血液透析中的急性并发症、处理、预防

1、血液透析的急性并发症及其处理血液透析的急性并发症及其处理 安徽静安中西医结合医院安徽静安中西医结合医院 血液净化中心血液净化中心 刘睿扬刘睿扬 2017.7.24 血透的血透的急性急性并发症并发症 急性并发症急性并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关 的并发症。的并发症。 即刻并发症即刻并发症 首次使用综合征首次使用综合征 失衡综合征失衡综合征 发热发热 低血压低血压 低氧血症低氧血症 心律失常心律失常 溶血溶血 空气栓塞空气栓塞 高血压高血压 头痛头痛 胸痛和背痛胸痛和背痛 体外循环凝血体外循环凝血 透析器反应(首

2、次使用综合征) 既往又叫“首次使用综合症”，但也见于透 析器复用患者。 首次使用综合症：是指使用新透析器时患者 出现的一系列的临床症状，是血液透析患者 常见的急性并发症之一，其发生率为3%5%。 临床分为两类 （一）：A型反应（过敏反应型） （二）：B型反应 (一)：A型反应（过敏反应型） 原因： 主要是患者对于血液接触的体外循环管路，透析膜等物质发生变 态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的 消毒剂、透析液受污染、肝素过敏等。另外，血管紧张素转换酶 抑制药(ACEI)应用者，也易出现A型反应。 (一)：A型反应（过敏反应型） 发病机制： 主要发病机制为快速的变态反应，常于透

3、析开始后5min内发生， 少数迟至透析开始后30min。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、 荨麻疹、咳嗽、流鼻涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、 死亡等。一旦考虑A型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻 找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。 (一)：A型反应（过敏反应型） 治疗： 立即停止透析，夹闭血管路，丢弃管路和透析器中的血液。 给予抗组胺药，激素或肾上腺素药物治疗。 如出现呼吸循环衰竭，立即予心脏呼吸支持治疗。 预防： 透析前充分冲洗透析器和管路。 对于高危人群可于透析前应用抗组胺药物，并停用ACEI药物。 （二）：B型反应 常见于透析开始后20-60min出现，其发作程度较轻，多表现

4、为胸 痛和背痛。 原因： 透析中出现胸痛和背痛，首先排除心脏等器质性病变，如心绞痛、 心包炎等。如排除后考虑B型透析器反应，则应寻找可能的诱因。 B型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性 差的透析器有关。 （二）：B型反应 治疗： B型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，不需要终 止透析。 预防： 选择生物相容性好的透析器可预防部分B型透析器反应。 原因： 透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由 于血脑屏障使脑脊液中的毒素等溶质下降较慢，以致脑 脊液的渗透压大于血液渗透压，水分由血液进入脑脊液 形成脑水肿。 失衡综合症（发生率为3.4%-20%） 治疗：

5、静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐水； 20%甘露醇脱水减轻脑水肿； 抽搐时予安定1020mg静推； 其它对症处理。 预防： 首次血透控制在3小时内，血流量3.0mmol/L的透析液。发生心律失常时可使用抗 心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。 心律失常 原因： 多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯 和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。 急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴 严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、 血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水 肿。少而缓慢的溶血则仅表现

6、为贫血加重。 溶 血 治疗： 立即终止透析同时将透析器及血管路全部丢弃，保留穿刺针立即对症处 理给予氧气吸入（3L/min），监测生命体征，并测Hct(红细胞比容)。 重新更换新透析器及管路，开始透析必要时须输血及留观，若情况未好 转则需进一步诊治。 调查事件发生原因并作记录。 安慰患者，缓解其焦虑紧张的情绪。 溶 血 原因： 由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或 管道破损引起。一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时 主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出 现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。 空 气 栓 塞 治疗：强调预防。一旦发

7、生立即停止透析，夹住血液管路；左侧卧 （右侧向上）头低脚高位至少20min，使空气停留在右心房，逐渐扩 散至肺部；吸氧（面罩给氧）；右心房穿刺抽气；气体未抽出前禁止 心脏按摩；注射脱水剂及地塞米松以减轻脑水肿；用高压氧舱治疗。 空 气 栓 塞 原因： 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活；透析液高钙；高钠透析；低钾； 降压药物被清除交感神经兴奋 高血压 治疗： 卡托普利 25mg 含服；硝苯地平 10mg 含服；酚妥拉明 5mg 静脉推 注或肌肉注射；硝酸甘油：静脉泵入 开始剂量为5g/min；每5分钟 增加5g/min，如在20g/min时无效可以10g/min递增。乌拉地尔: 首先12.5mg

8、 静脉缓慢推注，然后泵入35mg/小时。硝普钠：静脉滴注 或静脉泵入，开始0.5g/kg/min；根据治疗反应以0.5g/kg/min递 增；常用剂量3g/kg/min；极量为10g/kg/min。 高血压 头痛 原因： 常见原因有透析失衡综合征、严重高血压、脑血管意外等。长期 饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。 治疗： 明确病因，针对病因进行干预。 如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛 对症 预防： 针对诱因采取适当措施是预防关键。包括应用低钠透析，避免透 析中高血压发生，规律透析等。 胸痛和背痛 原因： 常见原因是心绞痛（心肌缺血），其它原因还有透

9、析 中溶血、低 血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。 治疗： 在明确病因的基础上采取相应治疗。 预防： 应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。 体外循环凝血 原因： 寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的 重要依据。凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。 另外如下因素易促发凝血，包括： （1）血流速度过慢。 （2）外周血Hb过高。 （3）超滤率过高。 （4）透析中输血、血制品或脂肪乳剂。 （5）透析通路再循环过大。 （6）使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或 血液发生湍流）。 体外循环凝血 治疗： （1）轻度凝血 常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。 在治 疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程 度加重，应立即回血， 更换透析器和管路。 （2）重度凝血 常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直 接丢弃 体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进 入体内发生栓塞事件。 体外循环凝血 预防： （1）透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关 键。 （2）加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力 参数 改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压