住院患者VTE评估与护理防范

1、住院患者VTE危险因素评估与 护理防范 VTE危险评估表 内内 容容 VTEVTE危害案例危害案例 VTE症状和成因 VTE预防措施 1 3 2 5 VTE相关知识 4 概述 静脉血栓栓塞症（VTE）因其高发病率、 高致残率、高漏诊率和高病死率，越来越 引起临床广泛关注。 概念 静脉血栓栓静脉血栓栓 塞症塞症（VTE） = 深静脉深静脉 血栓形成血栓形成 DVT + 肺动脉肺动脉 栓塞栓塞 PE 肺栓塞肺栓塞-沉寂的沉寂的“杀手杀手” 住院患者大约住院患者大约1% 死于死于PE 90% PE患者血栓来自下肢患者血栓来自下肢 静脉静脉 80% PE患者起病时无临床患者起病时无临床 症状症状 2/

2、3 PE患者死亡在患者死亡在2小时内小时内 发生发生 肺栓塞肺栓塞： 发病率高发病率高：在在 心血管疾病中心血管疾病中 仅次于冠心病仅次于冠心病 和高血压和高血压 易漏诊漏诊及误诊误诊： 国内对肺栓塞国内对肺栓塞 的警惕性不高，的警惕性不高， 正确诊断率低，正确诊断率低， 漏诊率达漏诊率达80% 以上以上 不经治疗不经治疗死亡死亡 率率可高达可高达20%- 30%，仅次于，仅次于 肿瘤及心肌梗肿瘤及心肌梗 死死 诊断明确并经诊断明确并经 过积极治疗者过积极治疗者 死亡率可下降死亡率可下降 至至2%-8% 肺栓塞临床表现 呼吸困难 胸痛 咯血 晕厥 其他 咳嗽 VTE形成的原因 1.静脉血流滞缓

3、静脉血流滞缓 2.静脉壁的损伤静脉壁的损伤 3.血液高凝状态血液高凝状态 下肢DVT的常见分型 VTE 症状 疼痛：Homans征阳性 肿胀：股青肿、股白肿 全身特异性反应：发热、心悸、血象增高 下肢深静脉血栓常见发生于哪侧？ 左下肢深静脉血栓高于 右侧 左髂总静脉位于右髂总 动脉和骶骨岬之间，易 受右髂总动脉骑跨压迫， 造成远侧静脉回流障碍 而发生血栓所致 辅助检查 血浆D二聚体测定 诊断急性诊断急性DVT灵敏度灵敏度 99%，（，（500ug/L） 彩色多普勒超声探查（可作为可作为ICU患者患者DVT 的常规检查方法的常规检查方法） 静脉造影：是DVT诊断的“金标准金标准” 放射性核素血管

4、扫描检查 螺旋CT静脉造影 预防在先 A 加强评估 B 及时处理 C Caprini风险评估量表风险评估量表 见表一 Caprini风险评估量表风险评估量表 风险度得分风险发生率措施备注 低危0-110%基本预防尽早活动 中危210%-20%药物预防+物理预防出血者，首选物理预防 高危3-420%-40%药物预防+物理预防 极高危540%-80%药物预防+物理预防死亡率1%-5% 如存在5分项危险因素，建议直接定为极高危，无 需再进一步评估。 PAPT血栓评估量表 见表二 潜在因素潜在因素得分得分损伤性因素损伤性因素得分得分 肥胖2胸部AIS22 恶性肿瘤2腹部AIS22 凝血异常2头部AIS

5、22 VTE病史3脊柱骨折3 医源性因素医源性因素得分得分GCS8分持续4h以上3 中心静脉导管24h2下肢复杂骨折4 24h内输血4单位2骨盆骨折4 手术时间2h2脊髓损伤（截瘫、四肢瘫等）4 修复或结扎大血管3年龄因素年龄因素得分得分 40-602 61-743 754 注：5分：为低危，DVT发生率为36；5-14分：为中危，DVT发生率为161； 14分：为高危，DVT发生率为407 ； RAPT：静脉血栓形成危险度评分；AIS：简明损伤定级；GCS：格拉斯哥昏迷评分 。 评估时间 评估总分 风险等级 预防措施 护士签名 评估时机评估时机 1.新入院患者2h内完成评估与记录，入院 行急

6、症手术患者返回后完成评估，遇抢救 等情况可延长至6小时内完成记录。 2.患者出现病情变化，如手术、分娩、病 情恶化等随时评估。 3.出院时评估 预防措施 低风 险 基本措施 高风险 基本措施+物理措 施+药物措施 中风险 基本措施+物理 措施 基本预防基本预防 1.抬高患肢，禁止腘窝及小 腿下单独垫枕；踝泵运动 2.避免下肢静脉穿刺，特别 是反复穿刺、尤其是左侧 3.避免脱水 4.戒烟戒酒 控制血糖血脂 5.多作深呼吸及咳嗽动作 6.手术操作轻巧 避免静脉 内膜损伤 7.规范下肢止血带的应用 8.鼓励患者主动活动 尽早 下床 物理预防物理预防 遵医嘱： 足底静脉泵 间歇充气加压装置 梯度压力弹

7、力袜 下列情况禁用： 充血性心力衰竭，肺水 肿和下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症，血 栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常,下 肢血管严重硬化或其他缺 血性血管病及下肢严重畸 形等 药物预防药物预防 遵医嘱正确应用： 低分子肝素、普通肝素 、维 生素K拮抗剂等药物 慎用止血药 绝对禁忌症：近期有活动性出 血及凝血障碍；骨筋膜间室综 合征；严重头颅外伤或急性脊 髓损伤；血小板低于20X109/L； 肝素诱发血小板减少症者，禁 用肝素和低分子肝素；孕妇禁 用华法林 相对禁忌症：既往颅内出血； 既往胃肠道出血；急性颅内损 害或肿物；血小板减小至 （20100）X109/L；类风湿 视网膜病患者 指南推

8、荐的VTE的预防措施 基本预防措施 基本预防措施 踝泵运动 物理预防措施 梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜 （GCS） 足底静脉泵足底静脉泵 （ VFP） 间歇充气加压装间歇充气加压装 置置 （IPC） 药物预防措施 观察要点观察要点观察是重点观察是重点 1.患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一 侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具 有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程 度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉 等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。 2.观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患 者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤 发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓。

9、 3.每日做1次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛， Homans征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成 观察要点观察要点观察是重点观察是重点 4.行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、 鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。 5.肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼 吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥 等肺栓塞症状。 备注： Homans征：直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直， 将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激 小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性, 提示小腿深静脉血栓形成。 肿胀分度： 0级：无肿胀 级：较正常皮肤肿胀，但皮纹存在 级：皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱 级：

10、出现张力性水泡 小腿周径：两侧应在同一水平部位测量(最肿胀部位)，软 尺的拉力应适中。 护理措施 警示标识：警示标识：评估高危或极高危患者在床边 或其它醒目位置放置VTE高风险警示标识 护理 1.绝对卧床休息10-14天，抬高患肢20-30，肢 体制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动， 避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。 护理 2.观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动 脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径， 以判断疗效。 髌骨下 10cm 护理 3.给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食， 有心力衰竭者，给予低盐饮食，协助床上大小有心

11、力衰竭者，给予低盐饮食，协助床上大小 便，保持大便通畅，便，保持大便通畅，防止用力大便防止用力大便导致血栓脱导致血栓脱 落及加重心脏负荷落及加重心脏负荷 护理 4.抗凝溶栓治疗：用药前了解患者有无出血性疾 病，在抗凝溶栓期间要密切观察患者的穿刺点、 鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有无黑便，咖啡样 或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等， 并密切注意凝血机制。 护理 5.出血的护理：最常见的并发症，加强巡视，记 录用药的时间、剂量、给药途径，患者的凝血时 间、凝血酶原时间及相应的检查化验结果。 6.心理护理：心理护理：DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀患者因疼痛较重、患肢肿胀 而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲 话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚 恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲 解疾病相关知识，增加其自信心，使之能积