调剂差错的原因及防范

1、调剂差错的原因及防范调剂差错的原因及防范 LOREM IPSUM DOLOR 用药差错概念用药差错概念 用药差错是指药物应用过程中用药差错是指药物应用过程中 可能发生的错误，可发生在药可能发生的错误，可发生在药 物选择、处方、配方、标签、物选择、处方、配方、标签、 包装、发药、服用和监测过程包装、发药、服用和监测过程 中。用药差错是客观存在的，中。用药差错是客观存在的， 发生原因有操作者个人因素，发生原因有操作者个人因素， 也存在管理体系的漏洞。发生也存在管理体系的漏洞。发生 用药差错与医生医嘱、处方书用药差错与医生医嘱、处方书 写、药品调配、药品应用这三写、药品调配、药品应用这三 个主要环节

2、有关。个主要环节有关。 调剂 差错 的种 类 药品品种差错、规格差错、数量差错 1 误发他人药品 2 标签用法书写错误 3 用药指导错误 4 不合理处方未发现 5 发出破损变质药品6 7 效期内不能用完的药品未征得病人同意就发 与病人。 调剂差错的调剂差错的 原因原因-个人个人 因素因素 个人因素：年龄、敏捷性较差或健康状态不佳，心理压力或疲惫， 或工作时感到无聊而松散，工作更换。 1 人员间的因素：工作人员之间难以或无法合作，或工作时常被他 人打扰，或人员之间缺乏沟通和交流。 2 专业技术知识知识缺乏或老化，实践经验不足或培训不够。 3 处方医嘱字迹潦草、 语言表述不清，以致用药信息传递错误

3、。处 方用药种类过多，处方配制、应用过程中剂量需要频繁换算。 4 不遵守操作规程：常发生于调剂或给药过程。 5 病人用药品种多，患者未得到用药指导或接受了不正确的用药指 导。或未落实患者用药指导，将药发给患者时未完成窗口用药指 导 6 调剂差错的原因调剂差错的原因-环境环境 因素因素 工作环境不良：如通风不良、照度不佳、噪音过高、温度过高或 过低，工作间狭窄，物品堆放杂乱无章等。 1 工作量过大，忙中出错，工作量过小也容易疏忽出错。 2 医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序，如实习学生代班或 临时工作人员代班等。 3 相似药品放在相近处 4 场地及药架限制，药品摆放过密 5 药品在药架上摆放

4、位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药 6 药品或给药装置因素药品或给药装置因素 不同药品的药名、包装和标签的近似，造成用药 混淆。如药品名称相似、药品包装相似外观 类似、药品名称发音、吸入剂药品是否含吸入器 用药差错造成损害分级用药差错造成损害分级 药品相同药品相同-生产厂家不同生产厂家不同 LOREM IPSUM 药品相同-规格不同 LOREM IPSUM DOLOR 药品不同药品不同-包装相似包装相似 药品不同-药品名称相似 药师调配差错防范措施药师调配差错防范措施 1 1、药品的正确调配、药品的正确调配 要要 求药师应熟悉调配规程、用求药师应熟悉调配规程、用 药程序和安全配发，认真执

5、药程序和安全配发，认真执 行行“四查十对四查十对”制度。制度。 2、药品摆放有序，包装相 似、读音相似等应分开摆 放，是减少取药差错的重 要防范措施。 3、严格执行审方制度，发药前、严格执行审方制度，发药前 应重复检查原始取药凭证，确保应重复检查原始取药凭证，确保 药名、标签、包装、数量、剂量药名、标签、包装、数量、剂量 无误。无误。 .4采取柜台式发药，面对患者叫采取柜台式发药，面对患者叫 名发药，对照处方逐一向交代用名发药，对照处方逐一向交代用 法并交药到手，杜绝发错药。法并交药到手，杜绝发错药。 5、开设咨询窗口，提供用药咨询服务如、开设咨询窗口，提供用药咨询服务如 用药注意事项、最佳用药时间与方法、储用药注意事项、最佳用药时间与方法、储 存等，防止用错药。存等，防止用错药。 药师调配差错防范措施药师调配差错防范措施 药师调配差错防范 药师调配差错防范 6、药师应为临床提供新、药师应为临床提供新 的药物治疗学信息；定期的药物治疗学信息；定期 开展合理用药评估工作，开展合理用药评估工作， 发现并纠正不合理用药发现并纠正不合理用药 8、贯彻预防为主、持续性、贯彻预防为主、持续性 改正的质量管理方针，加强改正的质量管理方针，加强 事前教育，事中督查与事后事前教育，事中督查与事后 点评，做到赏