多重耐药菌感染防控

1、多重耐药菌感染防控多重耐药菌感染防控 内容提纲内容提纲 p定义及常见耐药菌种类定义及常见耐药菌种类 p多重耐药菌院内感染流行病学多重耐药菌院内感染流行病学 p耐药菌危害耐药菌危害 p我院耐药菌现状我院耐药菌现状 p耐药菌传播途径耐药菌传播途径 p耐药菌耐药菌的的防控防控 医院感染涉及面 医院感染涉及面广：涉及每一个临床、医 技甚至后勤科室； 涉及到每一个医护人员； 涉及到每一个患者。 全员应掌握的知识：手卫生、医院感染暴 发、职业暴露、多重耐药菌多重耐药菌等。 什么是多重耐药菌？ p多重耐药：对3 3类或以上类或以上抗菌药物的获得获得 性性不敏感细菌 p泛耐药：对除了1-2类抗菌药物之外的所

2、有其他抗菌药物种类不敏感 p全耐药：对全部抗菌药物不敏感 碳青酶烯酶 电子显微镜下的葡萄球菌电子显微镜下的葡萄球菌 医院常见耐药菌种类及缩写医院常见耐药菌种类及缩写 p葡萄球菌属葡萄球菌属 n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA） n耐甲氧西林表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌（MRSEMRSE） p肠球菌属肠球菌属 n耐万古霉素屎屎/ /粪肠球菌粪肠球菌（VREVRE） p肠杆菌属肠杆菌属 n产ESBLs肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌（ESBLsESBLs-KL-KL） n产ESBLs大肠杆菌大肠杆菌（ESBLs-E.coliESBLs-E.coli） n耐碳氢霉烯类抗菌药物的肠杆菌（C

3、RECRE） p假单胞菌假单胞菌属 n多重耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（MDR-PAMDR-PA） p不动杆菌属不动杆菌属 n多重耐药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（MDR-ABMDR-AB） MRSA在全球广泛流行 阿根廷: 43% 智力: 45% 巴西: 34% 墨西哥: 11% 美国: 34% 意大利: 50% 希腊: 34% 英国: 27% 法国: 21% 西班牙: 19% 澳大利亚: 24% 南非: 42% 香港: 74% 日本: 72% 新加坡: 62% 台湾: 61% 我国？ MRSA超级细菌 ？ 2007年11 月： JAMA 刊登美国政府调查报告，被称为“ 超级病菌 ” MRSA

4、正在美国国内蔓延，每年预计有超 过 9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染 性疾患第 1位， 年致死的人数可能超过艾滋病 2007年11 月：新华社记者内参报告，上海发现 “超级细 菌 ”感染患者 2007年11 月：北京2007年11 月：新华社记者内参报告， 上海发现 “超级细菌 ”感染患者 2007年11 月：北京市卫生局关于印发耐甲氧西林金黄 色葡萄球菌病例监测与控制方案 的通知 2007年12 月：卫生部组织召开专家研讨会 中国MRSA 的流行和危害可能超过美国 耐药状况耐药状况 日本日本4646人感染人感染“超级细菌超级细菌” 多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌201

5、02010年年0909月月0606日日 日本媒体披露，有日本媒体披露，有4646名患者在名患者在日本帝京大学日本帝京大学医学部附医学部附 属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超 级细菌级细菌多耐药鲍曼不动杆菌多耐药鲍曼不动杆菌 其中其中9 9名患者的死名患者的死亡因感染此种病菌所致。亡因感染此种病菌所致。 感染者中感染者中超过超过70%70%的人是的人是6060岁以上老人岁以上老人 耐药状况耐药状况 巴西发现新巴西发现新“超级细菌超级细菌”已导致已导致1515人死亡，人死亡，135135人人 感染感染 p巴西官方巴西官方1010月月2020

6、日宣布，在全国日宣布，在全国1616所公私立医院所发现另一种所公私立医院所发现另一种 “超级细菌超级细菌”抗药性细菌抗药性细菌“KPCKPC” pKPCKPC也就是也就是“产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，对碳青霉烯类抗，对碳青霉烯类抗 生素耐药生素耐药 p手术后或免疫力低的病人手术后或免疫力低的病人是感染这种细菌的高危人群，而且死是感染这种细菌的高危人群，而且死 亡率达到亡率达到30%30%至至60%60% 我国多重耐药菌形势 多重耐药菌的种类和数量种类和数量仍在迅速增加 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率病死率明显增 加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病

7、死 率为5.4%； 医疗费用费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费 用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍； 每年由于耐药菌感染损失？元？元，相关相关病死人人 数近数近5050万。万。 耐药菌的来源耐药菌的来源 p30-40%30-40%：医务人员的手：医务人员的手 p20-25%20-25%：抗菌药物选择性压力：抗菌药物选择性压力 p20-25%20-25%：社区获得性病原菌：社区获得性病原菌 p20%20%：来源不明（如环境污染）：来源不明（如环境污染） 耐药菌的危害耐药菌的危害 p增加疾病负担增加疾病负担 n病死率高 n 27.7/1000人年（MRSA） vs 18.3/10

8、00人年（MSSA） n我国医院感染耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感 染病死率为5.4% n延长住院日，影响床位周转率 n增加住院费用 33.75倍 p影响医疗安全和质量影响医疗安全和质量 n耐药菌暴发隐患 n医院感染风险增加 p威胁医务人员的安全威胁医务人员的安全 n职业安全 n家人健康 卫生部卫生部多重耐药菌医院感染预防与多重耐药菌医院感染预防与 控制技术指南（试行）控制技术指南（试行）（20112011年）年） p加强多种耐药菌医院感染管理加强多种耐药菌医院感染管理 p强化预防与控制措施强化预防与控制措施 n加强医务人员手卫生加强医务人员手卫生 n严格实施隔离措施严格实施隔离措施

9、n遵守无菌操作规程遵守无菌操作规程 n加强清洁与消毒工作加强清洁与消毒工作 p合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 p建立和完善对多重耐药菌的监测建立和完善对多重耐药菌的监测 开展细菌耐药性监测 制定下发多重耐药菌医院感染管理制度 多重耐药菌监测方案 对多重耐药菌及其患者进行监测 开展多重耐药 菌消毒、隔离、采样送检知识培训 制定多重耐药菌管理多部门合作制度 指导临床科室落实多重耐药菌管理措施 要求 多重耐药菌管理有3个核心条款 目前多数按照“危急值”管理处理 登记详细，未从登记中发现暴发迹象 定义清楚，要求检验科人员和医护人员掌 握判定标准 多重耐药菌多重耐药菌 监测与防控监测与防控 医院感染管

10、理科医院感染管理科微生物室监测微生物室监测临床科室临床科室 临床科室 多重耐药菌管理 选择追踪病例 规章制度与防控措施的落实 多部门定期联席会议制度 纳入危急值管理 同源性分析 临床科室 对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及 时采集有关标本送检，并追踪结果，尽早诊断多重耐药 菌感染患者，以便隔离措施。如诊断为医院感染应立即 上报感染管理科。 科内及科间告知制度：接到微生物室多重耐药菌感染信 息期医嘱并在科室多重耐药菌监测登记本进行登记 ，同时报告科主任并通知本组医师、护士长或责任护士 。 护士长或责任护士负责对家属及陪护人员消毒隔离知识 宣教 护士长通知并指导病区保洁员做好多重耐药

11、菌患者环境 及物品消毒。 患者换床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗 时应告知相关科室的接诊医生或护士，做好接触隔离及 终末消毒。 需要上报临床的多重耐药菌 VREVRE MDR-PAMDR-PA MDR-ABMDR-AB MRSAMRSA与与VRSAVRSA具体隔离措施具体隔离措施 措施措施耐甲氧西林耐甲氧西林/苯唑西林的金苯唑西林的金 黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌 其他多重耐药菌其他多重耐药菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌 患者安置患者安置单间或同种病原同室隔离单间或同种病原同室隔离单间或同种病原同室隔离单间或同种病原同室隔离单间隔离单间隔离 人员限制人员限制限制，

12、减少人员出入限制，减少人员出入限制，减少人员出入限制，减少人员出入严格严格限制，医护限制，医护人员相对固定人员相对固定， 专人诊疗护理专人诊疗护理 手部卫生手部卫生遵循遵循WS/T313遵循遵循WS/T313严格严格遵循遵循WS/T313 眼、口、眼、口、 鼻防护鼻防护 近距离操作如吸痰、插管等近距离操作如吸痰、插管等 戴防护镜戴防护镜 近距离操作如吸痰、插管等近距离操作如吸痰、插管等 戴防护镜戴防护镜 近距离操作如吸痰、插管等戴防近距离操作如吸痰、插管等戴防 护镜护镜 隔离衣隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣

13、应穿一次性隔离衣 仪器设备仪器设备用后应清洁、消毒和用后应清洁、消毒和/或灭或灭 菌菌 用后应清洁、消毒和用后应清洁、消毒和/或灭或灭 菌菌 专用，用后应清洗与灭菌专用，用后应清洗与灭菌 物体表面物体表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒,擦拭用擦拭用 抹布用后消毒抹布用后消毒 每天定期擦拭消毒，擦拭用每天定期擦拭消毒，擦拭用 抹布用后消毒抹布用后消毒 每天定期擦拭消毒，抹布专用，每天定期擦拭消毒，抹布专用， 擦拭用抹布用后消毒擦拭用抹布用后消毒 终末消毒终末消毒床单位消毒床单位消毒床单位消毒床单位消毒终末终末消毒消毒 标本运送标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送

14、密闭容器运送 生活物品生活物品无特殊处理无特殊处理无特殊处理无特殊处理清洁、消毒后，方可带出清洁、消毒后，方可带出 医疗废物医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器防渗漏密闭容器运送，利器 放入利器盒放入利器盒 防渗漏密闭容器运送，利器防渗漏密闭容器运送，利器 放入利器盒放入利器盒 双层医疗废物袋，双层医疗废物袋，防渗漏密闭容防渗漏密闭容 器运送，利器放入利器盒器运送，利器放入利器盒 解除隔离解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，临床症状好转或治愈，连续两次连续两次 培养阴性培养阴性 26 常见耐药性细菌感染病人的隔离措施常见耐药性细菌感染

15、病人的隔离措施 图示：空气净化逻辑关系简单化 空 气 净 化 方 法 通风 集中空调通风系统 空气洁净技术 紫外线消毒 化学消毒法 不同 部门 空气 净化 方法 不同情 况下空 气净化 方法 空 气 净 化 方 法 通风 集中空调通风系统 空气洁净技术 紫外线消毒 化学消毒法 不同 部门 空气 净化 方法 空 气 净 化 方 法 通风空 气 净 化 方 法 物体表面 的清洁与 消毒 物体表面（地面）的清洁与消毒 地面的 清洁与 消毒 地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面 受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸 湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒 室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的 表

16、面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到 明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染 物，然后再清洁和消毒 感染高风险 部门地面和 物体表面的 清洁与消毒 感染高风险的部门如手术部、产房、导管室、洁净病房、器官 移植病房、ICU、新生儿室、血透、烧伤病房、感染疾病科、 口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保 持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与 消毒 地面的 清洁与 消毒 地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面 受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸 湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒 地面的 清洁与 消毒 地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面 受到患者血液、

17、体液等明显污染时，先用吸 湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒 地面的 清洁与 消毒 地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面 受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸 湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒 物体 表面 消毒剂浓度选择 地面 采用1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦 拭，作用30min 60min 消毒方法同地面或采用1 000mg/L 2 000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。 医用外科口罩要求 u过滤效率：对氯化钠气溶胶不低于30% u符合：YY04692004医用外科口罩要求 u细菌过滤效率：不低于95% u呼吸阻力：吸气不超过49Pa,呼气阻力不超 过29.4Pa u外层阻水

18、、阻尘，中层过滤，内层吸水 隔离标识 泰安市肿瘤防治院泰安市肿瘤防治院20132013年年1-61-6月微生物月微生物 监测汇总分析图监测汇总分析图 泰安市肿瘤防治院泰安市肿瘤防治院20132013年年1-61-6月微生物月微生物 监测汇总分析图监测汇总分析图 风险管理 全院灾害风险评估、手术风险评估、麻醉风险评估 、跌倒、坠床等风险评估（100%）、感染风险评估 等。 风险评估的目的：通过风险评估对医院存在的风险 进行风险识别、确认和分析。 评估各种风险发生的可能性和风险级别，回顾和监 控所有风险管理的过程，以确定和实施风险控制来 降低风险，保证医疗安全。 MRSAMRSA及及VRSAVRS

19、A治疗对策治疗对策 MRSAMRSA：最常用，也是疗效最肯定的抗生素最常用，也是疗效最肯定的抗生素万古万古 霉素、去甲万古霉素、替考拉宁霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次，对于以等。其次，对于以 上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用 其他的抗菌药物，如夫西地酸钠其他的抗菌药物，如夫西地酸钠 VRSA: VRSA: VCMVCM（万古霉素）和氨基糖苷（万古霉素）和氨基糖苷联合用药，其联合用药，其 次是使用壁霉素（替考拉宁等）替代次是使用壁霉素（替考拉宁等）替代 Ab:Ab:鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 联合用药：联合用药： -内酰胺类内酰胺类+

20、+氟喹诺酮类氟喹诺酮类 -内酰胺类内酰胺类+ +氨基糖苷类氨基糖苷类 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 半合成青霉素半合成青霉素 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹酮类氟喹酮类 耐药菌患者与非耐药菌患者平均住院日比较耐药菌患者与非耐药菌患者平均住院日比较 来源：某院2012年1月12月监测数据 耐药菌的主要传播方式耐药菌的主要传播方式 ：接触传播：接触传播 耐药菌患者 卫生表面医疗表面 易感患者 工作人员手 痰痰 皮屑皮屑 排泄物排泄物 飞沫飞沫 微生物采样结果分析微生物采样结果分析 p环境被耐药菌污染严重环境被耐药菌污染严重 n医疗表面：呼吸机医疗表面：呼吸机 监护仪监护仪 听

21、诊器听诊器 n公共区域公共区域 ：键盘：键盘 鼠标鼠标 电话电话 水龙头水龙头 n病人床单位病人床单位 n洁具洁具 微生物采样结果分析微生物采样结果分析( (续）续） p环境被耐药菌污染环境被耐药菌污染 n医疗表面医疗表面 n公共区域公共区域 n病人床单位病人床单位 n洁具洁具 p手细菌培养手细菌培养 n医生、护士、保洁人员的手上检出致病菌医生、护士、保洁人员的手上检出致病菌 n手卫生依从性不容乐观手卫生依从性不容乐观 如何阻断耐药菌传播？如何阻断耐药菌传播？ 耐药菌患者 卫生表面医疗表面 易感患者 工作人员手 清洁消毒清洁消毒 单间隔离单间隔离/ / 床旁隔离床旁隔离 手卫生手卫生 手卫生手

22、卫生 手卫生手卫生 控制耐药菌传播的重要措施控制耐药菌传播的重要措施 p及早发现定植或感染患者及早发现定植或感染患者 p保护易感者保护易感者 p单间或床旁隔离单间或床旁隔离 p提高手卫生依从性提高手卫生依从性 p重视环境清洁消毒重视环境清洁消毒 措施：及早发现带菌者措施：及早发现带菌者 p提高送检率提高送检率 及时送检及时送检 p阳性结果阳性结果危急值管理危急值管理 pMRSAMRSA pVREVRE pCRECRE pMDR/PDR-AB/PAMDR/PDR-AB/PA pESBLsESBLs 措施：保护易感患者措施：保护易感患者 p易感患者易感患者 n病情危重 n气管插管 n气管切开 n中心静脉置管 n手术 n免疫缺陷 n p避免同病室或床位邻近避免同病室或床位邻近 p尽早去除侵入性设施尽早去除侵入性设施 措施：单间或床旁隔离措施：单间或床旁隔离 p隔离标识隔离标识 n工作人员100%