急性脑梗死静脉溶栓的护理

1、急性脑梗死静脉溶栓的护理急性脑梗死静脉溶栓的护理 脑卒中是严重危及生命的急症脑卒中是严重危及生命的急症! 脑组织对缺血缺氧损害脑组织对缺血缺氧损害 非常敏感非常敏感! 30秒秒:脑代谢发生改变脑代谢发生改变 1分钟分钟:神经元功能活动停止神经元功能活动停止 5分钟分钟:脑梗死脑梗死 绿色通道绿色通道 科学的流程科学的流程 争分夺秒争分夺秒 讲课目标讲课目标 熟悉适应症、禁忌症熟悉适应症、禁忌症 掌握溶栓流程掌握溶栓流程 掌握溶栓后的观察及护理掌握溶栓后的观察及护理 掌握脑梗死患者的健康宣教内容掌握脑梗死患者的健康宣教内容 病例病例1 病史：病史：患者，男性，54岁，2008年7月10日早上8时

2、时30分分坐着休息时突发 不能言语，只能发简单音，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无饮水呛 咳，无偏肢体乏力，无大小便失禁，即送我院内科诊治。 辅助检查：辅助检查：头颅CT：右侧基底节放射冠区腔隙性脑梗死 实验室：生化、凝血功能、血常规正常 诊断：诊断：急性脑梗死 治疗：治疗：1、家属签字同意静脉溶栓 2、10/7 10时收住院：血浆、抗血小板、营养神经、 对症治疗 3、10/7 12时30分予尿激酶150万单位静脉溶栓治疗 4、12/7 复查头颅CT：右侧基底节低密度灶 5、28/7 出院：能简单对答，能断续阅读长句 溶栓治疗溶栓治疗 溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死是脑梗死有效的治疗方法有效的治疗方法

3、之一之一 作用作用: 恢复梗死区血流灌注恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带挽救缺血半暗带 关键关键: 抓住治疗时机抓住治疗时机 掌握适应症掌握适应症 选择适当的药物选择适当的药物 超早期溶栓超早期溶栓 抗血小板聚集抗血小板聚集 卒中单元卒中单元 适应症适应症 发病发病6 6小时内，最好小时内，最好3 3小时内小时内，部分病例可放，部分病例可放 宽宽 肌力肌力3 3级以下或失语级以下或失语 颈内动脉系统、神清或轻度嗜睡者；椎基底颈内动脉系统、神清或轻度嗜睡者；椎基底 动脉系统、即使昏迷也不必禁忌动脉系统、即使昏迷也不必禁忌 临床初步排除临床初步排除TIATIA和和L

4、ACILACI CTCT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 正常凝血状态正常凝血状态 患者或家属签字同意者患者或家属签字同意者 绝对禁忌症绝对禁忌症 活动性内出血活动性内出血 出血性疾病出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、 动静脉畸形、颅内肿瘤动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常凝血功能异常 相对禁忌症相对禁忌症 年龄：大于年龄：大于75岁岁 有出血倾向的疾病：有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，糖尿病 性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血 近期有创伤史：近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创 伤，过去10天有外科

5、手术、分娩、器官活检、 躯体严重外伤，血管穿刺术等 4. 其他：其他：正在应用抗凝剂、血小板100 x109/L、 并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、 恶性肿瘤等 溶栓药物（）溶栓药物（） 重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA ) 促进纤维蛋白溶酶生成促进纤维蛋白溶酶生成 降低血液粘稠度降低血液粘稠度 抑制抑制PLT聚集聚集 降低血管阻力降低血管阻力 改善微循环的作用改善微循环的作用 分解纤维蛋白原分解纤维蛋白原 抑制血栓形成抑制血栓形成 诱发纤溶酶原激活剂释放诱发纤溶酶原激活剂释放 增强增强t-PA的作用的作用 尿激酶尿激酶(UK) 非选择性纤维蛋白溶解剂非选

6、择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓及血浆内的纤溶酶原激活血栓及血浆内的纤溶酶原 溶栓药物（）溶栓药物（） 溶栓流程溶栓流程 溶栓前的准备溶栓前的准备 溶栓用药溶栓用药 溶栓的观察及护理溶栓的观察及护理 （一）溶栓前准备（一）溶栓前准备医生医生 最快速度判断脑卒中最快速度判断脑卒中 确定起病时间确定起病时间 体体格检查（格检查（OCSP分型、生命体征、分型、生命体征、NIHSS） 辅助检查辅助检查（血常规血型、凝血四项、生化（血常规血型、凝血四项、生化 11项、项、ECG、CT） 评分项目评分项目得分得分 1a.意识水平：意识水平：0 1 2 3 1b.意识水平提问：意识水平提问： 0 1 2 1c.

7、意识水平指令：意识水平指令：0 1 2 2.凝视：凝视： 0 1 2 3.视野视野0 1 2 3 4.面瘫：面瘫：0 1 2 3 5.6.上下肢运动：上下肢运动： 0 1 2 3 4 5a.左上肢左上肢 5b.右上肢右上肢 0 1 2 3 4 6a. 左下肢左下肢 6b. 右下肢右下肢 7.共济失调：共济失调： 0 1 2 8.感觉：感觉：0 1 9.语言语言:0 1 2 3 10.构音障碍：构音障碍：0 1 11.忽视症：忽视症：0 1 2 NIHSS （一）溶栓前准备（一）溶栓前准备医生医生 电话通知溶栓小组电话通知溶栓小组 头颅头颅CT检查（初步谈话）检查（初步谈话） 尽快拿到尽快拿到C

8、T片（不必等报告）片（不必等报告） 再次电话通知溶栓小组再次电话通知溶栓小组 ECG 知情同意书知情同意书 确定用药确定用药 （一）溶栓前准备（一）溶栓前准备护士护士 病情评估（病情评估（意识意识状态状态、生命体征）、生命体征） 抽血、抽血、建立静脉通道建立静脉通道 心电监护心电监护 陪伴去做陪伴去做CT 患者、家属的宣教及心理护理患者、家属的宣教及心理护理 选择血管选择血管: 避开下肢深静脉栓塞避开下肢深静脉栓塞 粗大粗大,直或深静脉直或深静脉 留置针留置针 GCS评分评分 注意注意R通畅通畅 （二）溶栓用药（二）溶栓用药 1、rt-PA（6小时内）小时内） 剂量：次剂量：次 最高剂量不超过

9、最高剂量不超过90mg 用法：加入生理盐水中用法：加入生理盐水中 10剂量在剂量在1-2分钟内立即分钟内立即iv. 其余其余90在在60分钟完毕分钟完毕 输注完毕后生理盐水冲管输注完毕后生理盐水冲管 （二）溶栓用药（二）溶栓用药 2、UK（6小时内）：小时内）： 剂量：剂量：100万万150万万u/次次 途径：加入途径：加入100ml NS iv.drip 时间：时间：30分钟内滴完分钟内滴完 用药注意事项用药注意事项 用药前嘱病人解大小便用药前嘱病人解大小便 药品应放冰箱冷藏、避光保存药品应放冰箱冷藏、避光保存 药液应现配现用药液应现配现用 保证药物的剂量、用法正确保证药物的剂量、用法正确

10、保证药物在规定时间内输注保证药物在规定时间内输注 加强巡视加强巡视 用调速器用调速器 计算滴速计算滴速 （三）溶栓时及溶栓后的观察及护理（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理 生命体征生命体征 NIHSS（意识、肌力等）（意识、肌力等） 出血征象出血征象 血常规、凝血功能监测血常规、凝血功能监测 头颅头颅CT 1、生命体征监测、生命体征监测 15 minutes 2 hours 30 minutes 6hours 60 minutes until 24 hours 2、出血征象、出血征象 皮肤及粘膜：有无皮下出血皮肤及粘膜：有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血注射部位有无

11、渗血 消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿 颅内出血：意识加深等，颅内出血：意识加深等，头颅头颅CT检查检查 （用药（用药24小时后复查）小时后复查） 3、血常规、凝血功能监测、血常规、凝血功能监测 溶栓后溶栓后1h 溶栓后溶栓后2h 溶栓后溶栓后4h 次日次日 项目名称项目名称参考值范围参考值范围 凝血酶原时间凝血酶原时间 （prothrombin time，PT） 11-14秒秒 国际标准化比值国际标准化比值 （international normalized ratio，INR） 0.8-1.15 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 (

12、activated partial thromboplatin time, APTT) 25-35秒秒 纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB） 2-4g/L 凝血酶时间凝血酶时间 (thrombin time, TT)15-18秒秒 4、并发症、并发症 颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死） 全身出血全身出血 再闭塞再闭塞 药物过敏药物过敏 溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项 防止损伤与出血： 避免不必要的搬动病人， 尽量减少肌肉、动静脉注射次数， 药物注射完毕局部按压5-10分钟， 注意注射部位有无发红、疼痛， 如有应及时处理如有应及

13、时处理 溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项 24小时内绝对卧床、避免插胃管 用药30分钟内尽量避免插尿管 仔细聆听病人主诉：如 腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞） 做好健康宣教做好健康宣教 健康宣教健康宣教 提高对脑卒中的急症和急救意识提高对脑卒中的急症和急救意识 了解超早期治疗的重要性和必要性了解超早期治疗的重要性和必要性 发病后立即就诊发病后立即就诊 力争在力争在36h治疗时间窗内溶栓治疗时间窗内溶栓 病残率病残率 死亡率死亡率 降低降低 健康宣教健康宣教 脑卒中的症状脑卒中的症状 发病及时就诊发病及时就诊 预防脑血管病预防脑血管病 及早决定治疗措施及早决定治疗措施 病例2 病史：患者，男性，59岁，2010年9月25日下午4时时30分分在家与人聊天时突发不能 言语，右侧肢体无力，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无大小便失禁、不省人事， 无肢体抽搐，即送我院神经内科诊治。 体查：意识清醒，右侧肢体肌力0级，肌张力正常，完全运动性失语 辅助检查：头颅CT：未见异常；实验室：生化、凝血功能、血 常规正常 诊断：急性脑梗死 住院：1、家