下咽癌(1)完整版

1、 一、应用解剖一、应用解剖 下咽（喉咽）是口咽的延续部分，位于喉的下咽（喉咽）是口咽的延续部分，位于喉的 后方及两侧，始于会厌尖，终于环状软骨下缘，后方及两侧，始于会厌尖，终于环状软骨下缘， 并与颈段食管相连，相当于第三到第六颈椎水平。并与颈段食管相连，相当于第三到第六颈椎水平。 双侧梨状窝、咽后壁及环后区形成了下咽的三个双侧梨状窝、咽后壁及环后区形成了下咽的三个 解剖区，各区之间相互重叠。解剖区，各区之间相互重叠。 梨状窝区梨状窝区 梨状窝区位于喉的侧面，左右各一，呈对称梨状窝区位于喉的侧面，左右各一，呈对称 性分布。上缘起自咽会厌皱襞，下至食管入口，性分布。上缘起自咽会厌皱襞，下至食管入口

2、， 内邻杓会厌皱襞、杓状软骨和环状软骨，外邻甲内邻杓会厌皱襞、杓状软骨和环状软骨，外邻甲 状软骨板。状软骨板。 咽后壁区咽后壁区 咽后壁区为覆盖于椎前的喉咽壁。起自会厌咽后壁区为覆盖于椎前的喉咽壁。起自会厌 平面，下至环杓关节水平的下咽后壁。平面，下至环杓关节水平的下咽后壁。 环后区环后区 环后区即环状软骨后区，相当于环状软骨上环后区即环状软骨后区，相当于环状软骨上 缘与缘与下缘间的咽部下缘间的咽部。起自杓状软骨及杓间区，下。起自杓状软骨及杓间区，下 至环状软骨下缘与颈段食管相接。至环状软骨下缘与颈段食管相接。 二、病二、病 因因 1、吸烟、酗酒、吸烟、酗酒 2、营养不良、营养不良 3、病毒感

3、染、病毒感染 4、某些维生素或微量元素的缺乏、某些维生素或微量元素的缺乏 5、某些工业性或职业性损害，环境污染等、某些工业性或职业性损害，环境污染等 三、病三、病 理理 下咽癌约下咽癌约95以上为以上为鳞癌鳞癌，且其，且其分化程度较低分化程度较低。 比较而言，起源于咽后壁的下咽癌，其细胞分化比较而言，起源于咽后壁的下咽癌，其细胞分化 程度最低，其次为梨状窝癌，而环后区癌的细胞程度最低，其次为梨状窝癌，而环后区癌的细胞 分化程度相对较好。肉瘤和淋巴瘤少见。分化程度相对较好。肉瘤和淋巴瘤少见。 下咽癌颈淋巴结下咽癌颈淋巴结转移率较高，就诊时约转移率较高，就诊时约50-60%50-60%有有 颈颈淋

4、巴结淋巴结转移，晚期可发生远处转移。转移，晚期可发生远处转移。 四、临床表现四、临床表现 （一）、咽部异物感（一）、咽部异物感 咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发症状，咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发症状， 病人常在进食后有食物残留感。病人常在进食后有食物残留感。 （二）、吞咽痛、咽下困难（二）、吞咽痛、咽下困难 1肿瘤引起下咽部分梗阻。肿瘤引起下咽部分梗阻。 2咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不规律的痉挛。咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不规律的痉挛。 3颈段食管受侵。颈段食管受侵。 （三）、声嘶（三）、声嘶 肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯声门旁间肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯声门旁间 隙、喉返神

5、经时均可出现声嘶，常伴有不同程度隙、喉返神经时均可出现声嘶，常伴有不同程度 的呼吸困难。的呼吸困难。 （四）、同侧耳痛四）、同侧耳痛 因喉上神经的内侧支因喉上神经的内侧支(喉和下咽的感觉支喉和下咽的感觉支)与迷与迷 走神经的耳支汇走神经的耳支汇 合而共同通过迷走神经传入中枢合而共同通过迷走神经传入中枢 的缘故。的缘故。 （五）、呛咳或咳嗽（五）、呛咳或咳嗽 食物或液体在咽下的过程中，由于肿瘤阻塞食物或液体在咽下的过程中，由于肿瘤阻塞 下咽或梨状窝，食物不能顺利下行而容易进入喉下咽或梨状窝，食物不能顺利下行而容易进入喉 内区域，从而导致呛咳或咳嗽。内区域，从而导致呛咳或咳嗽。 （六）、颈部肿块（

6、六）、颈部肿块 约约1/3的病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。的病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。 肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为 双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。 五、诊五、诊 断断 （一）、一般情况（一）、一般情况： 包括详细的病史询问、临床症状及认真查体包括详细的病史询问、临床症状及认真查体 （二）、下咽和喉的镜检：（二）、下咽和喉的镜检： 包括间接喉镜、直达喉镜、纤维喉镜和食管镜等镜检包括间接喉镜、直达喉镜、纤维喉镜和食管镜等镜检 （三）、辅助检查：（三）、辅助检查： 颈侧位片颈侧位片 下咽、喉正

7、位体层片下咽、喉正位体层片 消化道造影消化道造影 胸部正侧位片胸部正侧位片 腹部超声检查腹部超声检查 颈部、纵隔颈部、纵隔CT或或MR检查检查 血常规及生化检查血常规及生化检查 病理检查病理检查 六、临床分期六、临床分期 （一）、（一）、T 原发肿瘤原发肿瘤 Tis 原位癌原位癌 T1 肿瘤局限于下咽的一个亚解剖部位。肿瘤局限于下咽的一个亚解剖部位。 T2：肿瘤侵犯一个以上下咽亚解剖部位或邻近部：肿瘤侵犯一个以上下咽亚解剖部位或邻近部 位，无半喉固定。位，无半喉固定。 T3：肿瘤侵犯一个以上下咽亚解剖部位或邻近部：肿瘤侵犯一个以上下咽亚解剖部位或邻近部 位，有半喉固定。位，有半喉固定。 T4：

8、肿瘤侵犯邻近结构，如颈部软组织或软骨。：肿瘤侵犯邻近结构，如颈部软组织或软骨。 （二）、（二）、N 区域淋巴结区域淋巴结 NX：淋巴结情况未能评价：淋巴结情况未能评价 No：无区域性淋巴结转移：无区域性淋巴结转移 N1：同侧单个淋巴结转移，其最大径：同侧单个淋巴结转移，其最大径 3cm N2：同侧单个淋巴结转移，其最大径：同侧单个淋巴结转移，其最大径3cm但但 6cm；或同侧多个淋巴结转移，但其最大径均；或同侧多个淋巴结转移，但其最大径均 6cm；或双侧对侧淋巴结转移，但其最大；或双侧对侧淋巴结转移，但其最大 径均径均 6cm N3：转移淋巴结的最大径：转移淋巴结的最大径6cm （三）、（三）

9、、 M 远处转移远处转移 MX 远处转移的存在不能确定远处转移的存在不能确定 M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移 七、治七、治 疗疗 目前，下咽癌的标准治疗方法为：切除原发目前，下咽癌的标准治疗方法为：切除原发 灶，根据颈部淋巴结的情况决定是否采用颈清扫灶，根据颈部淋巴结的情况决定是否采用颈清扫 术，术后行原发灶和颈部放疗。术，术后行原发灶和颈部放疗。 （一）、放射治疗一）、放射治疗 单纯放疗仅适用于肿瘤局限的单纯放疗仅适用于肿瘤局限的T1病变。对于病变。对于 因手术禁忌症而不能手术的病人，放疗可作为一因手术禁忌症而不能手术的病人，放疗可作为一 种姑息性治疗。种姑息性治疗。

10、T3及及T4期患者应采用综合治疗，期患者应采用综合治疗， 手术加放疗是最有效的治疗方法。手术加放疗是最有效的治疗方法。 （二）、手术治疗（二）、手术治疗 咽后壁癌：咽后壁癌：可选择经口或经舌骨咽切开术切除肿可选择经口或经舌骨咽切开术切除肿 瘤。瘤。 梨状窝癌：梨状窝癌：病变局限于梨状窝解剖区域内，梨状病变局限于梨状窝解剖区域内，梨状 窝窝 尖未受累；有时肿瘤侵及声门上区但尖未受累；有时肿瘤侵及声门上区但 未未 过中线的患者，可行喉及咽部分切除过中线的患者，可行喉及咽部分切除 术。术。 晚期梨状窝、咽后壁或环后区癌：晚期梨状窝、咽后壁或环后区癌：行喉全切除术行喉全切除术+ 咽部分或全周切除术，侵

11、及气管者行咽、咽部分或全周切除术，侵及气管者行咽、 喉、食管全切除术。喉、食管全切除术。 1、经舌骨咽部分切除术、经舌骨咽部分切除术 咽后壁上方表浅肿瘤可咽后壁上方表浅肿瘤可 经口切除。咽后壁下方肿瘤经口切除。咽后壁下方肿瘤 需经舌骨进路。需经舌骨进路。 （1）采用甲舌膜横切口，切）采用甲舌膜横切口，切 开一侧会厌谷粘膜进入咽腔，开一侧会厌谷粘膜进入咽腔， 广泛暴露咽后壁。广泛暴露咽后壁。 （2）切除咽后壁肿瘤，粘）切除咽后壁肿瘤，粘 膜缺损可自行愈合，也可膜缺损可自行愈合，也可 用裂层皮片覆盖。用裂层皮片覆盖。 （3）咽后壁大的缺损，需）咽后壁大的缺损，需 进行手术重建。对较瘦的进行手术重建

12、。对较瘦的 患者用胸大肌肌皮瓣重建；患者用胸大肌肌皮瓣重建； 对较胖的或女性患者用前对较胖的或女性患者用前 臂桡侧游离筋膜皮瓣重建。臂桡侧游离筋膜皮瓣重建。 2 2、喉及咽部分切除术、喉及咽部分切除术 梨状窝或咽壁原发肿梨状窝或咽壁原发肿 瘤：梨状窝尖部、舌根未瘤：梨状窝尖部、舌根未 受累，声门上区可受累但受累，声门上区可受累但 未出现跨声门病变，同侧未出现跨声门病变，同侧 半喉活动良好。半喉活动良好。 （1）采用甲舌膜横切口，暴）采用甲舌膜横切口，暴 露舌骨和甲状软骨上半。露舌骨和甲状软骨上半。 （2）切除部位：声门上患侧）切除部位：声门上患侧 半喉、患侧半会厌、患侧半喉、患侧半会厌、患侧

13、杓会厌皱襞及患侧室带。杓会厌皱襞及患侧室带。 3 3、咽、喉切除术及胸大肌肌、咽、喉切除术及胸大肌肌 皮瓣修复术皮瓣修复术 侵及喉或舌根的晚期侵及喉或舌根的晚期 下咽癌需行全喉和咽部分的下咽癌需行全喉和咽部分的 大范围切除。大范围切除。 （1 1）切除部位：喉、相邻的）切除部位：喉、相邻的 咽部及清扫的颈部淋巴结。咽部及清扫的颈部淋巴结。 （2 2）掀起胸大肌肌皮瓣，向）掀起胸大肌肌皮瓣，向 上翻转上翻转180180使皮肤面向内，使皮肤面向内， 将肌皮瓣转移至颈部，进行将肌皮瓣转移至颈部，进行 咽部修复。咽部修复。 4 4、咽、喉全切除术及游离空肠重建术、咽、喉全切除术及游离空肠重建术 环形咽

14、部、食管缺损适合用带血管蒂肠段一期环形咽部、食管缺损适合用带血管蒂肠段一期 重建。重建。 5 5、咽、喉、食管切除术、咽、喉、食管切除术 及胃上提重建术及胃上提重建术 当下咽癌特别是环当下咽癌特别是环 后区癌环形侵及下咽并后区癌环形侵及下咽并 向下扩展侵及颈段食管向下扩展侵及颈段食管 时，需行下咽、喉全切时，需行下咽、喉全切 除术，甚至行食管全切除术，甚至行食管全切 除术，可用胃上提重建除术，可用胃上提重建 咽和颈段食管的环形缺咽和颈段食管的环形缺 损。损。 八、术前护理 备皮 术前禁食、禁水 抗生素过敏试验 鼻饲管、导尿管 年龄群 恐惧心理 （三）交流形式： 1. 用手语交流 2. 看图片 3. 用书面表达意思 九、术后护理 （一）全麻术后护理 1. 卧位、时间 2. 生命体征的监测 3. 严格交接班，做到床旁交班 遵医嘱应用抗生素、足够液体 （二）基础护理 1. 环境、空气（温度、适度） 2. 物品摆放 3. 生活护理 4. 减少探视 5. 合理休息 （三）气管切开护理 1. 气管套管的护理 2. 气管套