鲁植艳--吞咽功能障碍的影(1)精编版

1、 基本概念 u吞咽吞咽 食物经咀嚼后形成的食团食物经咀嚼后形成的食团 ，由口腔经咽和食管入胃，由口腔经咽和食管入胃 的整个过程的整个过程 u吞咽障碍吞咽障碍 由于下颌、双唇、舌、软由于下颌、双唇、舌、软 腭、咽喉、食道括约肌或腭、咽喉、食道括约肌或 食道功能受损，由此产生食道功能受损，由此产生 的进食困难的进食困难 肌肉肌肉: :涉及口咽、喉部、食管肌共涉及口咽、喉部、食管肌共2525对对 神经神经:5:5对颅神经、对颅神经、2 2对颈神经对颈神经 调控中枢调控中枢:2:2个个, ,位于脑干和大脑皮层位于脑干和大脑皮层 人生最痛苦的是？ 吞咽功能障碍的概念 吞咽障碍是脑卒中病人的一个常见症状

2、发生率可达30%-65% 吞咽障碍常导致多种严重并发症,如吸入 性肺炎、脱水、营养不良、支气管痉挛、 气道阻塞以及出现社会隔绝、抑郁等负 性社会心理，从而严重影响病人的身心 健康。 脑不同部位病吞咽障碍发生率 右侧大脑半球病变- 9.9% 左侧大脑半球病变- 12.1% 双侧大脑半球病变- 24.0% 脑干病变的卒中病人- 39.5% 吞咽障碍 2.口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽 尚无准确定义，应符合下列标准：尚无准确定义，应符合下列标准： 1.食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题 3.并发并发症

3、：症：营养不良，营养不良，吸入性肺吸入性肺 炎炎 附属第三医院附属第三医院 分 类 结构性吞咽障碍结构性吞咽障碍 进食通道异常进食通道异常 头颈部癌症等手术切除头颈部癌症等手术切除 口腔癌、喉癌、食道癌口腔癌、喉癌、食道癌 喉部及气管切开，喉部及气管切开， 化学物质灼伤、烧伤等化学物质灼伤、烧伤等 功能性功能性(神经性神经性)吞咽障碍吞咽障碍 进食通道完整或基本完整进食通道完整或基本完整 参与进食活动的肌肉暂时参与进食活动的肌肉暂时 失去了神经的控制失去了神经的控制 神经性疾病神经性疾病 肌肉、骨骼运动不协调肌肉、骨骼运动不协调 年老体弱年老体弱 痴呆痴呆 重症肌无力重症肌无力 吞咽障碍检查方

4、法 (1) 影像学检查 (2) 内窥镜检查 (3) 吞咽障碍评估技术(Exeter Dysphagia AssessmentTechnique,EDTA) (4) 脉冲血氧饱和度测定(the Pulse Oxygen Saturation Test ) (5) 咽同位素扫描 (6) 咽及上食管扩约肌测压法 吞咽障碍影像学方法检查 咽和食管钡剂造影检查是诊断吞咽障碍 首选的和基本的方法,常被认为是评价吞 咽障碍具体细节失常的“金标准” (1)传统造影,主要指钡剂的单对比造影,特 别是其充盈相; (2)双对比造影; (3) Videofluorscopic swallow study （VFSS）

5、电视X线透视吞咽功能研究已 得到广泛应用 吞咽过程特点 吞咽运动历时极短,食团吞咽的全过程一 般在 15S内，其中口腔期为数秒，咽期在 0.7-1S内完成，食管期经历约9S. 所以，长期以来分析口咽期吞咽运动的 生理过程一直很困难。 钡剂通过口咽的时间极短、常规的X线透 视和点片不能观察和记录口咽部的动态 变化及细微结构改变。 CT和MRI仅能静态观察口咽部解剖结构。 吞咽时肌肉收缩的顺序 咽上缩肌咽上缩肌 下颌舌骨肌下颌舌骨肌 颏舌骨肌颏舌骨肌 腭咽肌腭咽肌 舌后部舌后部 甲状舌骨肌甲状舌骨肌 甲杓肌甲杓肌 咽中缩肌咽中缩肌 食管上段括约肌食管上段括约肌 颈段食管颈段食管 颈段食管颈段食管

6、胸段食管胸段食管 胸段食管胸段食管 食管下段括约肌食管下段括约肌 (Jean, 2001) 软腭开始上抬* 呼吸暂停开始 软腭与咽壁完全接触* 喉开始上移* 舌骨开始上移* 下颌肌群全力收缩 上食管括约肌开始舒张* 喉上移到最高位置* 舌骨上移到最高位置* 上食管括约肌完全舒张* 软腭开始下降* 下颌肌群舒张 舌骨开始回位* 喉开始回位* 舌根与咽后壁开始分开* 软腭完全回位* 上食管括约肌完全关闭* 会厌开始回位* 舌根与咽后壁完全分开* 从新开始呼吸 会厌完全回位* 13 影像学检查意义 影像学检查是吞咽障碍的主要检查、评 价方法 可发现和确定造成吞咽障碍的原因 为吞咽困难的治疗提供可靠的

7、依据 （VFSS） Videofluorscopic swllow study （VFSS） 电视X线透视吞咽功能研究已得到广泛应 用 VFSS优点 所得的信息资料可录像储存 可用于回放及慢放分析 可对不同体积、黏度的食团通过口、咽 的情况进行进一步观察 对吞咽过程中口、舌、喉及咽的运动进 行精确的运动学研究 吞咽基本过程 喉头上升、舌根 后移、软腭上提 （封闭鼻后孔）、 会厌软骨倒向下 方（盖住喉前庭 入口）、声门关 闭、食管入口括 约肌开放、梨状 窝收缩、钡剂进 入食管、喉头、 舌根、软腭复位。 检查程序和注意事项 服钡方法 服钡剂前须先询问患者平日进 食时有无吸入或噎呛症状,如有此类症状

8、, 应服碘水先进行检查。 如无误吸进入气管，可开始吞服钡剂,进 行造影。 咽部录像 上述体位的点片同时进行； 无录像设备时可先摄取较多点片做大致 的动态观察； 检查体位 一般侧位检查及正位, 进入食管后检查可在右前斜位及左前斜 位 动态造影咽部异常表现的观察项目 吸入或漏溢 应注意其发生的 部位(口、鼻咽、喉、气管等), 数量(大量、中量、少量、微量), 时间(吞咽前、吞咽中或吞咽后)。 因头颈位置、姿势等影响,正常人偶尔亦 可发生少量吸入。 动态造影咽部异常表现的观察项目 对称或偏斜 正位像,两侧咽壁、会厌溪、梨状 隐窝、黏膜皱襞等均应对称,会厌尖、悬雍垂应 无偏斜,两侧软腭高度应相同。 结

9、构异常 如蹼、侧咽囊、肿物等的出现。 滞留(残留) 最常见者为会厌溪、梨状隐窝内的 钡液不能随“空咽”而排空,也可在环咽段上方 或口腔底部发生阻滞或滞留。 主要异常 吞咽启动过度延迟或不能启动 发生与吞咽有关的穿透与误吸 鼻咽部反流 吞咽口咽部食物残留 动态造影咽部异常表现的观察项目 环咽段异常 包括环咽段开放和关闭的非 适时性、开放宽度不足,出现环咽隆起等。 钡团阻滞 表现为钡团通过咽部的时间 700,阻滞区上方咽缩肌蠕动的代偿性增 强,狭窄区(如蹼)下方的喷射现象。 无效吞咽(起动障碍) 食管上括约肌开放延迟+误吸 动态造影咽部异常表现的观察项目 食管的异常收缩和反流 约半数患者的吞 咽障

10、碍症状由食管动力性疾病(如反流性 食管炎)引起。 异常表现与年龄的关系 上述异常表现在 不同年龄的被检者中有很大差别。大多 数老年人可有代偿性的吞咽障碍,不应视 为病变。 穿透 吸入 吞咽前 吸入 碘水吸入 钡团不吸入 101LJG穿透与误吸 持续误吸 持续误吸2 吞咽前正常 吞咽后误吸 特别注意 如无咽部吞咽症状,可不做咽部造影,仅做 食管造影;如有咽部症状,应同时做咽和食 管动态造影。 因约1/3的咽部功能异常的患者系由食管 疾病引起。 动态造影显示结构性病变的能力较差,必 要时应加做双对比造影。还需注意勿遗 漏贲门部异常。 其他疾病所致的吞咽障碍 食管型颈椎病 食管入口处癌 儿童先天性食管狭窄 VFSS缺陷 不能区分神经肌肉源性疾病与其他疾病 不能发现咽喉处有唾液的残留 不能定量分析咽收缩力和食团内压 不能反映咽部的感觉功能 VFSS缺陷： 不能区分神经肌肉源性疾病与 其他疾病，不能发现咽喉处有 唾液的残留，不能定量分析咽 收缩力和食团内压，也不能反 映咽部的感觉功能 小结 VFSS是吞咽功能障碍的重要检查方法 通过图像回放分析吞咽障碍的具体原因 下一步研究方向 吞咽的神经控制包括3个成分: 皮质高级中枢,启动和调节自主吞咽; 脑干吞咽中枢反射性协调吞