（精选课件）医院评审的理念与方法

1、医院评审的理念与方法医院评审的理念与方法 1 医院评审与医院发展医院评审与医院发展 n国家法规的要求。 医疗机构管理条例第四十一条“国家实行医疗机构评审制度， 由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗 机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。” n获得政府扶持的资质。 n树立医院品牌和信誉。 n建立医院规范化、标准化的模式。 2 医院评审与医院分级管理医院评审与医院分级管理 医院分级管理医院分级管理 医院评审医院评审 实质实质 医院标准化管理和目标管理 “三个转变”“三个提高” 核心核心调整与健全三级医疗预防体系 ， 提高医院管理水平和医疗质量 质量、安全、服务、管理、

2、绩效 重点重点基础质量和医德医风建设 医疗品质、医疗服务成效 目标目标保证城乡医疗卫生网的合理结构 和整体功能 完成医改任务、质量与安全的持续改进 3 二级医院与县医院功能定位二级医院与县医院功能定位 二级医院二级医院 “ “县医院县医院” 机构性质机构性质 政府或社会办 政府举办 服务范围服务范围 含有向多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供 服务的综合或专科的地区性医疗机构。 县域内医疗卫生中心 服务内容服务内容 提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承 担一定教学和科研任务 结合当地疾病谱特点，重点加强严 重危及当地人民群众健康的疑难病 救治及危急重症患者抢救能力。承 担对乡镇

3、卫生院、村卫生室的业务 技术指导和卫生人员的进修培训。 4 “三个转变三个转变”与与“三个提高三个提高” n“三个转变”：发展方式：由规模扩张型转向质量效益型； n 管理模式：粗放的行政化管理转向精细的信息化管理； n 投资方向：投资医院发展建设转向扩大分配 n“三个提高”：提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； n 提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； n 提高待遇：改善医务人员生活待遇，调动积极性。 5 医院评审评价方法医院评审评价方法 n追踪方法学追踪方法学是专家按照病人就诊的流程，随机抽样，上下环节相扣， 信息紧密衔接，对病人诊疗过程中的质量与安全进行评价，从而发

4、现 系统内的主要医疗质量和医疗安全问题，判断整个系统是否符合相关 标准要求，以及持续改进的情况。 n根本原因分析法根本原因分析法是采取剥茧抽丝的方法，逐步找出问题的根本原因， 并确定和分析问题原因与质量、安全的关系，是否有解决问题的办法 或预防措施，判断整个系统是否符合相关标准要求。 n失效模式效果分析失效模式效果分析是一种用来确定潜在失效模式及其原因的分析方法。 医院对医疗技术使用或诊疗工作流程是否进行医疗风险分析（技术所 能达到的诊疗效果，患者想要达到的效果，可能会出现的问题，可能 产生的失效模式），制订控制风险的计划，提出环节管理要点和检查、 检验、操作程序，评价后续结果，持续改善。 6

5、 PDCAPDCA循环示意图循环示意图 处理 AP CD AP CD A P CD 计划 检查实施 原有水平原有水平 改进改进 新目标新目标 再改进再改进 7 PDCAPDCA循环的八大步骤循环的八大步骤 （1）分析现状，找出存在的问题。 （2）分析产生问题的原因或影响因素。 （3）从各种原因和影响因素中，找出根本原因或因素。 （4）针对根本原因或因素，制订改进的计划或措施。 （5）执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。 （6）检查计划执行情况与效果，评估结果和预期目标的差距。 （7）把执行措施进行标准化，制订规章制度，巩固执行。 （8）把遗留问题转入下一个管理循环。 8 考评办法的内涵要求

6、考评办法的内涵要求 n避免医院分级管理出现的问题。 n体现政府、社会、患者对医院功能、服务、质 量、技术适宜度的期望值。 n将医院管理能力与水平作为评价切入点。 n应急处置、制度执行、全员培训为评价重点。 9 考评办法要实现的目标考评办法要实现的目标 n成为医院规范化、标准化的指南。 n成为医院持续改进的评判标准。 n成为医院加强管理的工作目标。 n成为职能部门工作协同的手册。 n成为提高患者安全感的法则。 n成为调动医务人员主动性的动力。 10 考评办法的思路与特色考评办法的思路与特色 n强调系统管理与质量改进。 n强调关注病人的体会。 n强调职能部门的重要作用。 n强调职责明确、层次清晰。

7、 n强调系统、过程的改进。 n强调改进效果的评估。 n强调合作与团队的重要性。 n强调持续改进。 11 医院评审方式的转变医院评审方式的转变 n摒弃旧制结构式评审理念。 n改变一次性、大团队、突击式评审方式 。 n让外部评审专家真正成为“麻烦制造者”。 n建立“围评价期医院评价”。 n建立评审规范化、团队化、专家化的模式。 n让评审过程真正体现“以病人为中心”。 12 评审的具体要求评审的具体要求： “三个不，一个是三个不，一个是” n不是确定医院级别与是否先进； n不是对临床技术项目的专门评估； n不是对个别环节或人员的评价； n是运用现代评审工具，对医院质量 与安全进行横向关联性及纵向逻辑

8、 性的系统性评价与判定。 13 具体的评审办法具体的评审办法 评审程序： 分为三个阶段（前置条件、基本标准、分级评价） 强调四个过程（清理、查找、整改、评估） 评价五个方面（质量、安全、服务、管理、绩效） 采取六种方式（查阅资料、现场核查、跟踪核实 访谈调查、考试考核、模拟演练） 评审分组：综合组、医院管理组 医疗护理质量管理组（门诊、急诊、住院） 评审时间：评审周期四年； 新建医院试运行三年； 设置级别发生变更的医院（三年）； 因医院地址、所有制形式、服务方式、 诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的医院 14 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 （7章69节356条标准） 章章

9、 节节 标标 题题 主要内容主要内容 第一章医院功能任务明确自身定位，明确“县医院”所承担功能任务 第二章医院服务突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。 第三章患者安全提出十大患者安全目标 第四章为医疗质量安全管理与持续改进全面构架医疗质量与安全管理框架 第五章护理管理与质量持续改进明确护理重点工作任务 第六章医院管理加强医院内部管理与约束 第七章共6节35条监测指标日常运行、医疗质量与安全指标的监测 附件临床科室基本诊疗技术标准，医技科室基本技术项目 15 二级综合医院评审标准条款分布二级综合医院评审标准条款分布 名 称节条款 核心条款 第一章 医院功能任务627293 第二章 医院服务8

10、37483 第三章 患者安全1025266 第四章 医疗质量安全管理与持续改进2314132213 第五章 护理管理与质量持续改进531531 第六章 医院管理11601057 合计6332158333 16 二级综合医院标准条款设置 条条 款款 内内 容容 要要 求求 基本条款 适用于所有二级综合医院 “可选”条款 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别 控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目 “县医院必选” 突出“县医院”在县域内所承担的医疗服务或学科建设等方面功能任务 17 考评结果判定原则考评结果判定原则 n采用 A、B、C、D、E 五档表述方式：

11、 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用 n判定原则：要达到“-良好”档者，必须先符合“-合 格” 档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良 好”档的要求。 18 判定结果与工作效果对应判定结果与工作效果对应 优优 秀秀良良 好好合合 格格不合格不合格 有持续改进，成效良好有持续改进，成效良好 有监管有结果有监管有结果有机制且能有效执行有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程未执行仅有制度或规章或流程未执行 仅或全无仅或全无 n遵循循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程， 实现医疗质量和安全的持续改进。 19 2.1.1.1 实施多种形式的预约诊疗 与分时段服务，对门诊和 出院复

12、诊患者实行中长期 预约。 【C】 1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗 服务，如电话、网络、现场等预约形式 。 2.门诊实行分时段预约诊疗服务。 3.出院复诊患者实行中长期预约。 【查阅资料查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的预约诊疗工作实施方案、工 作总结（半年）。 2.各科室（病区）每月预约工作量统计报 表。 3.科室（病区）、诊室预约诊疗登记本。 4.医院实施出院患者复诊预约的工作总结 （仅限县医院）。 达到要求认定符 合；反之为不符。 【B】符合“C”，并 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院 复诊均开展预约诊疗服务。 【现场核查现场核查】1.核查开展预约诊疗服务的 相关设施（

13、网络、电话预付记录本）；2. 抽查病区出院复诊患者预约登记本（仅 限县医院1个病区）。 达到要求认定符 合；反之为不符。 【A】符合“B”，并 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预 约服务管理，登记资料完整。 【现场核查现场核查】抽查慢性病患者预约登记 本，核查区域内（居住县城外）慢性病 患者预约率50%（以1个月的为样本）。 【访谈调查访谈调查】从出院病人中抽取10名当 日出院患者，了解是否有复诊预约登记 ，并核对病区复诊预约登记本，预约登 记率90%（仅限县医院）。 达到要求认定符 合；反之为不符。 20 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范， 有可操作流程，提高患者预约 就诊比例。 【

14、C】 1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 2.有预约诊疗工作制度和规范流程。 3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗 信息。 4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告 。 5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。 【查阅资料查阅资料】（时限为1个年度）1.医院下发的明 确预约管理和协调的工作部门与人员的文件。 2.医院制订的预约诊疗管理办法。 3.医院制订的预约诊疗工作制度、规范与流程。 【现场核查现场核查】1.核查预约诊疗方式（至少2种）的 具体操作流程；2.核查门诊医师出诊信息公示；3. 核查医院建立的方便患者获取门诊和预约服务信 息的方式（至少2种）。 【访谈调查访谈调查】

15、询问医、护人员各2名，了解对预约 诊疗制度、服务流程的知晓度，知晓率100%。 【B】符合“C”，并 1.有信息化预约管理平台。 2.有专人负责预约具体工作。 3.对中长期预约号源有统一管理和协调。 【跟踪核实跟踪核实】医院提供案例说明，医院通过加入 区域预约信息平台，建立中长期预约号源统一管 理和协调的机制与实施流程。，号源管理基本规 范，预约诊疗起到了预期的作用。 【A】符合“B”，并 1.预约就诊比例呈逐步提高势态。 2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约 工作。 3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查 可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 【跟踪核实跟踪核实】医院提供

16、案例说明，医院或科室定 期对预约诊疗工作进行分析，持续改进措施落实 到位，统计数据表明预约就诊比例呈逐步提高。 【现场核查现场核查】核查检验科、CT室、核磁室、动态 心电等科室的预约检查工作制度、考核方案与预 约登记本。（仅限县医院） 21 第三章第三章 患者安全患者安全 n确立查对制度，识别患者身份 n确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 n确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 n执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 n特殊药物的管理，提高用药安全 n临床“危急值”报告制度 n防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 n防范与减少患者压疮发生 n妥善处理

17、医疗安全（不良）事件 n患者参与医疗安全 22 确立查对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份 n对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份 证号码、病历号等）管理； n在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两 项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作（） ； n完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流 程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度； n使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科 （室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同 语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者

18、有识别 标志（腕带与床头卡）。 23 3.1.1.1 对就诊患者施行唯 一标识（医保卡、 新型农村合作医疗 卡编号、身份证号 码、病历号等）管 理 【C】对门诊就诊和住院患者的身份 标识有制度规定，且在全院范围内统 一实施。 【查阅资料查阅资料】（时限为1个年 度）1.医院制订的门诊、住院 患者实施唯一标识的制度和管 理办法；2.医院推行统一标识 实施方案；3。职能部门制订 的检查考核办法与检查记录。 达到要求认定 符合；反之为 不符。 【B】符合“C”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管 理，如使用医保卡、新型农村合作医 疗卡编号或身份证号码等。 【现场核查现场核查】1.随机抽查出院 病历

19、20份，核对使用的标识是 否为统一标识，符合率100%； 2.现场查看10名患者（门诊、 住院各5名）身份识别标识， 符合相关规定，符合率100%。 达到要求认定 符合；反之为 不符。 【A】符合“B”，并 对提高患者身份识别的正确性有改进 方法，如在重点部门（急诊、新生儿 、ICU、产房、手术室）使用条码管 理。 【跟踪核实跟踪核实】医院提供案例说 明，医院为提高对患者身份识 别的正确性，不断改进识别方 法，对减少患者识别错误，取 得了一定的成效。 【现场核查现场核查】查看急诊留观室 、新生儿病房、ICU、产房、 手术室等区域的患者是否使用 了条码管理，符合率100%。 达到要求认定 符合；

20、反之为 不符。 24 3.1.2.1 在诊疗活动中，严在诊疗活动中，严 格执行格执行“查对制度查对制度 ”，至少同时使用，至少同时使用 姓名、年龄两项等姓名、年龄两项等 项目核对患者身份项目核对患者身份 ，确保对正确的患，确保对正确的患 者实施正确的操作者实施正确的操作 。（。（） 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病 理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的 制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权 委托人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出 生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为 识别的唯一依

21、据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都 必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。 25 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执 行“查对制度”，至少 同时使用姓名、年龄2项 核对患者身份，确保对 正确的患者实施正确的 操作（） 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、 发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份 确认的制度、方法和核对程序。核对 时应让患者或其近亲属陈述患者姓名 。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式 ，如姓名、年龄、出生年月、性别、 病历号、床号等（禁止仅以房间或床 号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行 相应职责。 【查阅资料查阅资料】（时限为1个年度