伤寒论第92条

1、每日一诵】伤寒论第 92 条第 92 条 病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛， 当救其里，四逆汤方。导读：历代伤寒学者对伤寒论多 有注释， 受个人认知所限， 不免有所偏颇， 读者需取其精华， 去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如 无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！ 金成无己注解伤寒论发热头痛，表病也。脉反沉者， 里脉也。经曰：表有病者，脉当浮大；今脉反沉迟，故知愈 也。见表病而得里脉则当瘥，若不瘥，为内虚寒甚也，与四 逆汤救其里。清吴谦医宗金鉴身体疼痛之下，当有下利清谷四字，方合当温其里之文。观太阴篇云：伤寒医下之，续得下 利清谷不止，身痛者，急当救里，宜四

2、逆汤。此虽未下，但 脉反沉，可知里寒，必是脱简。病发热头疼，太阳表证也。 脉当浮，今反沉，是太阳表证而得少阴里脉也。凡太阳、少 阴表里皆寒无汗之病，均宜以麻黄附子细辛汤发之。若不差 不下利者，更以麻黄附子甘草汤和之；若下利清谷，即有身 体疼痛之表未解，不可更汗，当温其里，宜四逆汤。防其阳 从阴化，变厥惕亡阳之逆，断不可谓病在太阳，无可温之理 也。清柯琴伤寒来苏集此太阳麻黄汤证。病为在表， 脉当浮而反沉，此为逆也。若汗之不瘥，即身体疼痛不罢， 当凭其脉之沉而为在里矣。 阳证见阴脉，是阳消阴长之兆也。热虽发于表，为虚阳，寒反据于里，是真阴矣。必有里证伏 而未见，藉其表阳之尚存，乘其阴之未发，迎而夺

3、之，庶无 吐利厥逆之患，里和而表自解矣。邪之所凑，其气必虚。故 脉有余而证不足，则从证；证有余而脉不足，则从脉。有余 可假，而不足为真，此仲景心法。清黄元御伤寒悬解 发热头痛，是太阳表证，脉应见浮，乃脉反沉，是已入太阴 之脏。若脉沉，不差，虽身体疼痛，表证未解，然当先温其 里，宜四逆汤，甘草培其土，干姜温其中，附子温其下也。 清曹颖甫伤寒发微病发热头痛，其病在表，则其脉当 浮，而脉反见沉，则表证当减，为血分之热度渐低，而表热 当除，头痛当愈也，此理之可通也。惟后文所云：若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。则大误矣。夫身体疼痛 为麻黄汤证，即上节所谓急当救表者，岂有病表而反救其里 之理。愚按身

4、体疼痛四字，实为腹中疼痛之误。寒 邪入腹，故脉沉，如此乃与宜四逆汤四字密合无间。自 来注家遇此等大疑窦，犹复望文生训，坐令仲师医学失传， 可叹也。刘渡舟刘渡舟伤寒论讲稿这一条论述表里同病当先救里 的变法，和上一条的意思类似， 不过更具体。病发热，头痛， 这是太阳病，当见浮脉，现在不浮，脉反沉，沉是少阴脉， 主少阴阳虚有寒。脉证不符，是从证，是从脉，还是脉证皆从呢？如果从证，当用汗法，但脉象又不允许发汗。根据太 阳和少阴的表里关系，必须重视少阴的沉脉。既然是太阳少 阴两感，可以用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤以温经散 寒，就是外散太阳之寒，内温少阴之寒。用了温经散寒法之 后，若不差，虽然有身体疼

5、痛的表证，仍然当救其里，不要 考虑表证了。因为温经散寒之法都没解决问题，说明少阴阳 气虚衰较甚，非专一地补少阴不可了，不能够再加上麻黄、 细辛， 发散少阴阳气。 也就是说， 少阴阳气不足是主要问题， 太阳表证是次要问题。要舍证以从脉，用四逆汤回阳救逆， 补少阴之阳。我去年冬天看过一个肝硬化腹水的病人，主诉 就是腹部有水，憋闷难忍。我一看，面色又青又黑，脉弦软 而无力，手也发凉。自述背部总有凉气。一派阳虚之象，所 以我没用利水之法，开了附子、干姜、人参、黄芪等温补之 药。这人的腹水逐渐消了，也能上楼了，现在还活着。希望 大家很好地体会以上三条（第 90/91/92 条）。虽然太阳病篇 是讲解决表

6、证的问题的，但表证也经常和里证有联系。再讲 了太阳表证的汗法常规之后，张仲景紧接着提出表里缓急的 问题，是有其深意的。胡希恕胡希恕讲伤寒论 应该“宜四逆汤” ，应该有个 “宜” 字。在成无己本上就是“宜四逆汤” 。应该有个“宜” 字， 不是“四逆汤方” 。这是前后没有回文，不衔接了。 ”病发以看看少阴篇，这就是从少阴篇这节来的，少阴篇 301 这一 条，“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主 之”，它是根据这条来的，少阴病也在表嘛，他开始得的时 候，这个少阴病啊，以不发热为常的，脉也不沉，所以这个 少阴病，在太阳篇头前就有， “病有发热恶寒者，发于阳也， 无热恶寒者发于阴也” ，发于

7、阳就指着发于太阳病，发于阴 就指着说的发于少阴病，所以这个一般（感冒？）也有的， 所以在临床上 要注意，它就来了，不过这个少阴病少见， 身体素虚或者是老年人，他开始得病就是少阴病，这个体温 呢，病人不觉得发热，你要试闻，体温也挺高的，所以这个 发病开始，不发热，只 恶寒，所以大概有少阴病。那么这 个呢就是，少阴病始得之，反倒发热，本来以不发热为常， 而反发热，脉一般也不沉，而脉反沉，这说明什么问题呢？ 这就是表证内有停饮。这个沉啊， 金匮要略上有，脉得 诸沉，当责之于水，里有水，脉就现沉。那么少阴病这个病 啊，又里有水，这个少阴病为之在表的期间最短，就是两三 天，他如果里头有水一传里，非传到太

8、阴不可，所以这个时 候啊赶紧去饮，他搁细辛嘛，细辛也是主水饮的一个药，所 以小青龙汤里头也搁细辛嘛，我们这一段就是接着这来说 的，“病发热头痛，脉反沉， ” 就指着这个“少阴病始得之， 反发热，脉沉者” ，就指着这段。 ”若不差”，就是服了麻黄 附子细辛汤，而病还不好， ”身体疼痛” ，身体疼痛还可以有 表证啊，可是有表证，已经吃过麻黄附子细辛汤，而脉沉， 不愈呀， 那么说明不能再发汗了， 少阴病更不像这个太阳病， 那么这也得赶紧救里了，温其里以去其饮。由于这个少阴病 要转入太阴，这个死亡率相当地高啊，所以近来，大家留心 老年人得感冒死亡的非常地多啊。这个要得少阴病这种感 冒，传里而并发太阴病

9、的时候，死亡率相当地多。所以这个 时候，得了麻黄附子细辛汤证而脉沉，还主为里，虽然有表 证，这个里头阴寒太盛了，赶紧舍表救里，或者是个当救其 里呀， 这根据上一条啊， 当然也有四逆汤， 这个地方都很好。 不过这个一般注家都搞错了，他没前后看，他觉得若不差， 你看这个书上的不解呀不差呀，都有用意的，不是随便搁这 么两个字，随便搁两个就没意思了，象这个头痛发热，脉反 沉，他搁个若不差， 什么意思啊？若不好， 在这就讲不通了， 就是根据那一条（ 301），他说“病发热头痛，脉反沉” ，不 应该脉沉，它是表证啊，由于里头有停水，里头停水有时候 胃虚才停水，也就是虚寒，一方面要解表，依法呀，根据那 一条

10、，同时要用细辛去其寒饮。那么吃这个药还不行，这个 阴寒太深，得赶紧舍表救里，它是这么一个。所以这一段根 据字面讲，讲不通。那么四逆汤头前讲过了，就是甘草、干 姜、附子，甘草干姜汤加附子，这是温里最有力 量的药了， 后头说的温里回阳啊，其实就是温里。子恒试注病人症状是发热、头痛，若是属于太阳病应表现为 脉浮，同时可能伴有头项强痛而恶寒。但此时反而出现了沉 脉，结合后文第 301 条，发热，脉沉，需要考虑是少阴病， 治疗先选择麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤或桂枝加附子 汤一类少阴方剂。如果用该类方子治疗，病依然不愈说明里 寒为重，即使还有身体疼痛的表证，也应当以救里为主，适 宜选择四逆汤一类的方剂

11、回阳救逆。 【条文互参】第 301 条: 少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。 继承和发扬中医，是我们的责任！版权说明 版权说明：本 文部分内容摘自刘渡舟伤寒论讲稿 ，作者 /刘渡舟；胡希 恕讲伤寒论 ，讲述 /胡希恕。转载旨在传播中医文化知识， 版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与 我们联系协商。文中子恒试注部分为原创内容，转载请 说明出处。前文提要第 71 条：太阳病，发汗后，大汗出， 胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和 则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。 第 72 条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。第 73 条： 伤

12、寒，汗出而渴者， 五苓散主之； 不渴者， 茯苓甘草汤主之。 第 74 条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮 水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。第 75 条：未持 脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳 聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水 多必喘，以水灌之亦喘。第 76 条：发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠， 若剧者， 必反复颠倒， 心中懊憹， 栀子豉汤主之； 若少气者， 栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。第77 条：发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。第 78 条：伤寒五六日，大下之后，身

13、热不去，心中结痛者，未欲 解也，栀子豉汤主之。第 79 条：伤寒下后，心烦腹满，卧 起不安者，栀子厚朴汤主之。第 80 条：伤寒，医以丸药大 下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。第 81 条：凡 用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。第 82 条：太阳病 发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振 振欲擗地者，真武汤主之。第 83 条：咽喉干燥者，不可发 汗。第 84 条：淋家，不可发汗，发汗必便血。第85 条：疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。第 86 条：衄家，不 可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。第 87 条：亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。第 88 条：汗 家，重发汗，必恍惚心