多发性骨髓瘤的影像学表现[共60页]

1、1 多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma) 重庆市第五人民医院 黄兴涛 2 尊敬的Bence Jones医生: 试管内为一种比重非常高的尿标本. 煮沸后会变得有些不透明,加入硝酸时会 起泡,带点红色,并变得相当清亮,冷却后 又变成您现在所见到的粘稠样子,加热可 使它再次液化.它究竟含有什么物质? Thomas Watson 1845年11月1 日 星期六 3 4 概念 定义： 多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生浆细胞异常增生的恶性肿瘤。 骨髓内有浆细胞（或称骨髓瘤细胞）的克隆性增殖， 引起溶骨性骨骼破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白， 正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周 蛋白，最后导

2、致贫血和肾功能损害。 5 概念概念 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤浆细胞（骨髓细胞）浆细胞（骨髓细胞） 骨骼破坏骨骼破坏血清出现克隆的免疫球蛋白血清出现克隆的免疫球蛋白 正常免疫球蛋白正常免疫球蛋白本周蛋白尿本周蛋白尿 贫血贫血 肾衰肾衰 6 浆细胞的发育过程 淋巴系定向祖细胞淋巴系定向祖细胞 IgM IgMIgD 原原 B cell前前B cell未成熟未成熟 B cell 幼稚幼稚 B cell 长命浆细胞长命浆细胞 (记忆记忆B细胞细胞) 成熟成熟 B cell 抗原刺激抗原刺激 淋巴结淋巴结 滤泡中心滤泡中心 浆母细胞浆母细胞 骨髓骨髓 血液血液 浆细胞浆细胞 再再 次次 抗抗 原原 刺刺

3、激激 归巢至骨髓归巢至骨髓 7 凋亡凋亡 (细胞程序化死亡细胞程序化死亡) 电离辐射、遗传因素、病毒感染、化学物质 癌基因、抑癌基因突变 骨髓微环境、细胞因子、粘附因子的刺激 正常浆细胞正常浆细胞 骨髓瘤细胞骨髓瘤细胞 异常克隆异常克隆M蛋蛋 白白 行使正常功能行使正常功能 骨髓瘤细胞的发生 8 多发性骨髓瘤 9 10 病因和发病机制 病因尚不明确。有学者认为人类人类8 8型疱疹病毒型疱疹病毒参与 了骨髓瘤的发生. 目前认为骨髓瘤细胞起源于记忆细胞或幼浆细 胞。 进展性骨髓瘤患者骨髓中IL-6IL-6异常升高,认为IL-6 是骨髓瘤细胞的生长因子,促进了骨髓瘤细胞的增 生,抑制骨髓瘤细胞的凋亡

4、. 11 发病情况 MM在全部肿瘤中占1%、占血液学肿瘤的10%。 中、日等国发病率低有报告为0.6/10万，欧美为 2-9/10万老年及男性高发。 在美国，MM已超过白血病成为仅次于淋巴瘤的第 二位血液系统血液系统高发肿瘤。 诊断时的中位年龄为60岁，40岁以下发病很罕见。 男女之比约为3：2。 12 病理生理和临床表现 l骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破 坏所引起的临床表现 骨骼疼痛和破坏 髓外浸润 贫血表现 l血浆蛋白异常引起的临床表现 感染 肾功能损害 高粘滞综合征 出血倾向 淀粉样变性和雷诺现象 13 病理生理和临床表现（一） 骨骼疼痛和破坏 髓外浸润 贫血表现 骨髓瘤细胞大

5、量增生引起的临床表现 14 病理生理和临床表现（一） 骨骼疼痛和破坏：骨骼疼痛和破坏： l骨质疏松、溶骨性破坏和骨折 l骨痛为早期主要症状 l主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢 长骨较少受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串 珠样结节者为本病特征。 l少数病例仅有单个骨骼损害，称为孤立性 骨髓瘤。 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 15 病理生理和临床表现（一） 骨骼破坏：骨骼破坏： 骨痛骨痛：开始一过性、轻微、短暂而局限。咳嗽 负重时加重，疼痛部位与病灶部位吻合，骨 折时可呈放射性束带感。 骨折：骨折：可自发的发生也可活动后诱发。 骨折压迫神经可能发生对称性的神经炎，截 瘫，脊髓神经根病，肌萎缩

6、和感觉障碍。 骨破坏好发部位骨破坏好发部位：头颅椎体肋骨骨盆 肢体 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 16 17 18 19 20 21 22 23 病理生理和临床表现（一） 髓外浸润：髓外浸润： l肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。肝大者 约占40 % ，半数有脾大。 l髓外骨髓瘤:孤立性病变仅见于软组织者，如口腔 及呼吸道等。 l神经浸润。 l可发展为浆细胞白血病。可发展为浆细胞白血病。 lPOEMS 综合征:多发性神经病变（P ）、器官肿大 （O ）、内分泌病（E ）、单株免疫球蛋白血症 （M ）和皮肤改变（S ） 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 24 病理生理和临床表现（一） 髓外

7、浸润：髓外浸润： 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 25 病理生理和临床表现（一） 贫血表现：贫血表现： l除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血 组织外，还与肾功能不全、慢性病 性贫血和营养因素等有关。 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 26 感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至 败血症。也可有病毒感染。 肾功能损害。 高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足 麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。 出血倾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功 能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。 淀粉样变性和雷诺现象。 病理生理和临床表现（二） M蛋白引起的临床表现 27 病理生理和临床表现（二） M蛋白引起的临床表现

8、 28 1、感染感染(Infection)(Infection) 体液免疫缺陷体液免疫缺陷 细胞免疫下降细胞免疫下降 l最多见的是肺炎，其次为尿路感染。最多见的是肺炎，其次为尿路感染。 l病原菌：病原菌：G-、G+菌，真菌多见。如阴沟杆菌、肺炎克雷白菌、大肠艾 稀菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、白色念球菌等。 M蛋白引起的临床表现 29 2 2、肾功能损害、肾功能损害 发病机制：发病机制： 游离轻链沉积病游离轻链沉积病 高钙血症高钙血症 尿酸过多尿酸过多 感染感染 肿瘤侵润肿瘤侵润 表现蛋白尿、管型尿、急性肾功能衰竭表现蛋白尿、管型尿、急性肾功能衰竭 M蛋白引起的临床表现 30 高钙血症高钙血

9、症(Hypercalcemia)(Hypercalcemia) 典型的症状典型的症状 恶心、呕吐、厌食恶心、呕吐、厌食 多尿、脱水多尿、脱水 神志模糊，甚至昏迷神志模糊，甚至昏迷 M蛋白引起的临床表现 31 32 3 3、高粘滞综合征、高粘滞综合征 (Hyperviscosity Syndrome)(Hyperviscosity Syndrome) 视网膜：视网膜静脉呈袋状，可渗血和出血。 中枢神经系统：头昏、眼花、视力障碍、手足麻 木，严重可影响大脑功能而昏迷。 心血管系统心血管系统 肾功能不全 M蛋白引起的临床表现 33 4 4、出血倾向出血倾向 血小板减少血小板减少 血小板功能降低血小板

10、功能降低 血液粘滞性增高血液粘滞性增高 表现表现: 鼻出血和皮肤紫癜鼻出血和皮肤紫癜, 内脏出血内脏出血 M蛋白引起的临床表现 34 血血 象象 正细胞、正色素型贫血正细胞、正色素型贫血 红细胞缗钱状排列红细胞缗钱状排列 血沉增快血沉增快 M蛋白引起的临床表现 35 多发性骨髓瘤的临床表现 单克隆蛋白 骨髓浸润 细胞因子释放 骨质破坏 无功能性免疫球 蛋白 免疫缺陷 感染 骨痛 贫血 高钙血症 肾功能衰竭 高粘血症 淀粉样变性 神经系统症状 36 分泌型骨髓瘤：IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、轻链。 根据M蛋白的类别分型及比例： IgG型骨髓瘤(50%60% ) IgA型骨髓瘤(20%

11、25% ) 轻链型骨髓瘤(、） (20% ) IgD型骨髓瘤(1.5% ) IgE型骨髓瘤(0.5% ) IgM型骨髓瘤(0.1% ) 非分泌型骨髓瘤：不分泌型、不产生型、约占有1%。 冒烟型骨髓瘤：（Smodering MM）“M”蛋白30g/L.Bm中浆 细胞10%，无贫血、肾功能正常、血钙正常、骨病变无临床 表现。尿中可有少许“M”蛋白，Ig常减少，Bm可有成堆浆细 胞，但浆细胞标记指数低，可发展成MM。 多发性骨髓瘤的分型 37 孤立性骨髓瘤孤立性骨髓瘤 少数骨髓瘤仅有单个骨骼损害，称为孤 立性骨髓瘤。 髓外骨髓瘤髓外骨髓瘤 孤立性骨髓瘤可见于软组织，如口腔及 呼吸道等，称之为髓外骨髓

12、瘤。 不分泌型骨髓瘤不分泌型骨髓瘤 极少数患者血清或尿中不能分离出M蛋 白（约1%），称之为不分泌型骨髓瘤。 多发性骨髓瘤的特殊类型 38 多发性骨髓瘤影像学表现 X线表现： 1、正常：约10%临床确诊病例，X线表现为正 常。 2、骨质疏松：好发部位的局部骨质疏松。 3、多发性骨质破坏：穿凿状、蜂窝状、鼠咬状、 皂泡状、蛋壳样。 4、骨质硬化：很少见，治疗后较多出现 5、软组织改变：病变周围可出现，胸膜下可出 现，不跨越椎间隙。 39 40 男 71 岁 大量蛋白尿、低 蛋白血症、贫血、血象改 变。全身骨骼无疼痛、压 痛。 41 男男 61岁岁 42 患者男，60岁， 贫血、头疼、纳 差、无力

13、。 43 44 45 患者女,40岁,半 年前感胸背部疼 痛. 4月前胸腰椎片 示胸10左侧椎弓 根有骨质破坏.胸 10椎体后部似有 塌陷. 46 47 患者女,40岁,半年前感胸背部疼痛. 4月前胸腰椎片示胸10左侧椎弓根有骨质破 坏.胸10椎体后部似有塌陷. 48 患者，男，82岁，脑梗 瘫痪4年，现右膝肿痛， 49 多发性骨髓瘤影像学表现 CT表现： 基本与X线相似。 MRI表现： 长T1长T2信号改变 50 51 52 53 54 55 56 多发性骨髓瘤诊断依据 骨髓中浆细胞15%，或者组织活检有浆细胞的 证据 血清中有大量异常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h， 无其他原因的溶骨损害

14、或广泛的骨质疏松。 诊断IgM型时一定要具备上述三项；仅有、 两项者属不分泌型；仅有、两项者须除外 反应性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋 白血症（MGUS）。 57 1、反映性浆细胞增多症：由慢性炎症、伤寒、系统性 红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。浆细胞一般不超过 15%且无形态异常。 2、巨球蛋白血症：本病系骨髓中淋巴样浆细胞大量克 隆性增生所致，蛋白为IgM，无骨质破坏。 3、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症：除有蛋白外 并无临床表现，即无骨骼病变，骨髓中浆细胞增多也不 明显 4、反应性单克隆免疫球蛋白增多症 5、骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中 毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。 多发性骨髓瘤鉴别诊断 58 诊断 1、首先依靠临床及检验，一定要有临床证据 （浆细胞15%，骨髓穿刺，尿蛋白等）。 2、年龄：老年人为主，年轻人基本不考虑。 3、部位：有红骨髓的地方。老年人四肢骨关节 病灶基本不考虑。 4、骨髓瘤是一种血液系统疾病，影像医生在此 认识