病历书写基本规范

1、 为什么要写病历 一、一、卫生部规范病历书写卫生部规范病历书写 根据当前医疗机构管理和医疗质量管根据当前医疗机构管理和医疗质量管 理面临的新特点、新形势。卫生部对理面临的新特点、新形势。卫生部对 2002年版年版病历书写基本规范（试病历书写基本规范（试 行）行）即即2003年版年版广东省病历书写广东省病历书写 规范规范（蓝皮书）进行了修改和完善。（蓝皮书）进行了修改和完善。 二、病历医学价值 1、医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值，将信息记载于一定 载体以保存之，需要收集保持的资料是法定的 2、医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值，病历直接决定医疗 质量和安全。 3、医学思维的训

2、练与养成。这是最高端的病历价值，病历体现思维逻辑， 病历为教学科研服务。 二、病历法律价值 （一）病历是医疗活动的证据病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据 二、病历法律价值 病历是医疗保险理赔、医疗纠纷侵权的证据。据统计，医病历是医疗保险理赔、医疗纠纷侵权的证据。据统计，医 院败诉医疗纠纷案件中，院败诉医疗纠纷案件中，30%源于病历缺陷。源于病历缺陷。 2010今年今年7月月1日日侵权责任法侵权责任法实施，其第实施，其第58条规条规 定，患者有损害纠纷的，有下列情形之一的，可推定医疗定，患者有损害纠纷的，有下列情形之一的，可推定医疗 机构有过错：机构有过错：

3、 二、病历法律价值 （一）违反法规，行政法规、规章以及其他有关（一）违反法规，行政法规、规章以及其他有关 诊疗规范的规定；诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 二、病历法律价值 （二）病历包含病人隐私信息病历包含病人隐私信息 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要 病历书写基本规范病历书写基本规范 20022002年版回顾年版回顾 病历书写基本规范病历书写基本规范 20102010年版年版 病历书写基本规范病历书写基本规范基

4、本要求基本要求 1 1）医务人员在医疗活动过程中形成的）医务人员在医疗活动过程中形成的 2 2）文字、符号、图表、影像、切片）文字、符号、图表、影像、切片 1 1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料护理等医疗活动获得有关资料 2 2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求 1 1 病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求 病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求 病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求

5、基本要求 病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求 1 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有 创性诊疗项目、自费药品或器材等；创性诊疗项目、自费药品或器材等； 2 2）患者本人；）患者本人； 3 3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名； 4 4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名； 5 5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。）医疗机构负责人或授权的负责人签名。 病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求

6、未满未满1818周岁的未成年人周岁的未成年人 不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属 配偶、父母、成年子女、其他近亲属配偶、父母、成年子女、其他近亲属 病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有 关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记 录。录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患患者无近亲

7、属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患 者的法定代理人或者关系人签署同意书。者的法定代理人或者关系人签署同意书。 门(急)诊病历书写要求 内容 门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封 面） 病历记录 化验单（检验报告） 医学影像检查资料等。 门(急)诊病历书写要求 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓 名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目 。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性 别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史 等项目。 门(急)诊病历书写要求 分类：初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、既往

8、史，阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。 门(急)诊病历书写要求 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患 者就诊时及时完成。 门(急)诊病历书写要求 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院 观察期间的记录，重点记录观察期间病情 变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明 患者去向。 门(急)诊病历书写要求 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门 （急）诊抢救记录书写内容及要求按照住 院病历抢救记录书写内容及要

9、求执行。 入院记录入院记录书写形式及内容书写形式及内容 1 1）入院记录）入院记录 2 2）再次或多次入院记录）再次或多次入院记录 3 3）2424小时内入出院记录小时内入出院记录 4 4）2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 入院记录入院记录书写形式及内容书写形式及内容 1 1）一般项目）一般项目 2 2）主诉）主诉 3 3）现病史）现病史 4 4）既往史）既往史 5 5）个人史，婚育史、月经史，家族史）个人史，婚育史、月经史，家族史 6 6）体格检查）体格检查 7 7）专科情况）专科情况 8 8）辅助检查）辅助检查 9 9）初步诊断）初步诊断 1010）医生签名）医生签名 入院记录

10、入院记录书写形式及内容书写形式及内容 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写 主主 诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 现病史：历次住院诊疗经过的小结和本次入院的现病史现病史：历次住院诊疗经过的小结和本次入院的现病史 书写内容：同入院记录书写内容：同入院记录 入院记录入院记录书写形式及内容书写形式及内容 1 1）一般项目（入院时间、出院时间）一般项目（入院时间、出院时间） 2 2）主诉）主诉 3 3）入院情况）入院情况 4 4）入院诊断）入院诊断 5 5）诊疗经过）诊疗经过 6

11、6）出院情况）出院情况 7 7）出院诊断）出院诊断 8 8）出院医嘱）出院医嘱 9 9）医师签名）医师签名 入院记录入院记录书写形式及内容书写形式及内容 1 1）一般项目（入院时间、死亡时间）一般项目（入院时间、死亡时间） 2 2）主诉）主诉 3 3）入院情况）入院情况 4 4）入院诊断）入院诊断 5 5）诊疗经过（抢救经过）诊疗经过（抢救经过） 6 6）死亡原因）死亡原因 7 7）死亡诊断）死亡诊断 8 8）医师签名）医师签名 内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民 族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信族、国籍、

12、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信 息息 现住址：要求现住址：要求具体、详细具体、详细 入院时间与记录时间：注意逻辑性入院时间与记录时间：注意逻辑性 入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项 u主要症状（或体征）及持续时间主要症状（或体征）及持续时间 主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出 主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过2020个个汉字汉字 要体现出症状要体现出症状+ +部位部位+ +时间时间 主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复住院者除外。主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复

13、住院者除外。 如如“高压血高压血3 3年，年，”为错误写法，但为错误写法，但“左乳腺癌，术后第左乳腺癌，术后第3 3次化疗次化疗”则则 可以作为主诉可以作为主诉 若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉， 如如“检查发现胆囊结石检查发现胆囊结石1010天天”。 能导出第一诊断能导出第一诊断 入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项 时间、地点、缓急、发病原因及诱因时间、地点、缓急、发病原因及诱因 部位、性质、持续时间、部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述程度、缓解或加剧因素、演变发展情

14、况等描述 记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系 重要阴性症状与体征重要阴性症状与体征 详细记录发病至入院前在本院详细记录发病至入院前在本院 或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效果。或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”“”。 精神状态、睡眠、食欲、大小便、体精神状态、睡眠、食欲、大小便、体 重等。重等。 入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项 心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官的疾病史，尤其心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官的疾病史，

15、尤其 与鉴别诊断相关的疾病史与鉴别诊断相关的疾病史 手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手术，手术结手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手术，手术结 果如何；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果果如何；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果 ：（增加项目）：（增加项目） 入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项 出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行 区）、受教育程度和业余爱好等。区）、受教育程度和业余爱好等。 起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）起居习惯、卫

16、生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天） 摄入量，有摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。，有无重大精神创伤史等。 尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。 过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经 常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容

17、，如诊断酒 精性肝硬化的病人，仅记录精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限。不够，应记录饮酒量及饮酒期限。 入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日 期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带 情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：情况（量、气味、性状）等。记录格式如下： 经期天数经期天数 初潮年龄初潮年龄绝经年龄或未次月经日期。如：绝经年龄或未次月经日期。如： 间隔时间间隔时间 3-4 3-43-4

18、 3-4 13 - 4813 - 48岁岁 或或 13 - 2008-7-1613 - 2008-7-16 30-42 30-42 30-42 30-42 入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项 是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若 配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早 产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，产、难产、死产、产后出血史，有

19、无产褥热，计划生育措施， 配偶健康情况等内容。配偶健康情况等内容。 入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项 家族中有无同类病人家族中有无同类病人 直系亲属健康情况直系亲属健康情况 已故直系亲属死亡原因已故直系亲属死亡原因 家族中有无遗传倾向的疾病家族中有无遗传倾向的疾病 直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女 入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项 按系统循序进行书写按系统循序进行书写 如实如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） 与主诉、现病史相关查体项目有与主诉、现病史相关查体项目有重点描述重点描述 与鉴别诊断有关的体检

20、项目充分与鉴别诊断有关的体检项目充分 内容与主诉、现病史和第一诊断相符内容与主诉、现病史和第一诊断相符 避免用避免用疾病名称和症状学疾病名称和症状学名词代替体征的描述名词代替体征的描述 按需要书写专科情况，要求全面、正确按需要书写专科情况，要求全面、正确 入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项 与本次疾病相关的主要检查及结果与本次疾病相关的主要检查及结果 写明检查日期写明检查日期 非本医疗机构的应写明检查的医院全称非本医疗机构的应写明检查的医院全称 避免用避免用“暂缺暂缺”代替辅助检查，若入院前确实未做任何检代替辅助检查，若入院前确实未做任何检 查的可说明。查的可说明。 入院记录入院记录书写

21、注意事项书写注意事项 诊断合理、全面诊断合理、全面 诊断名称规范诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 待诊病例待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？” 手写签名手写签名 字迹清晰、可辨字迹清晰、可辨 注意医师资质注意医师资质 入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项 病程记录病程记录书写内容书写内容 由由经治医师或值班医师经治医师或值班医师在患者入院后在患者入院后8 8小时内完成小时内完成 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼后，写出病例特点将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼后

22、，写出病例特点 拟诊讨论拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：紧扣病例特点，写出（诊断依据及鉴别诊断）：紧扣病例特点，写出 对诊断的分析思考过程，阐明诊断依据及鉴别诊断，必要时对对诊断的分析思考过程，阐明诊断依据及鉴别诊断，必要时对 治疗中的难点问题进行分析讨论治疗中的难点问题进行分析讨论 诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划（包括检查诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划（包括检查 计划和治疗计划），要体现出对患者诊治的整体思路。计划和治疗计划），要体现出对患者诊治的整体思路。 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 基本要求：基本要求： 经治医师书写，经治医师书写，实习和试用期实习和试用

23、期医务人员也可书写（但应有医务人员也可书写（但应有 经治医师签名）经治医师签名） 先标日期、时间，另起一行记录具体内容先标日期、时间，另起一行记录具体内容 书写时限及次数：病危随时记录，至少每天书写时限及次数：病危随时记录，至少每天1 1次；病重至少次；病重至少 2 2天天1 1次；病情稳定至少次；病情稳定至少3 3天天1 1次次 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 病情变化病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情 况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因

24、三级医师查房记录三级医师查房记录 对原有诊断的修正及新诊断的确定，并简要说明诊断依据对原有诊断的修正及新诊断的确定，并简要说明诊断依据 各种检查结果的记录，尤其应记录对异常结果临床意义的分析、各种检查结果的记录，尤其应记录对异常结果临床意义的分析、 处理意见处理意见 所采取的治疗措施及理由，效果及有无不良反应所采取的治疗措施及理由，效果及有无不良反应 各种操作的详细记录各种操作的详细记录 医患沟通内容的记录医患沟通内容的记录 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 重点记录上级医师查房时对病史有无补充、查体有无新的重点记录上级医师查房时对病史有无补充、查体有无新的 发现发现 上级医师对疾病的

25、拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱 避免抄袭首次病程记录内容避免抄袭首次病程记录内容 记录时要注明记录时间和上级医师查房时间记录时要注明记录时间和上级医师查房时间 除记录查房医师除记录查房医师姓名姓名外，还应记录外，还应记录专业技术专业技术职务职务 间隔时间随病情和诊疗情况确定间隔时间随病情和诊疗情况确定 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 科主任或副主任医师以上科主任或副主任医师以上 确认困难或疗效不确切的病例确认困难或疗效不确切的病例 讨论时间讨论时间 地点地点 参加人员姓名及职称参加人员姓名及职称 经治医师汇报病史：经治医师汇报病史： 各位医师

26、发言内容：各位医师发言内容： 主持人总结意见：主持人总结意见： 主持人主持人/ /记录人签名记录人签名 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 经治医师发生经治医师发生变更变更时书写时书写 交班记录：由交班医师在交班前完成交班记录：由交班医师在交班前完成 接班记录：由接班医师在接班后接班记录：由接班医师在接班后2424小时内完成小时内完成 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 患者住院期间需要转科治疗时书写患者住院期间需要转科治疗时书写 经转入科室医师会诊并同意接收经转入科室医师会诊并同意接收 转出记录：转出科室医师在转出转出记录：转出科室医师在转出前前书写完成书写完成( (紧急情况除外

27、紧急情况除外) ) 转入记录：转人科室医师于转入后转入记录：转人科室医师于转入后2424小时内小时内完成完成 转科记录内容：包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、转科记录内容：包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、 目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 转出记录中应特别交代患者当前的病情、治疗、会诊意见及注转出记录中应特别交代患者当前的病情、治疗、会诊意见及注 意事项，意事项， 病程记录病程记录书写

28、注意事项书写注意事项 住院时间较长，住院时间较长，每月每月作病情及诊疗情况的总结作病情及诊疗情况的总结 由经治医师书写由经治医师书写 记录内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、记录内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、 主诉、入院情况、入院诊断、入院至本阶段小结期间的病情演主诉、入院情况、入院诊断、入院至本阶段小结期间的病情演 变和诊疗经过、目前情况、目前诊断、进一步的诊疗方案、医变和诊疗经过、目前情况、目前诊断、进一步的诊疗方案、医 师签名等。师签名等。 重点：入院至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及重点：入院至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及 结果、目前诊疗措

29、施及今后准备实施的诊疗方案。结果、目前诊疗措施及今后准备实施的诊疗方案。 交交( (接接) )班记录、转科记录可代替阶段小结。班记录、转科记录可代替阶段小结。 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录 6 6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间 记录抢救时间应具体到记录抢救时间应具体到分钟分钟 按时间顺序详细记录病情的全过程及采取的具体措施，包按时间顺序详细记录病情的全过程及采取的具体措施，包 括药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器的括药物治疗、气管插

30、管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器的 使用等使用等 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 示例示例 除手术以外的各种有创性诊断、治疗性操作，如各种穿刺除手术以外的各种有创性诊断、治疗性操作，如各种穿刺 记录、气管插管记录、输血记录等记录、气管插管记录、输血记录等 由操作医师（人员）在操作结束后即刻书写由操作医师（人员）在操作结束后即刻书写 书写内容：记录时间、操作名称、开始时间、结束时间、书写内容：记录时间、操作名称、开始时间、结束时间、 操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不 良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作

31、者签名。良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作者签名。 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 2008-03-032008-03-03，1010：15 15 骨髓穿刺记录骨髓穿刺记录 开始时间：2008-03-03，9:10 结束时间： 2008-03-03，9:40 地 点：血液内科检查室 操作步骤：患者取俯卧位，取左髂后上棘为穿刺点。5%碘伏消毒穿刺术野皮肤2 次，铺盖无菌洞巾。用2%利多卡因皮内注射形成皮丘，然后垂直进针，逐层麻醉， 到骨膜后以穿刺点为中心，多点麻醉其周围的骨膜，拔针后在局部轻轻按摩片刻。 待皮下及骨膜浸润麻醉后，将穿刺针套上针蕊，调整固定器离针尖约11.5cm，

32、用左 手拇指和食指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针从穿刺点以垂直方向左右旋转进针， 待有落空感后，拔出针蕊，套上干燥的无菌5ml注射器，抽吸骨髓液约0.2ml，涂片 送检。抽吸完毕，取下注射器，套入针蕊，然后拔出穿刺针。用消毒纱布压迫穿刺 部位，并用碘伏消毒穿刺点，局部覆盖消毒纱布、胶布固定。术毕患者未诉心悸、 气促、胸闷、头昏、头痛等，穿刺点无出血,穿刺顺利完成。嘱其术后保持敷料干燥 三天。 操作者签名：周（职称 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 会诊记录：指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗会诊记录：指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗 机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医

33、师书定的记录。机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请 会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 会诊意见记录：应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或会诊意见记录：应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或 者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 会诊记录会诊记录 会诊记录的时间性。会诊在会

34、诊申请发出后会诊记录的时间性。会诊在会诊申请发出后48小小时内完成。时内完成。 急会诊在申请发出后急会诊在申请发出后10分分钟到场。钟到场。 会诊记录会诊记录增加增加了了“记录会诊意见执行情况记录会诊意见执行情况”； 患者手术前，由经管医师对患者病情所作的总结。患者手术前，由经管医师对患者病情所作的总结。 记录内容：简要病情、术前诊断（对可能影响手术的其他记录内容：简要病情、术前诊断（对可能影响手术的其他 疾病诊断也应写出）、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施疾病诊断也应写出）、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施 麻醉方式、术前准备、术中或术后注意事项，并记录手术者术麻醉方式、术前准备、术中或

35、术后注意事项，并记录手术者术 前查看患者相关情况等。前查看患者相关情况等。 择期手术择期手术必须必须有术前小结有术前小结 急诊手术可以不写，但术前小结的内容必须在首次病程记急诊手术可以不写，但术前小结的内容必须在首次病程记 录中反映出来录中反映出来 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 卫生部手术分级管理办法：一、二、三、四级卫生部手术分级管理办法：一、二、三、四级 要求：要求：二、三、四二、三、四级手术必须进行术前讨论级手术必须进行术前讨论 术前讨论：在上级医师主持下，对患者病情较重或手术难术前讨论：在上级医师主持下，对患者病情较重或手术难 度较大的病例进行的讨论度较大的病例进行的讨论

36、记录内容：包括术前准备情况、手术指征、手术方案、术记录内容：包括术前准备情况、手术指征、手术方案、术 中术后可能出现的意外及防范措施以及出现意外时的应对措施、中术后可能出现的意外及防范措施以及出现意外时的应对措施、 参加讨论人员姓名及专业技术职务，每位发言人的具体意见和参加讨论人员姓名及专业技术职务，每位发言人的具体意见和 主持人总结意见，讨论日期，记录者签名等主持人总结意见，讨论日期，记录者签名等 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 1 1）麻醉术前访视记录：可另页书写，也可在病程记录中）麻醉术前访视记录：可另页书写，也可在病程记录中 2 2）麻醉记录：另页书写）麻醉记录：另页书写 3

37、 3）麻醉恢复记录：）麻醉恢复记录： 4 4）麻醉术后访视记录（）麻醉术后访视记录（新新）：可另页书写，也可在病程记）：可另页书写，也可在病程记 录中录中 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成 核查时点：麻醉实施前核查时点：麻醉实施前 手术开始前手术开始前 病人离开手术室前病人离开手术室前 核查内容：患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、核查内容：患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术手术 部位、手术方式、麻醉剂手术风险、术中使用器械及物品的清部位、手术方式、麻醉剂手术风险、术中使用器械及物品的清 点等内容进行核

38、点等内容进行核对，输血病人还应对血型、用血量进行核对对，输血病人还应对血型、用血量进行核对 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 巡回护士对患者术中使用的血液、器械、敷料等的记录巡回护士对患者术中使用的血液、器械、敷料等的记录 另页书写另页书写 记录内容：患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术记录内容：患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术 中所用的器械、敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签中所用的器械、敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签 名。名。 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 由参加手术的医师书写，术后即时完成由参加手术的医师书写，术后即时完成 记录内容：手术时

39、间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、记录内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的内容：手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的内容： 血压、脉搏、呼吸、切口等情况，引流管内容物及颜色、引流血压、脉搏、呼吸、切口等情况，引流管内容物及颜色、引流 量、及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。量、及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。 若术后首次病程录与手术记录不属同一人所写，应避免在若术后首次病程录与手术记录不属同一人所写，应避免在 某此方面或数值上估计不一致的情况出现。某此方面或数值上估计不一致的情况出现。 术后

40、连术后连续续3 3天天病程记录，且必须有主刀医师术后查看病人的病程记录，且必须有主刀医师术后查看病人的 记录。记录。 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 由由主刀医师主刀医师书写，术后书写，术后2424小小时内完成。特殊情况下可由第时内完成。特殊情况下可由第 一助手书写，但必须主刀医师亲笔签名。应当另页书写。一助手书写，但必须主刀医师亲笔签名。应当另页书写。 记录内容：一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、记录内容：一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、 手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中输手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中输 血成份及数量、术中出

41、现的情况及处理、手术结果（包括手术血成份及数量、术中出现的情况及处理、手术结果（包括手术 中标本是否送病检及标本件数）等。中标本是否送病检及标本件数）等。 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 体位体位 手术部位消毒方法手术部位消毒方法 手术切口及组织分层解剖手术切口及组织分层解剖 手术步骤手术步骤 改变原手术计划的理由及患者近亲属的意见、签名改变原手术计划的理由及患者近亲属的意见、签名 术中出血量、输血量、输液量，切除物去向，是否送病检术中出血量、输血量、输液量，切除物去向，是否送病检 术中麻醉及麻醉中病人情况、是否发生意外、麻醉效果术中麻醉及麻醉中病人情况、是否发生意外、麻醉效果 术中

42、使用的特殊置换物名称、型号、产地、使用期限术中使用的特殊置换物名称、型号、产地、使用期限 手术方式可用图示在文字记录后示意手术方式可用图示在文字记录后示意 手术经过书写内容手术经过书写内容 出院记录：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的出院记录：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的 总结，应当在患者出院后总结，应当在患者出院后2424小时内小时内完成。完成。 书写内容：包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊书写内容：包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 诊疗经过：简要

43、的诊断经过；主要的治疗用药名、疗程、诊疗经过：简要的诊断经过；主要的治疗用药名、疗程、 用量；特殊药物或放射治疗，药名、总剂量、时限及继续使用用量；特殊药物或放射治疗，药名、总剂量、时限及继续使用 的疗程、总剂量及具体用法；手术名称、方式及病检结果；并的疗程、总剂量及具体用法；手术名称、方式及病检结果；并 发症或不良反应，诊治还存在哪些问题等。发症或不良反应，诊治还存在哪些问题等。 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 出院诊断：诊断确切、全面，依据充分，主次排列有序出院诊断：诊断确切、全面，依据充分，主次排列有序 出院情况：病人自觉症状，出院时的症状、体征及辅助检出院情况：病人自觉症状，

44、出院时的症状、体征及辅助检 查结果，手术病人要说明伤口愈合情况，是否留置引流管、石查结果，手术病人要说明伤口愈合情况，是否留置引流管、石 膏及拆线等情况膏及拆线等情况 出院医嘱：包括出院医嘱：包括 1 1）休息时间）休息时间 2 2）继续治疗的医嘱）继续治疗的医嘱 3 3）有）有 伤口的应交代出院后换药的有关事项伤口的应交代出院后换药的有关事项 4 4）康复指导）康复指导 5 5）出院后）出院后 随访及其他注意事项随访及其他注意事项 医师签名：合法执业的医师签名医师签名：合法执业的医师签名 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经死亡记录是指

45、经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经 过的记录，应当在患者死亡后过的记录，应当在患者死亡后2424小时内小时内完成。完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊 疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊 断等。记录死亡时间应当具体到分钟。断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 诊疗经过：重点记录病情演变和治疗经过，病情突然恶化诊疗经过：重点记录病情演变和治疗经过，病情突然恶化 的具体时间，恶化后抢救经过，上级医师指导抢救的措施，参的具体时间，恶化后抢救经过，上级医师

46、指导抢救的措施，参 加抢救的医师、护士姓名及专业技术职务。加抢救的医师、护士姓名及专业技术职务。 医师签名：住院医师和上级医师双签名医师签名：住院医师和上级医师双签名 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 患者死亡后患者死亡后一周内一周内完成完成 由科主任或副主任以上医师主持，对死亡病便进行讨论、由科主任或副主任以上医师主持，对死亡病便进行讨论、 分析的记录。分析的记录。 记录内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术记录内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术 职务、具体讨论意见和职务、具体讨论意见和主持人总结意见（主持人总结意见（新新）、记录者签名等。、记录者签名等。 死亡病例讨论记录应与死亡记录分开书写死亡病例讨论记录应与死亡记录分开书写 病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 增加了增加了“有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录”： （试行）只有（试行）只有“特殊检查、治疗同意书特殊检查、治疗同意书”的条文。的条文。规范规范第二十二第二十二 条之（九）有创诊疗操作记录，指各种诊断治疗性操作（如胸腔穿刺、条之（九）有