不良事件讨论分析会

1、12021/3/23 主要内容 一、不良事件报告情况汇总及分析 二、不良事件报告处理存在问题及整改建议 三、典型不良事件讨论分析 22021/3/23 概述概述: 第一季度全院共报告医疗安全（不良）事件 （以下简称不良事件）63例,比去年第一季度 82例减少19例,具体情况汇总分析如下: 32021/3/23 1 1、不良事件、不良事件等级等级报告数量统计分析报告数量统计分析 （一）不良事件报告情况汇总及分析 （1 1）第一季度不良事件）第一季度不良事件等级等级报告数量统计如下报告数量统计如下 42021/3/23 （2 2）与与20172017年第一季度对比见下图年第一季度对比见下图 520

2、21/3/23 从以上图表从以上图表看出看出, ,一季度一季度级不良事件仍是级不良事件仍是0 0报告报告, ,级不良事级不良事 件较去年同期增加件较去年同期增加4 4例例, ,级不良事件减少级不良事件减少1919例例, ,级不良事件报减级不良事件报减 少少7 7例。汇总第一季度门诊就诊例。汇总第一季度门诊就诊7691976919人次人次, ,比去年同期比去年同期7289272892人次增人次增 加加40274027人次人次; ;住院患者出住院患者出院院97139713人次人次, ,与去年同期与去年同期92409240人次增人次增加加413413 人次人次, ,由此分析在全院层面上由此分析在全院

3、层面上, ,不良事件存在漏报的可能。不良事件存在漏报的可能。级不良级不良 事件报告数量增加事件报告数量增加, ,一是说明我们医疗工作存在一定的缺陷一是说明我们医疗工作存在一定的缺陷, ,二是部二是部 分医务人员对不良事件主动报告意识增强分医务人员对不良事件主动报告意识增强, ,同时对发生的缺陷及存同时对发生的缺陷及存 在的问题在的问题, ,有与相关主管部门共同努力解决的愿望。有与相关主管部门共同努力解决的愿望。 62021/3/23 2 2、不良事件、不良事件类别类别报告数量统计分析如下报告数量统计分析如下 （1 1）第一季度不良事件）第一季度不良事件类别类别报告数量统计如下报告数量统计如下

4、72021/3/23 （2 2）与）与20172017年第一季度对比见下图年第一季度对比见下图 82021/3/23 从以上图表中从以上图表中看出看出, ,一季度一季度报告的不良事件涵盖了报告的不良事件涵盖了1111种种 类别类别, ,其中医疗、护理、职业暴露、医疗器械、后勤、输血、其中医疗、护理、职业暴露、医疗器械、后勤、输血、 其他等类别相关不良事件均减少其他等类别相关不良事件均减少; ;根据门诊及住院病人总数根据门诊及住院病人总数 较去年同期均有增加较去年同期均有增加, ,说明存在漏报可能说明存在漏报可能; ;压疮、跌倒坠床、压疮、跌倒坠床、 管路滑脱、信息均小幅度增加管路滑脱、信息均小

5、幅度增加, ,且均是护理人员主动报告且均是护理人员主动报告, , 一是说明护理人员主动报告意识增强一是说明护理人员主动报告意识增强, ,二说明这几种类型不二说明这几种类型不 良事件是影响护理服务质量安全的主要隐患良事件是影响护理服务质量安全的主要隐患, ,需要我们高度需要我们高度 重视重视, ,积极落实整改。积极落实整改。 92021/3/23 3 3、各科室各科室不良事件报告数量统计分析如下不良事件报告数量统计分析如下 （1 1）各科室各科室第一季第一季 度不良事件报告数度不良事件报告数 量统计如下量统计如下 102021/3/23 （2 2）20182018年第一年第一 季度各科室报告数季

6、度各科室报告数 量与量与20172017年第一季年第一季 度对比见下图度对比见下图 10 9 8 6 5 4 4 4 4 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 6 6 2 3 5 5 3 1 1 8 4 2 1 2 2 2 1 2 1 1 024681012 重症医学科 血液肿瘤科 心血管内科 儿一科 儿二科 内分泌科 神经外科 消化内科 口腔科 影像科 产房 呼吸内科 急诊科 泌尿肛肠外科 特检科 耳鼻喉科 心胸外科 中医科 产科 心胸外科 血液透析室 骨一科 康复医学科 妇科 信息控制科 骨二科 感染性疾病科 手术麻醉科 眼科 老年病科 住院收费处 药

7、剂科 2018年第一季度2017年第一季度 112021/3/23 从以上图表从以上图表看出看出, ,上报上报不良事件的共有不良事件的共有2323个临床及医技科室个临床及医技科室, , 其中呼吸内科、血液肿瘤科、心血管内科、泌尿肛肠科、老年病其中呼吸内科、血液肿瘤科、心血管内科、泌尿肛肠科、老年病 科报告数量较去年同期增加幅度较大科报告数量较去年同期增加幅度较大, ,说明科室及个人对不良事说明科室及个人对不良事 件报告管理意识增强件报告管理意识增强, ,对发生的相关不良事件高度重视及时讨论对发生的相关不良事件高度重视及时讨论 报告报告, ,积极整改。相关职能部门报告数量减少积极整改。相关职能部

8、门报告数量减少, ,存在零报告存在零报告, ,需要需要 引起高度重视。引起高度重视。 122021/3/23 （二）存在问题及原因分析 1 1、全院层面主动报告不良事件意识不强。不良事件发生率与、全院层面主动报告不良事件意识不强。不良事件发生率与 工作量多少成正比是客观工作量多少成正比是客观现实现实, ,一季度一季度与去年同期工作量增加而与去年同期工作量增加而 报告数量减少报告数量减少, ,一定程度上可能存在漏报现象。一定程度上可能存在漏报现象。原因原因: :一一是因工是因工 作繁忙作繁忙, ,缺陷未引起严重后果缺陷未引起严重后果, ,抱着多一事不如少一事的想法瞒抱着多一事不如少一事的想法瞒

9、报报; ;二是职能部门督查不力二是职能部门督查不力, ,对工作质量检查考核中发现的问题对工作质量检查考核中发现的问题 只是记录缺陷只是记录缺陷, ,扣质量缺陷分扣质量缺陷分, ,未及时督促进行不良事件报告未及时督促进行不良事件报告; ;三三 是职能部门对收到的问题或发现的问题是职能部门对收到的问题或发现的问题, ,仅满足于及时解决处理仅满足于及时解决处理, , 以不影响工作为原则以不影响工作为原则, ,主动报告不良事件意识较弱主动报告不良事件意识较弱。 132021/3/23 2 2、个别职能部门审核上报的不良事件时、个别职能部门审核上报的不良事件时, ,提出的要提出的要 求及补充意见由于各方

10、面原因限制求及补充意见由于各方面原因限制, ,报告人员不能完成报告人员不能完成 或造成困惑麻烦或造成困惑麻烦, ,影响了报告人的积极性。影响了报告人的积极性。 3 3、对上报的不良事件整改措施落实不到位、对上报的不良事件整改措施落实不到位, ,整改效整改效 果较差果较差, ,奖罚力度不够等奖罚力度不够等, ,不同程度影响了职工主动报告不同程度影响了职工主动报告 不良事件的积极性和主动性。不良事件的积极性和主动性。 142021/3/23 （三）整改措施 1 1、对一季度零报告的相关科室、部门提出、对一季度零报告的相关科室、部门提出批评批评, ,希望希望科科 室、部门负责人进行自查室、部门负责人

11、进行自查, ,是否存在漏报现象。是否存在漏报现象。 2 2、对、对级不良事件由质管办牵头组织相关科室及职能部级不良事件由质管办牵头组织相关科室及职能部 门进行专项讨论门进行专项讨论, ,制定整改措施制定整改措施, ,并督促落实并督促落实, ,追踪整改效果追踪整改效果, , 达到持续改进。达到持续改进。 3 3、质管办召开相关职能部门不良事件管理专项会议、质管办召开相关职能部门不良事件管理专项会议, ,讨讨 论审核处理要求及原则论审核处理要求及原则, ,建立不良事件审核流程建立不良事件审核流程, ,并严格落实。并严格落实。 4 4、加大对不良事件漏报、瞒报的督查力度、加大对不良事件漏报、瞒报的督

12、查力度, ,落实奖罚措落实奖罚措 施。施。 152021/3/23 二、不良事件报告、处理存在问题及整改建议 162021/3/23 （一）报告科室存在问题及整改建议（一）报告科室存在问题及整改建议 1 1、存在问题、存在问题 （1）事件经过多数描述简单,个别事件描述复杂,重点不突出。 （2）事件类别判断不准确。 （3）原因分析简单不深刻、找不到问题的重点所在。 （4）整改措施针对性不强。 （5）个别等级判断不准确。 2 2、整改建议、整改建议 （1）按相关要求对事件过程进行描述,重点突出,科室主任（护士长）把关后再提交。 （2）对照相关标准判断事件类别、等级。 （3）从工作实际出发,对照相关

13、制度、标准流程查找原因并制定针对性强、切实可行 的整改措施。 172021/3/23 （二）职能部门存在问题及整改建议（二）职能部门存在问题及整改建议 1 1、存在问题、存在问题 （1）处理时间不及时。 （2）处理意见简单,从管理、安全、质控等层面无建设性意见及建议。 2 2、整改建议、整改建议 （1）专人负责,每日浏览,及时发现处理。 （2）对报告的信息资料认真审核,必要时进行调查分析并从管理、安全、质控等 层面提出建设性意见及建议。 182021/3/23 （三）输血反应相关不良事件报告、处理存在问题及建议（三）输血反应相关不良事件报告、处理存在问题及建议 1 1、存在问题、存在问题 报告

14、科室、输血科均无原因分析及整改措施。 2 2、整改建议、整改建议 (1)、质管办负责组织输血科对全院进行输血反应相关不良事件报告要求专项培 训。 （2）、根据事件发生情况,报告科室和输血科从本岗位职责本专业知识层面分别 对事件发生进行原因分析并制定整改措施。 192021/3/23 （四）药品不良反应相关不良事件报告、处理存在问题及建议（四）药品不良反应相关不良事件报告、处理存在问题及建议 1 1、存在问题、存在问题 （1）科室填写不良反应事件过程描述及怀疑药品,药剂科多数未予通过,要求进一步补 充信息,原科室补充信息不及时或不完整,一直无法结案。 （2）此类不良事件填报要求项目多、内容全,科

15、室对药品相关知识掌握不全面,未及时 补充资料,处理流程无法向下进行。 2 2、整改建议、整改建议 (1)质管办负责组织药学部对全院进行药品反应相关不良事件报告要求专项培训。 （2）根据事件发生情况,报告科室和药学部从本岗位职责本专业知识层面分别对事件发 生进行原因分析并制定整改措施。 202021/3/23 （五）可疑医疗器械（卫材）不良事件报告、处理存在问题及建议（五）可疑医疗器械（卫材）不良事件报告、处理存在问题及建议 1、存在问题 （1）报告科室填写报表项目不全。 （2）设备科及卫材科原因分析、整改措施简单,体现不出持续改进。 2、整改建议 （1）报告科室认真填写报告表,项目齐全。 （2

16、）设备科及卫材科审核时对存在漏项的报告表退回,并要求补充完整。 （3）设备科及卫材科认真现场调查、取证,及时处理,并深刻分析原因,制定整改 措施。 212021/3/23 （六（六）其他要求）其他要求 1、对输血、药品、设备、卫材相关不良事件,报告科室和主管部门从本专业知识和 本岗位职责层面分别查找原因并制定整改措施。 2、反馈表中的“原因分析”、“整改措施”由原报告科室填写。主管部门的“原因 分析”填写至“核查情况”栏内,“整改措施”填写至“处理意见”栏内。 3、在治疗、手术、检查过程中发生的不良事件牵扯到两个及以上科室需要进行讨论 的,由职能部门负责组织讨论分析,分别填写“反馈表”报告（纸

17、质版）。 4、反馈表中“持续改进措施”栏改为“整改措施落实追踪检查”由职能部门负责填 写。 5、行管职能部门工作相关不良事件报质管办。 222021/3/23 北大医院北大医院2014年不良事件报告年不良事件报告1876例例 232021/3/23 242021/3/23 三、典型不良事件讨论 252021/3/23 （一）第一例不良事件（一）第一例不良事件 1、事件名称:手术患者术中出现并发症病人家属不理解 2、报告科室:骨一科 3、事件等级:级 4、报告原始资料 5、报告科室发言 6、医务部发言 7、质管办意见 8、讨论总结 262021/3/23 （二）第二例不良事件（二）第二例不良事件 1、事件名称:患者进行强化CT检查时造影剂外渗致皮肤受损 2、报告科室:心血管内科 3、事件等级:级 4、报告原始资料 5、报告科室发言（心血管内科、影像科） 6、医务部（护理部）发言 7、质管办意见 8、讨论总结 272021/3/23 （三）第三