（精选课件）输血科PDCA持续改进案例

1、大量用血报批审核率 PDCA持续改进案例 2018年 1.问题描述 1. 现状说明 2017年1月前有些大量用血申请（1次或 24h内用血达到1600ml以上） ，临床科 室未履行报批手续 有些急性大量用血申请未补办报批手续 大量用血报批率未达到100%，不符合医 疗机构临床用血管理办法（卫生部令第 85号）要求 P PD DA AC C 2.预期目标：各科室大量用血报批率均达到 100% 3.与预期目标间的差距： 感染科、重症科、肾内科等大量用血浆的 科室报批率都未达100% 外科急诊大量用血报批率未达100% 部分科室医生对大量用血报批流程不熟悉 P PD DA AC C 1.问题描述 根

2、据以上现况调查资料进行原因解析，绘制鱼骨图，见下图 P PD DA AC C 2. 问题分析 结合鱼骨图挑选的主要影响因素，根据督导数 据，绘制帕雷托图，确认要因。 P PD DA AC C 3.确认要因 1. 修订预期目标：本次目标与预期相同。 各科室大量用血报批率均达到100% P PD DA AC C 2. 提高大量用血报批审核率的策略 5W1H P PD DA AC C P PD DA AC C Why为什么制定该措施？ 等级医院评审相关条款要求4.19.4.1的要求患者1次或24h内用血达到1600ml以上，需要科主任审核 签字后，报医务处审批。 What达到什么目的？ 各临床科室严

3、格按照医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）第二十条规定执行大量用 血审批流程。使大量用血报批率达到100% Where在何处执行？全院各临床用血科室 Who由谁负责完成？临床医生 When何时完成？2018年8月 How如何完成？ 1.制定临床用血申请分级管理制度：同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有 中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备 血。急救用血应于事后48小时内按规定补办手续2. 将涉及临床大量用血申请审核表外挂至本院OA 网，供医生随时下载填写3.加强大量用血时相关规章制度和工作流程的宣讲力度4. 输血科发血

4、及核 对人员把关；急诊或超预期达到大量用血标准，通知临床科室补办报批手续，拒绝执行报批手续， 报医务处处罚 1加大大量用血时相关规章制度和工作流程的宣讲力度， 使各科室重视，组织培训： 2017年5-8月进行院内综合培训：全院医护人员培训、 三基三严培训、临床用血管理制度与流程培训 2017年5-8月重点科室培训：感染科、肾内、血液内科、 心外科、重症科等重要用血科室沟通交流会等 2017年5月输血科内部培训：输血科发血及核对人员把 关；急诊或超预期达到大量用血标准，通知临床科室补办 报批手续，拒绝执行报批手续，报医务处处罚。 P PD DA AC C 22017年5月将涉及临床大量用血申请审

5、 核表外挂至本院OA网，供医生随时下载填 写 P PD DA AC C 3与医务处就大量用血报批过程协调（大 量用血登记和报批流程，用血量计算，只 包括血浆和红细胞，1U红细胞按200ml计 算） P PD DA AC C 1 制定大量用血报批审核制度 P PD DA AC C 2.2017年每月检查大量用血报批率： P PD DA AC C P PD DA AC C 1临床医师大量用血申请的主动报批 意识得到加强，但更多是出于强制执行 而为之，对大量用血报批的意义并不完 全理解。今后还需加强大量用血报批意 义的宣传教育 P PD DA AC C 2血液是珍稀的医疗资源，必须有意 识主动保护，

6、合理利用；执行大量用血 报批程序，可以促使临床医师慎重考虑 输血治疗方案，是否必须用这么多血液， 有没有其他方法可以减少血液使用量， 如治疗方式的改变、血液代用品的使用、 围手术期血液保护措施等 P PD DA AC C 3特殊情况下还可以通过输血会诊或 多学科集体讨论的方式确定治疗方案， 减少血液用量，减少用血报批次数，提 高合理用血水平和临床医疗水平 P PD DA AC C 1. 在2018年上半年存在大量用血报批率下 降情况，继续每月通报大量用血报批情况， 分析查找倒退原因 2.经过7、8月的直接沟通和协调，临床大 量用血报批率明显提高，从7月份开始，已 达到100%报批，争取在2018年下半年再 接再厉使大量用血工作更上一台阶 P PD DA AC C P PD DA AC C 根据以上督导结果进行原因分析，绘制鱼骨图 P PD DA AC C 由上图可知大量用血报批率未达100主要因制度熟知情况及医生对患 者用血情况关注不够所至 P PD DA AC C 改进措施 1每月对大量用血案例追踪调查，不断的持续改进管理 措施 2.加强大量用血报批意义的宣传教育，使临床医护人员有 意识主动保护，合理利用血液资源 3.未按规定报批的大量用血申请，直接报告科室主任，由 科主任责