急性胰腺炎治疗

1、 急性胰腺炎的诊治 急性胰腺炎的定义 急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活 而发生自身消化的化学性炎症 。临床上 可分为轻型和重型，前者多见，占80% 左右，预后良好；后者少见，但病情严 重，死亡率达10%-20%。 急性胰腺炎病因 n胆道结石：占50%-60%。 n酒精：占14%。 n创伤性：ERCP、外伤、胃及胰腺手术 等。 n代谢因素：高钙血症、高脂血症。 n其它：妊娠、腮腺炎后、药物等。 n特发性：占20%左右。 胆总管结石 急性胰腺炎分类 n病理分类法：水肿型和坏死型。 n病因分类法：胆石性、酒精性、家族高 脂血症性、外伤性等。 n临床分类法：轻型胰腺炎和重症胰腺炎。 轻型急性胰腺炎 n急

2、性起病，常有呕吐、腹胀、体温不同 程度升高、心率加快、白细胞计数上升、 血或尿淀粉酶升高。 n无脏器功能障碍，不存在胰腺坏死、脓 肿或假性囊肿。 n对临床治疗反应良好，症状、体征和实 验室指标可迅速恢复正常。 重症急性胰腺炎 n急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现 坏死、脓肿或假性囊肿等并发症，或两 者兼有。 n腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌 紧张、肠鸣音减弱和消失。 n可伴发一个和多个脏器功能障碍，也可 伴有严重的代谢紊乱，包括高血糖、低 血钙。 暴发性急性胰腺炎 n发病后很快出现脏器功能障碍，常规治疗不能 阻止病情恶化，死亡率极高。 n腹膜后有严重的胰外侵犯，存在过度胰酶激活 和大量炎性

3、渗出。 n可合并腹腔间隔室综合征，加剧脏器功能衰竭。 n机制：在持续而严重的致病因子作用下，导致 细胞因子和炎症介质过度释放及全身毛细血管 渗漏综合征。 急性胰腺炎分期 n急性反应期：自发病至两周左右，常有 休克、肾衰、 呼衰、脑病等主要并发症。 n全身感染期：2周-2月左右，以全身细菌 感染、深部真菌感染（后期）或双重感 染为其主要临床表现。 n残余感染期：2-3月以后，主要临床表现 为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常 常引流不畅，伴有消化道瘘。 急性胰腺炎临床诊断 n典型上腹痛 n血清淀粉酶和/或脂肪酶正常上限3倍以 上 nCT特征性的影像学改变 具备上述2项即可诊断AP SAP临床评分系

4、统 nRanson sign 3 nAPACHE- 8 Ranson s标准 In admission During initial 48h nAge55 years . Hct decrease of 10 vol% n109/L. . BUN increase of 5mg/dl nGlucose11.1 mmol/L. . Ca2+350 u/L . Pao2250 u/L . Base deficit 4 mEq/L . Fluid sequestration 6 L 表2 APACHE-评分系统 高于正常上限 低于正常上限A. 急性生 理评分(A) +4 +3 +2 +1 0 +1

5、+2 +3 +4 温度(直肠) 41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 29.9 平均动脉压 160 130-159 110-129 70-109 50-69 49 (mmHg) 心率 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39 呼吸 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5 P(A-a)O2 500 350-499 200-349 70 61-70 55-60 7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24

6、7.15 Na+ 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 110 K + 7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 2.9 Cr 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 0.6 Hct 60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 20 WBC 40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 1 HCO3 52 41-51.9 41-40.9 22-31.9 18-21.9 15-17.9 15 (mmol/L) B. 年龄因素评分: 0 分 2

7、分 3分 5分 6分 75 肝 心血管 呼吸 肾 免疫C. 慢性健康状况评分 2分 5分 2分 5分 2分 5分 2分 5分 2分 5分 注：APACHE-评分=A+B+C 重症急性胰腺炎影像学检查 n急诊B超：应在24-48hr实施，主要了解AP是否 系胆囊结石所引起。 n急诊CT：重症AP应做增强CT扫描，了解胰腺 坏死的部位、程度以及胰外侵犯范围。但下列 两种情况CT不做增强扫描： 1. Cr2mg/L。 2.对碘剂过敏。 nMRI：价值与CT相同。 nERCP：仅用于总胆管结石导致的胆源性AP。 胆源性急性胰腺炎(入院时) n男性，47岁 nRanson signs:4 nCT平扫见胰

8、腺弥 漫性肿大，胰周有 大量液体积聚。 胆源性急性胰腺炎(13天后) n胰颈和胰尾 见液性坏死 n胰尾周围脂 肪结节坏死 胆源性急性胰腺炎(23天后) 23天后，增 强CT原坏死 处形成假性 囊肿 Balthazar-Ranson Grading System nA: Normal appearing pancreas. nB: Focal or diffuse enlargement of the pancreas. nC: Pancreatic gland abnormalities associated with mild peripancreatic inflammatory chan

9、ges(“Stranding”). nD: Fluid collection in a single location,usually within the anterior pararenal space. nE: Two or more fluid collections near the pancreas and/or the presence of gas in or adjacent to the pancreas. nn Balthazar-Ranson(C级) Balthazar-Ranson(D级) Balthazar-Ranson(E级) nBlack bars = comp

10、lications n white bars = mortality. 局部并发症-急性液体积聚 n发生于胰腺炎病程早期，为于胰腺内或 胰周，无囊壁包裹的液体积聚。轻型或 重症AP均可发生. n通常靠影像学检查（B超、CT）发现。影 像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积 聚。 n急性液体积聚多会自行吸收，少数可发 展为急性胰腺假性囊肿或胰腺脓肿。 急性液体积聚 局部并发症-胰腺坏死 n指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴 有胰周脂肪坏死。 n胰腺坏死可分为感染性胰腺坏死和无菌 性胰腺坏死。 n增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法: 胰腺实质无强化区3cm或30%胰腺无强 化。 胰腺坏死与死亡率、并

11、发症 nBlack bars = complications nwhite bars = mortality. 局部并发症-急性胰腺假性囊肿 n急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽 囊壁包裹的胰液积聚。 n假性囊肿的形成通常需要4周，其囊液富 含胰酶。 n大多数假性囊肿是无菌的，当继发感染， 假性囊肿改称胰腺脓肿。 n多数假性囊肿通过影像学检查确定诊断。 急性胰腺假性囊肿 局部并发症-胰腺脓肿 n发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含 少量或不含胰腺坏死组织。 n发生于急性胰腺炎后期，常在发病后4-6周形 成。 n胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发 感染而形成，少数由假性囊肿合并感染所致

12、。 n有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或 不含胰腺坏死组织，这有别于感染性坏死。 急性胰腺炎的鉴别诊断 n肠系膜缺血或梗死 n胃、十二指肠溃疡穿孔 n小肠梗阻 n胆绞痛 n下壁心肌梗死 n宫外孕 n主动脉夹层 高淀粉酶血症 n胰腺疾病 nERCP和胆总管结石 n急性胃肠炎 n炎症性肠病 n活动性肝炎和肝硬化 n糖尿病酮症酸中毒 高淀粉酶血症 n恶性肿瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、结肠 癌、多发性骨髓瘤等。 n巨淀粉酶血症-SLE、类风关、恶性肿瘤， 也见于少数正常人。 nS-淀粉酶升高为主的疾病-唾液腺疾病、 肺炎、异位妊娠破裂、神经性厌食等。 重症急性胰腺炎的监测 下列指标提示病情严重 1

13、. 循环系统：收缩压130次/分，有心律 失常。 2. 呼吸系统：PaO235次/分，呼吸困难， 可能存在ARDS。 3. 肾功能：尿量15109,体检有明显 腹膜炎体征，腹膜刺激症状大于两个象 限。 n细针穿刺：CT导引下细针穿刺涂片或培 养找到细菌者。 非手术治疗-未感染患者 n禁食 n胃肠减压 n抗胰酶药物 非手术治疗-未感染患者 n补充晶体和胶体及纠正电解质 n营养支持：TPN和/或EN 非手术治疗-未感染患者 n预防感染：应选用能透过血胰屏障的抗生 素，如喹诺酮类、泰能、甲硝唑。 n腹胀可用生大黄15克胃管内灌注，每天两 次；中药皮硝500克全腹外敷，每天两次。 n腹腔大量积液伴严重

14、毒血症状可加作腹腔 灌洗。 急性胆源性胰腺炎内镜治疗 n急性胰腺炎不是ERCP的禁忌症 n重症ABP伴胆道梗阻在48hr内行急诊 ERCP治疗已成一线治疗方案 n轻症ABP一般不推荐在急性发作时行 ERCP，在发作过后2-4周内行胆囊切 除。 ABP介入治疗指征 nT38 n血清胆红素 n胆管扩张11mm nB超提示胆管结石 ABP内镜治疗方法 nERCP+EST+取石 nERCP+EST+取石+ENBD nERCP+ENBD 内镜治疗ABP疗效 n缩短平均住院天数 n死亡率下降 n并发症发生率降低 手术治疗-伴感染患者 n加强治疗：根据病原菌体外药敏结果换用针对 性强效抗生素治疗、增加强效胰

15、酶抑制剂和加 强支持疗法，观察24hr。如病情继续恶化，应 立即作外科手术治疗。 n手术方法：主要为胰腺坏死组织清除术、小网 膜囊局部引流加持续灌洗，腹膜后侵犯严重者， 加作后腹膜引流。坏死广泛、感染十分严重时 加作胃、肠造瘘。有胆道感染时作胆总管引流。 全身并发症的处理 n休克-迅速补液，必要时输入白蛋白。 nARDS-血气分析监测，合理氧疗，呼吸机辅助 呼吸(PEEP)保持Pao260mmHg, 氧饱和度90% 以上。 n肾衰- 腹膜透析或血液透析。 n低钙血症-静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml/次， 每天1-3次。 nmmol/L时应使用小剂量胰岛素持续静脉点滴。 急性液体积聚 n80%

16、-85%自行吸收 n10%-20%发展成假性囊肿或胰腺脓肿 n急性期无需处理 胰腺假性囊肿的处理 n囊肿6cm，无症状，不处理，随访观 察； n囊肿6cm，但出现症状或体积增大， 行外引流或内引流 n囊肿6cm，手术或内引流 胰腺脓肿的处理 n高热不退、持续腹痛、上腹部包块； 穿刺有脓液存在，细菌或真菌培养阳性； B超和/或CT证实确有脓肿形成者. n 立即作手术引流 SAP的营养支持 nTPN nEN TPN配方 n50%60%碳水化合物 n20%30%脂肪 n15%20%蛋白质 肠外营养的实施 n由医师和护士组成专门营养小组 n全营养混合液(TNA)的配制-3L袋 n输液途径：周围或中心静

17、脉；后者多采 用颈内静脉或锁骨下静脉 n输注速度：24hr连续均匀、缓慢点注 肠内营养(EN)的必要性 n改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等 肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。 n促进肠蠕动功能的恢复， n加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠 道激素的分泌 肠内营养的目的 n减少细菌移位 n提供肠道营养、增强免疫功能 n维护肠粘膜屏障功能 肠内营养对胰腺分泌的影响 n肠内营养的组成 蛋白质、脂肪能刺激胰腺分泌，碳 水化合物影响较小。 n肠内喂养部位 空肠管饲对胰腺几无刺激。 早期肠内营养的可行性 Eatock等对26例SAP患者在人院后48h内即通过 鼻小肠管给予EN，有22例患者能很好的耐受， 所有患者在EN的过程中，EN末使AP的病情恶化， 提示对SAP患者早期进行EN是安全的。 Eatock FC. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.Int J pancreatol, 200