《产后出血的防治》PPT课件

1、产后出血产后出血的综合防治的综合防治 定义 postpartum hemorrhage 胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内出血量超过小时内出血量超过500ml500ml者称为者称为 产后出血。产后出血。 目前此定义暂适用于剖宫产和平产，但存在目前此定义暂适用于剖宫产和平产，但存在 争议。争议。 发生率 incidence 发生率占分娩总数的发生率占分娩总数的2 23 3。（因出血量估计（因出血量估计 均较实际出血量少很多，所以实际的产后出血率均较实际出血量少很多，所以实际的产后出血率 比统计数高很多）比统计数高很多） 80.46%发生在产后发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至小时以内，尤以胎儿

2、娩出至 胎盘娩出之间出血量最多，故产后胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治小时是防治 产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。 目前是我国孕产妇死亡首位因素目前是我国孕产妇死亡首位因素 产后出血产后出血 妊高征妊高征 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 产褥感染或妊娠合并肝脏疾病产褥感染或妊娠合并肝脏疾病 产后出血产后出血四大病因四大病因 n子宫收缩乏力（70%90%） n胎盘因素（10%） n软产道损伤（20%） n凝血功能障碍（1%） n宫缩乏力原因宫缩乏力原因 全身因素全身因素：产妇精神紧张、产程延长或滞产、试 产失败等 导致产妇体力衰竭。临产前后过多

3、使用麻 醉或镇静剂、宫缩抑制剂等药物。 局部因素局部因素：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等导致 子宫过度膨胀。多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后 等等导致肌壁损伤。双子宫、双角子宫、残角子宫 等子宫先天发育异常。 产科因素产科因素：合并产科并发症如子痫前期、宫腔感 染导致子宫肌层水肿、渗血，影响子宫收缩。 子宫收缩乏力临床表现 n产程中已存在宫缩乏力产程中已存在宫缩乏力 产程延长产程延长 胎盘剥离延缓胎盘剥离延缓 阴道流血过多，间歇性、暗红、有血块阴道流血过多，间歇性、暗红、有血块 n休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱、休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱、 血压下降血压下降 n体征：宫底高；子宫软，轮

4、廓不清；按压体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按压 宫底有血流出宫底有血流出 子宫收缩乏力诊断 n根据宫缩乏力表现、症状和体征根据宫缩乏力表现、症状和体征 n尽量正确估计出血量尽量正确估计出血量 估测出血量常为估测出血量常为（目测法估计的（目测法估计的产后出血量约为实际出产后出血量约为实际出 血量的血量的一半一半） 排除其他产后出血因素排除其他产后出血因素 n检测出血量检测出血量 l称重法称重法（1.05g=1ml） l容积法容积法（具体测量）（具体测量） l面积法：血液浸湿面积按面积法：血液浸湿面积按10 x10cm为为10ml。即。即1cm为为 1ml。 监测生命体征等估计失血量监测生命体征

5、等估计失血量 占血容量占血容量 脉搏脉搏 呼吸呼吸 收缩压收缩压 脉压差脉压差 毛细血管毛细血管 尿量尿量 中枢神经系统中枢神经系统 （%） （次）（次） （次）（次） 再充盈再充盈 （ml/h） 30) 正常正常 20-30 100 20-30 稍下降稍下降 偏低偏低 延迟延迟 减少减少(20-30) 不安不安 30-40 120 30-40 下降下降 低低 延迟延迟 少尿少尿(40 140 40 显著下降显著下降 低低 缺少缺少 无尿无尿 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷 注：妊娠末期血容量（注：妊娠末期血容量（L）=孕期体重（孕期体重（kg）7 % 或非孕期体重（或非孕期体重（kg）10% Comp

6、any Logo 血红蛋白估计失血量血红蛋白估计失血量 血红蛋白每下降血红蛋白每下降10g/L，失血约，失血约400 500ml。但是在产后出血早期，由于。但是在产后出血早期，由于 血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映 实际出血量。实际出血量。 休克指数估计失血 量 休克指数休克指数 估计失血量估计失血量（ml） 占血容量（占血容量（%） 0.60.9 500750 20 1.01.5 10001500 2030 1.52.0 15002500 3050 2.0 25003500 5070 v休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压（mmHg） （正常值）（正常值）

7、 Company Logo 某孕妇体重70kg，足月分娩后阴道出血 多，产妇稍烦躁，测脉搏126/min，呼 吸24/min，血压90/65mmHg，估计此时 出血量约为： A. 500ml B. 1000ml C. 1500ml D. 2000ml 子宫收缩乏力治疗 加强宫缩是最有效的止血方法加强宫缩是最有效的止血方法 n按摩子宫按摩子宫 按摩子宫 n经腹壁按摩子宫：一手放在子宫底部，拇 指在前壁，另4指在后壁做均匀有节律的 按摩。 n腹部-阴道两手按摩子宫：在外阴消毒后， 一手握拳伸入阴道置于前穹窿，另一手在 腹壁按压子宫体背部。 Company Logo 药物剂量副作用禁忌症 缩宫素 1

8、0U/im，以后1020U 静脉滴注，250ml/h。 静脉滴注能立即起效， 但半衰期短（1 6min），24h总量60U 内。 高血压、水钠潴留 和心血管系统副作 用；快速静脉注射 未稀释的缩宫素， 可导致低血压、心 律失常。 对此药物过敏者 卡前列素氨丁 三醇（欣母沛） 250ugim，3min起作用， 30min达到作用高峰， 可维持2h；重复使用， 总量不超过2000ug 潮红,腹泻,恶心,呕吐, 支气管痉挛,躁动,氧 饱和度降低 哮喘、心脏病和 青光眼患者禁用， 高血压患者慎用 卡孕栓（卡 前列甲酯） 卡孕栓1mg含服、塞肛或 塞阴道，10分钟起作用， 持续23小时，因起效慢， 需提

9、前给药 口服给药胃肠 道反应重 活动性心脏疾病,肺 脏疾病或肝脏疾病, 对此药物过敏者 血管加压素 20加入生理盐水100ml 稀释(0.2u/ml),出血部位 1ml注射,避免血管内直 接注射 急性高血压,支气管 痉挛,恶心,呕吐 腹部 绞痛,头痛,眩晕,血管 内直接注射可致患者 死亡 冠心病 对此药物过敏者 Company Logo 宫腔纱布填塞（或宫腔水囊压迫） “Z”字形填塞，不留空隙，以免照成 假象。2436小时取出，不超过48小 时。取时速度要慢，取出前先肌注宫 缩剂，作好输血、手术准备，加强抗 感染。 Company Logo Company Logo 宫腔水囊压迫 子宫动脉结扎

10、子宫动脉结扎 按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫 收缩恢复时，可实行阴道双侧子宫动脉 上行支结扎。若无效则应迅速开腹，结 扎子宫动脉。 Company Logo 髂内动脉结扎 髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆 底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫 颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜 后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后 准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿 损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出 血。 子宫切除 n适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子 宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子 宫切除。 n 操作注意：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需 以最快的速度“钳夹、切断、下

11、移”,直至钳夹至子 宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输 尿管 。 n子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血并积 极纠正凝血功能。 胎盘因素病因 n胎盘剥离不全胎盘剥离不全 n胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留 n胎盘嵌顿胎盘嵌顿 n胎盘粘连胎盘粘连 n胎盘植入胎盘植入 n胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留 胎盘因素临床表现 n胎盘娩出前阴道出血量多胎盘娩出前阴道出血量多 n胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连 或植入或植入 n胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考 虑胎盘滞留或剥离不全虑胎盘滞留或剥离不全 n下段缩窄环，表明胎盘

12、嵌顿下段缩窄环，表明胎盘嵌顿 胎盘因素诊断 n根据临床表现根据临床表现 n人工剥离胎盘人工剥离胎盘 n常规胎盘检查常规胎盘检查 n胎盘娩出后，阴道血止胎盘娩出后，阴道血止 n注意与产道损伤出血鉴别注意与产道损伤出血鉴别 胎盘因素治疗 n胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘 n胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘 n胎盘植入胎盘植入 保守治疗，保守治疗，RU486RU486， MTXMTX 子宫切除子宫切除 n胎盘胎膜残留：刮宫胎盘胎膜残留：刮宫 n胎盘嵌顿：松解缩窄环胎盘嵌顿：松解缩窄环 软产道裂伤病因 n宫缩过强宫缩过强 n产程过快产程过快 n

13、胎儿过大胎儿过大 n接生保护会阴不当接生保护会阴不当 n阴道手术助产阴道手术助产 软产道裂伤的临床表现、诊断 n胎儿娩出后持续不断流血不止，色鲜红胎儿娩出后持续不断流血不止，色鲜红 n会阴裂伤会阴裂伤I I、IIII、IIIIII度度 n其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹 膜血肿膜血肿 n度：会阴皮肤及阴道入口粘膜撕 裂，未达肌层，出血不多。 n度：裂伤达会阴体肌层，累及阴道 后壁，裂伤处不规则，失去原解剖 结构，出血多。 n度：指肛门外括约肌撕裂。可累及 阴道直肠隔及部分直肠前壁，病情 严重。 软产道损伤治疗 及时准确修补裂伤止血及时准确修补裂伤止血 会阴血

14、肿 阴道壁血肿 后腹膜血肿 宫颈裂伤修补 阴道前壁裂伤修补 会阴II度裂伤修补 会阴III度裂伤修补 凝血功能障碍病因 n合并血液系统疾病合并血液系统疾病 白血病白血病 再障再障 血小板减少症血小板减少症 n妊娠导致凝血功能障碍妊娠导致凝血功能障碍 重度妊高征重度妊高征 妊娠合并重症肝炎妊娠合并重症肝炎 胎盘早剥胎盘早剥 羊水栓塞羊水栓塞 死胎滞留死胎滞留 凝血功能障碍临床表现 n孕前或妊娠期有出血倾向孕前或妊娠期有出血倾向 n子宫大量或少量持续出血，不凝子宫大量或少量持续出血，不凝 n身体其他部位出血身体其他部位出血 凝血功能障碍诊断 n临床表现临床表现 n实验室检查实验室检查 血常规血常规

15、 血小板计数血小板计数 凝血酶原时间凝血酶原时间 FbFb、FDPFDP、D D二聚体二聚体 凝血功能障碍治疗 n对因治疗对因治疗 n产科对症治疗产科对症治疗 产后出血的应急处理产后出血的应急处理 产后出血的应急处理流程 n产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期， 分别启动一级、二级和三级急救方案，见图。 n产后出血处理的2：1：1原则： 产时出血量200ml（胎儿娩出至胎盘娩出结束）， 产后在产房观察期间100ml； 回病房100ml。剖宫产的病人按同样方法处理。 积极处理第三产程 产后2h内出血400ml 求助 建立两条可靠的静脉通道 吸氧 监测生命体征、尿量 检查血常规、凝血功能，交

16、叉配血 积极寻找原因并处理 出血量：5001500 ml 预警线：一级急救处理 处理线：二级急救处理 抗休克治疗 扩容、给氧 监测出血量、 生命体征和 尿量、血氧饱 和度、生化指标等 病因治疗 宫缩乏力产道损伤 胎盘因素 凝血功能障碍 按摩子宫 使用宫缩剂 宫腔水囊或纱条填塞 B-Lynch及其他子宫缝合术 子宫血管结扎 缝合裂伤 清除直径3cm 血肿 恢复子宫解剖位置 人工剥离刮宫 等 补充凝血因子： 新鲜冰冻血浆、冷沉 淀、凝血酶原复合物 、血小板等 出血量：1500ml 危重线：三级急救处理 继续抗休克和病因治疗 呼吸管理 容量管理 DIC的治疗 使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗生素

17、 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU等） 产后出血的处理流程图 产后出血的处理原则 n一般处理 应在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有 经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科 医师求助，通知血库和检验科做好准备； 建立23根静脉通道，其中一根为深静脉通道，积 极补充血容量； 保持气道通畅，给氧，必要时加压给氧，维持血氧 饱和度在93%以上； 监测生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱 和度。留置尿管，记录尿量；交叉配血； 进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾 功能检查等）并行动态监测。 产后出血的处理原则

18、n抗休克补液原则 输液量通常为出血量的23倍。 液体顺序：先晶体后胶体及/或成分血。 急性失血时的输血 产后出血的处理原则 n急性失血时的输血 1520%血容量，输液以晶体为主辅以胶体； 2040%血容量失血，输液以晶体为主辅以胶体液+ 红细胞，胶体液24小时内总量不超过1000ml； 40%血容量失血，输液（晶体及胶体液）+红细胞+ 血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物 等。 失血量在2000ml以上时，一般输血量为失血量的70% 左右。 产后出血的处理原则 n输液的速度 20分钟先输入晶体液1000ml，第一个小时内 输入2000ml左右。然后根据生命体征、血化 验结果调整输血量及其它液体量，最好用中 心静脉压指导输液速度和输液量。 n休克纠正的指标 收缩压100mmHg 心率100次/分 脉压差30mmHg 尿量30ml/h 神志清楚，皮肤颜色红润 产后出血的预防 n 产前预防产前预防 积极治疗血液系统疾病或妊娠并发症积极治疗血液系统疾病或妊娠并发症，积极孕期补铁，积极孕期补铁， 创造条件自体储血。创造条件自体储血。 n产时预