA（坏死性肺炎、合 并脓胸）选用糖肽类（万古霉素 去甲万古霉素、替考拉林）或利 奈唑胺 国家抗微生物治疗指南（2012年12月，卫生部） 有铜绿假单胞菌感染危险因素 病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金色葡萄球菌 需氧革兰阴性杆菌 肺炎支原体 嗜肺军团菌 铜绿假单胞菌