室性心律失常的治疗

1、室性心律失常的治疗策略室性心律失常的治疗策略 重庆市心律失常治疗中心重庆市心律失常治疗中心 l室性心律失常可从心电图图形、发作时间、有室性心律失常可从心电图图形、发作时间、有 无器质性心脏病、预后等方面分类，但均不能无器质性心脏病、预后等方面分类，但均不能 涵盖室性心律失常的所有特点。但近年来已明涵盖室性心律失常的所有特点。但近年来已明 确合并于器质性心脏病者，特别是合并于缺血确合并于器质性心脏病者，特别是合并于缺血 和心功能不全的患者有预后意义，应作为临床和心功能不全的患者有预后意义，应作为临床 治疗的依据治疗的依据 重庆市心律失常治疗中心重庆市心律失常治疗中心 （一）室早的临床意义：（一）

2、室早的临床意义： 可参考以下情况判断，一般而言，如有下述情况应予重视。可参考以下情况判断，一般而言，如有下述情况应予重视。 1. 有器质性心脏病基础，如冠状动脉疾病（有器质性心脏病基础，如冠状动脉疾病（ 冠心病）、急冠心病）、急 性心肌梗塞、心肌病、瓣膜疾病等。性心肌梗塞、心肌病、瓣膜疾病等。 2. 心脏功能状态，如有心脏扩大，左室射血分数心脏功能状态，如有心脏扩大，左室射血分数3个出现，或在个出现，或在 急性心肌梗塞或急性心肌梗塞或QT 延长基础上发生延长基础上发生R on T 现象。现象。 室性早搏（室早）的临床对策室性早搏（室早）的临床对策 重庆市心律失常治疗中心重庆市心律失常治疗中心

3、（二）室早的治疗对策（二）室早的治疗对策 目的：治疗室早的目的是预防室速、室颤和猝死目的：治疗室早的目的是预防室速、室颤和猝死 1. 无器质性心脏病亦无明显症状的室早，不必使用抗心律无器质性心脏病亦无明显症状的室早，不必使用抗心律 失常药物治疗。失常药物治疗。 2. 无器质性心脏病，但室早频发引起明显心悸症状，影响无器质性心脏病，但室早频发引起明显心悸症状，影响 工作及生活者，可酌情选用美西律、普罗帕酮。心率偏工作及生活者，可酌情选用美西律、普罗帕酮。心率偏 快、血压偏高者可用快、血压偏高者可用受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托 洛乐。洛乐。 3. 有器质性心脏病伴轻度心

4、功能不全（有器质性心脏病伴轻度心功能不全（LVEF 40-50%) ， 原则上只处理基础心脏病，不必用针对室早的药物。但原则上只处理基础心脏病，不必用针对室早的药物。但 室早引起明显症状者，可用药治疗。室早引起明显症状者，可用药治疗。 室性早搏（室早）的临床对策室性早搏（室早）的临床对策 重庆市心律失常治疗中心重庆市心律失常治疗中心 4. 有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是有成对有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是有成对 或成串室早者，宜选用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、或成串室早者，宜选用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、 奎尼丁、胺碘酮、普鲁卡因胺。以上药物无效时，可短奎尼丁、胺碘酮

5、、普鲁卡因胺。以上药物无效时，可短 期慎用丙吡胺或安搏律定。在紧急情况下可静脉用药。期慎用丙吡胺或安搏律定。在紧急情况下可静脉用药。 必要时考虑联合用药。必要时考虑联合用药。 5. 急性心肌梗塞早期出现的室早，宜静脉使用利多卡因；急性心肌梗塞早期出现的室早，宜静脉使用利多卡因； 利多卡因无效者，可用普鲁卡因胺。晚期及陈旧性心肌利多卡因无效者，可用普鲁卡因胺。晚期及陈旧性心肌 梗塞出现室早需要处理。梗塞出现室早需要处理。 室性早搏（室早）的临床对策室性早搏（室早）的临床对策 重庆市心律失常治疗中心重庆市心律失常治疗中心 6. 室早伴发于心力衰竭、低血钾、洋地黄中毒、感染、肺室早伴发于心力衰竭、低

6、血钾、洋地黄中毒、感染、肺 源性心脏病等情况时，应首先治疗上述病因。源性心脏病等情况时，应首先治疗上述病因。 对有器质性心脏病发生室早者，可作体表信号平均心电对有器质性心脏病发生室早者，可作体表信号平均心电 图（图（SAECG）检查，初步参考其临床意义。）检查，初步参考其临床意义。SAECG阳阳 性或有非持续性室性心动过速（性或有非持续性室性心动过速（ 室速）者，应争取作心室速）者，应争取作心 内电生理检查，如能诱发持续性单形性室速，应使用筛内电生理检查，如能诱发持续性单形性室速，应使用筛 选的抗心律失常药物以预防再发。选的抗心律失常药物以预防再发。 室性早搏（室早）的临床对策室性早搏（室早）

7、的临床对策 重庆市心律失常治疗中心重庆市心律失常治疗中心 二、单形性室速的类型及治疗对策二、单形性室速的类型及治疗对策 单形性室速指室速单形性室速指室速发作过程中保持一种恒定的发作过程中保持一种恒定的QRS波形，波形， 但从临床、发病机制，预后及治疗反应观察，单形性室速但从临床、发病机制，预后及治疗反应观察，单形性室速 不是单一的心律失常，至今尚无一致通用的分型。为便于不是单一的心律失常，至今尚无一致通用的分型。为便于 估计不同单形性室速的预后和制订相应的治疗对策，从实估计不同单形性室速的预后和制订相应的治疗对策，从实 用的角度把单形性室速分为以下三类。临床诊断需要结合用的角度把单形性室速分为

8、以下三类。临床诊断需要结合 临床表现、心电图等检查，在有条件的单位还应做心电生临床表现、心电图等检查，在有条件的单位还应做心电生 理检查。理检查。 （一）预后较好的单形性室速：（一）预后较好的单形性室速：指（指（1）多无明确器质性）多无明确器质性 心脏病依据，即使有某种基础心脏病，但心功能良好；心脏病依据，即使有某种基础心脏病，但心功能良好； （2）室速发作时维持良好的泵血功能；（）室速发作时维持良好的泵血功能；（3）室速无加速）室速无加速 倾向，几乎不恶化成心室纤颤（室颤）。符合此类室速的倾向，几乎不恶化成心室纤颤（室颤）。符合此类室速的 有以下几种：有以下几种： 重庆市心律失常治疗中心重庆

9、市心律失常治疗中心 二、单形性室速的类型及治疗对策二、单形性室速的类型及治疗对策 1. 反复型单形性室速反复型单形性室速：一串：一串5-6 次室早或维持数秒，属次室早或维持数秒，属 非持续性室速，非持续性室速，QRS 波多呈左束支阻滞图型，波多呈左束支阻滞图型，SAECG 阴性，心室程序电刺激（阴性，心室程序电刺激（PES）不诱发，静脉滴注异丙）不诱发，静脉滴注异丙 肾上腺素可诱发，可能属非折返所致。肾上腺素可诱发，可能属非折返所致。 治疗对策：常由疲劳、失眠、情绪紧张引起，故应镇静治疗对策：常由疲劳、失眠、情绪紧张引起，故应镇静 休息；休息；受体阻滞药或美西律有效。受体阻滞药或美西律有效。

10、重庆市心律失常治疗中心重庆市心律失常治疗中心 二、单形性室速的类型及治疗对策二、单形性室速的类型及治疗对策 2. 特发性单形性室速特发性单形性室速：为一组原因不明的持续性室速。无器质性心脏病：为一组原因不明的持续性室速。无器质性心脏病 证据，好发于年轻人，有复发倾向。根据证据，好发于年轻人，有复发倾向。根据QRS波形和心内膜标测：波形和心内膜标测： （1）好发于左室心尖膈面者，）好发于左室心尖膈面者，V1的的QRS波呈右束支阻滞图型，电轴左波呈右束支阻滞图型，电轴左 偏；（偏；（2）好发于右室流出道者，）好发于右室流出道者，V1呈呈LBBB 型；型；QRS波均不甚宽（波均不甚宽（ 秒左右）。秒

11、左右）。SAECG阴性。阴性。PES可诱发，但也有不能诱发者。在可诱发，但也有不能诱发者。在 右室流出道单相动作电位可记录到晚期后除极电位（右室流出道单相动作电位可记录到晚期后除极电位（DAD），其发病），其发病 机制可能与浦氏纤维网折返或触发活性有关。机制可能与浦氏纤维网折返或触发活性有关。 治疗对策：治疗对策：（!）维拉帕米或普罗帕酮静脉注射能有效地终止发作；）维拉帕米或普罗帕酮静脉注射能有效地终止发作； (2）防止复发可选用维拉帕米或普罗帕酮口服；药物难以控制复发，）防止复发可选用维拉帕米或普罗帕酮口服；药物难以控制复发， 定位明确者可选用消融或手术治疗。定位明确者可选用消融或手术治疗。

12、 重庆市心律失常治疗中心重庆市心律失常治疗中心 二、单形性室速的类型及治疗对策二、单形性室速的类型及治疗对策 3. 束支折返型室速束支折返型室速：室速发作为束支间大折返，希氏束电图示：室速发作为束支间大折返，希氏束电图示V-V间间 有有H波，波，VH、HV 均延长，故心速率不快，均延长，故心速率不快，QRS波宽波宽0.12 秒左右，秒左右， PES可诱发，常自发终止，但易复发。可诱发，常自发终止，但易复发。 治疗对策治疗对策：（：（!）无症状者可不治疗；（）无症状者可不治疗；（2）静脉注射普鲁卡因胺或普）静脉注射普鲁卡因胺或普 罗帕酮有效；（罗帕酮有效；（3）反复发作者消融右束支可根治。）反复

13、发作者消融右束支可根治。 4. 平行心律性室速平行心律性室速：心室内平行节律点伴传出阻滞，或频率低于窦性：心室内平行节律点伴传出阻滞，或频率低于窦性 节律即使无传出阴滞亦多将构成平行收缩性室早。平行节率可变动节律即使无传出阴滞亦多将构成平行收缩性室早。平行节率可变动 于于20-400次分，如高于窦性心率夺获心室，则构成平行性室速。次分，如高于窦性心率夺获心室，则构成平行性室速。 治疗对策治疗对策：（：（1）无症状者可不必治疗；（）无症状者可不必治疗；（2）构成短阵或持续室速者）构成短阵或持续室速者 可用普罗帕酮、普鲁卡因胺、胺碘酮等，增加传出阻滞比例，使短可用普罗帕酮、普鲁卡因胺、胺碘酮等，增

14、加传出阻滞比例，使短 阵室速转成偶发平行性室早，使持续性室速转成短阵室速或平行性阵室速转成偶发平行性室早，使持续性室速转成短阵室速或平行性 室早。企图完全抑制平行起搏点活性甚难。室早。企图完全抑制平行起搏点活性甚难。 重庆市心律失常治疗中心重庆市心律失常治疗中心 二、单形性室速的类型及治疗对策二、单形性室速的类型及治疗对策 （二）具潜在危险性的单形性室速（二）具潜在危险性的单形性室速：指（：指（1）多起自器质性心脏病尤其）多起自器质性心脏病尤其 是心功能不全者；（是心功能不全者；（2）室速发作伴有症状，血压偏低；（）室速发作伴有症状，血压偏低；（3）有恶化）有恶化 成室颤倾向，但处理适当和及时

15、治疗可以纠正。符合此类室速者有两成室颤倾向，但处理适当和及时治疗可以纠正。符合此类室速者有两 种。种。 1. 阵发性持续性室速阵发性持续性室速：常见于心肌梗塞急性期，但更多见于陈旧性：常见于心肌梗塞急性期，但更多见于陈旧性 心肌梗塞。各型心肌病中也较常见，但扩张型心肌病更易发作；致心心肌梗塞。各型心肌病中也较常见，但扩张型心肌病更易发作；致心 律失常源性右室发育不良、二尖瓣脱垂等，也是该室速的常见病因。律失常源性右室发育不良、二尖瓣脱垂等，也是该室速的常见病因。 偶有药物中毒引起者。此类室速起自心室内局部折返，但少数也可能偶有药物中毒引起者。此类室速起自心室内局部折返，但少数也可能 由由DAD

16、 引起。室速多为持续性，具反复发作倾向，心速率多在引起。室速多为持续性，具反复发作倾向，心速率多在160- 200次次/分，发作时血压下降，分，发作时血压下降，QRS波宽波宽0.12-0.14 秒，电轴偏左或偏右秒，电轴偏左或偏右 ，心速率快者体表心电图上甚难见到房室分离、夺获或融合，与，心速率快者体表心电图上甚难见到房室分离、夺获或融合，与QRS 波增宽的室上性心动过速不易区别，但食管心电图有助二者鉴别。当波增宽的室上性心动过速不易区别，但食管心电图有助二者鉴别。当 区别有困难时应按室速治疗。区别有困难时应按室速治疗。 重庆市心律失常治疗中心重庆市心律失常治疗中心 治疗对策：治疗对策： （1

17、）终止缺血性室速，利多卡因为首选药物。终止其他病）终止缺血性室速，利多卡因为首选药物。终止其他病 因者可首因者可首 选普罗帕酮、利多卡因、普鲁卡因胺等。选普罗帕酮、利多卡因、普鲁卡因胺等。 由药物中毒引起者，除停用该药物外，可首选利多卡因；由药物中毒引起者，除停用该药物外，可首选利多卡因； （2）室速伴低血压者可首选同步直流电复律，即能有）室速伴低血压者可首选同步直流电复律，即能有 效；效； （3）预防复发，口服普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、胺碘酮、普鲁卡）预防复发，口服普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、胺碘酮、普鲁卡 因胺等均可有效；因胺等均可有效； （4）药物不能控制复发，又有室颤倾向或室颤发作者

18、，宜置入心脏自）药物不能控制复发，又有室颤倾向或室颤发作者，宜置入心脏自 动复律除颤器（动复律除颤器（ICD）；）； （5）消蚀或手术治疗。）消蚀或手术治疗。 二、单形性室速的类型及治疗对策二、单形性室速的类型及治疗对策 重庆市心律失常治疗中心重庆市心律失常治疗中心 （三）恶性单形性室速（三）恶性单形性室速：此指预后严重而言，而不是指一：此指预后严重而言，而不是指一 种单独类型的室速。包括（种单独类型的室速。包括（1）室速率）室速率230次次/分；（分；（2）发）发 作时伴严重血液动力学障碍，表现休克、左心衰；（作时伴严重血液动力学障碍，表现休克、左心衰；（3） 无论持续性或非持续性室速，甚至

19、数个室早均易恶化成室无论持续性或非持续性室速，甚至数个室早均易恶化成室 颤者。颤者。 治疗对策治疗对策：（：（1）立即同步直流电复律；（）立即同步直流电复律；（2）药物不能有）药物不能有 效防治复发者，为降低猝死率宜置入效防治复发者，为降低猝死率宜置入ICD；（；（3）消除导致）消除导致 恶化的诱因，如纠正心功能不全、低血钾、不适当的洋地恶化的诱因，如纠正心功能不全、低血钾、不适当的洋地 黄或抗心律失常药物或体力负荷过重等。黄或抗心律失常药物或体力负荷过重等。 二、单形性室速的类型及治疗对策二、单形性室速的类型及治疗对策 重庆市心律失常治疗中心重庆市心律失常治疗中心 三、多形性室速的类型及治疗

20、对策三、多形性室速的类型及治疗对策 多形性室速多形性室速指心电图显示室速伴连续变化的指心电图显示室速伴连续变化的QRS形态，节形态，节 律不规则，频率律不规则，频率200次次/分，常持续分，常持续10个心动以上者。由个心动以上者。由 于室速频率快，可进展为室颤，必须积极治疗。本组室速于室速频率快，可进展为室颤，必须积极治疗。本组室速 包括多种电生理机制，按室速发作前基础包括多种电生理机制，按室速发作前基础QT间期长度可分间期长度可分 为以下二类。为以下二类。 （一）多形性室速伴发于（一）多形性室速伴发于QT间期延长：即尖端扭转型室速间期延长：即尖端扭转型室速 。临床常见，分为获得性与先天性二种

21、，以前者为多。临床常见，分为获得性与先天性二种，以前者为多。 （二）多形性室速伴发于正常（二）多形性室速伴发于正常QT间期间期 重庆市心律失常治疗中心重庆市心律失常治疗中心 三、多形性室速的类型及治疗对策三、多形性室速的类型及治疗对策 获得性多形性室速获得性多形性室速：病因包括电解质紊乱、某些影响心室复极药物、：病因包括电解质紊乱、某些影响心室复极药物、 心心 动过缓、中枢神经系统病变、自主神经不平衡等。发病机理与心室动过缓、中枢神经系统病变、自主神经不平衡等。发病机理与心室 复极障碍，引起多环路或不规则形折返或解发活动、早期后除极有关复极障碍，引起多环路或不规则形折返或解发活动、早期后除极有

22、关 。本类室速具特征性心电图表现，并常有以下心电图始发现象：（。本类室速具特征性心电图表现，并常有以下心电图始发现象：（1） 室速发作由室速发作由-长长-短间歇诱发，即长间歇后的提早心搏引起发作；（短间歇诱发，即长间歇后的提早心搏引起发作；（2） 长间歇后心动显示长间歇后心动显示! 进一步延长、进一步延长、 或或 波增宽，随后室速发作。以波增宽，随后室速发作。以 上符合长间歇依赖型特征。临床上以反复发作性晕厥为特征，可进展上符合长间歇依赖型特征。临床上以反复发作性晕厥为特征，可进展 为阿为阿%斯综合征而死亡。斯综合征而死亡。 治疗对策治疗对策：（：（1）纠正或解除病因。（）纠正或解除病因。（2

23、）提高基础心率（）提高基础心率（ 110次次/分）分） ，可用异丙肾上腺素、阿托品或心房、心室起搏。（，可用异丙肾上腺素、阿托品或心房、心室起搏。（3）静脉补钾、补）静脉补钾、补 镁（硫酸镁镁（硫酸镁2g，稀释，稀释40ml后缓慢静脉注射，然后后缓慢静脉注射，然后8ml/分静脉滴注）。分静脉滴注）。 （4）禁用）禁用Ia、Ic及及类抗心律失常药，可试用类抗心律失常药，可试用Ib类药。（类药。（5）持续发作）持续发作 者，以直流电击终止。者，以直流电击终止。 重庆市心律失常治疗中心重庆市心律失常治疗中心 1. 先天性多形性室速先天性多形性室速：与基因遗传有关，包括以下三种：与基因遗传有关，包括以

24、下三种： (1)Jervell和和Lange-Neilsen综合征，系常染色体隐性遗传，伴先天性神综合征，系常染色体隐性遗传，伴先天性神 经性耳聋；经性耳聋； （2）Romano-Ward综合征，系常染色体显性遗传，听力正常；综合征，系常染色体显性遗传，听力正常； （3）散发性，无家族史，听力正常。）散发性，无家族史，听力正常。 本类室速的发病机理与心室交感神经张力不平衡或与触发活动（本类室速的发病机理与心室交感神经张力不平衡或与触发活动（ 延延 迟后除极）有关。心电图表现与获得性者相同，但通常并非由长间歇及长迟后除极）有关。心电图表现与获得性者相同，但通常并非由长间歇及长 联律室早诱发，而由

25、情绪，应激、联律室早诱发，而由情绪，应激、 受体兴奋或心率增快至一定水平而诱受体兴奋或心率增快至一定水平而诱 发，符合儿茶酚胺依赖型特征。临床上有反复晕厥，可致心脏性猝死。发发，符合儿茶酚胺依赖型特征。临床上有反复晕厥，可致心脏性猝死。发 作以儿童、少年为多，随年龄增长发作减少。作以儿童、少年为多，随年龄增长发作减少。 治疗对策治疗对策：（：（1）受体阻滞药为首选。（受体阻滞药为首选。（2）阿托品或心房、心室起搏治）阿托品或心房、心室起搏治 疗。（疗。（3）禁用儿茶酚胺类及延长复极药物。）禁用儿茶酚胺类及延长复极药物。 （4）持续发作需直流电击终止。（）持续发作需直流电击终止。（5）药物无效可

26、作左侧交感神经节切除）药物无效可作左侧交感神经节切除 。（。（6）反复发作可置入）反复发作可置入ICD。（。（7）也可试用卡马西平治疗。）也可试用卡马西平治疗。 三、多形性室速的类型及治疗对策三、多形性室速的类型及治疗对策 重庆市心律失常治疗中心重庆市心律失常治疗中心 （二）多形性室速伴发于正常（二）多形性室速伴发于正常QT 间期间期：有以下两种。：有以下两种。 1. 多见于冠心病，室速发作可伴或不伴发于急性心肌梗多见于冠心病，室速发作可伴或不伴发于急性心肌梗 塞。发病机理多数与折返活动有关。塞。发病机理多数与折返活动有关。 表现特征表现特征： （1）室速呈多形性，基础心律时）室速呈多形性，基

27、础心律时QT、T 或或U 波正常。波正常。 （2）起搏对预防发作无效。）起搏对预防发作无效。 （3）异丙肾上腺素可使病情恶化。）异丙肾上腺素可使病情恶化。 （4）治疗药物与持续性单形性室速相同（包括）治疗药物与持续性单形性室速相同（包括I、III类药）。类药）。 （5）必要时）必要时ICD治疗。治疗。 （6）不宜作心内标测指导下的外科治疗。）不宜作心内标测指导下的外科治疗。 （7）心肌血管再造术或抗心肌缺血药物对预防发作有助。）心肌血管再造术或抗心肌缺血药物对预防发作有助。 三、多形性室速的类型及治疗对策三、多形性室速的类型及治疗对策 重庆市心律失常治疗中心重庆市心律失常治疗中心 三、多形性室

28、速的类型及治疗对策三、多形性室速的类型及治疗对策 2. 多形性室速伴发于极短联律间距多形性室速伴发于极短联律间距。发病机理与触发活动（早期后除极。发病机理与触发活动（早期后除极 ）有关。临床表现为心悸、眩晕、晕厥，反复发作可致死亡。）有关。临床表现为心悸、眩晕、晕厥，反复发作可致死亡。 主要特征主要特征： （1）反复发作多形性室速，但并无器质性心脏疾病证据。）反复发作多形性室速，但并无器质性心脏疾病证据。 （2）不论单一或诱发室速的室早均显示有极短联律间距，通常在）不论单一或诱发室速的室早均显示有极短联律间距，通常在280- 320毫秒之间。毫秒之间。 （3）基本心律中）基本心律中T 或或U

29、波形态及波形态及QT间期均正常。间期均正常。 （4）交感神经兴奋药无效且可能加重发作。）交感神经兴奋药无效且可能加重发作。 （5）静脉或口服维拉帕米对终止及预防发作十分有效。）静脉或口服维拉帕米对终止及预防发作十分有效。 （6）I、II、III类抗心律失常药通常无效。类抗心律失常药通常无效。 重庆市心律失常治疗中心重庆市心律失常治疗中心 四、非药物治疗方法的选择与前景四、非药物治疗方法的选择与前景 药物治疗室速无效，不能控制复发又危及生命、属猝死药物治疗室速无效，不能控制复发又危及生命、属猝死 高危患者宜选用非药物治疗高危患者宜选用非药物治疗。 1. 手术治疗：室速手术治疗现多为冠心病，尤其伴室壁瘤者，手术手术治疗：室速手术治疗现多为冠心病，尤其伴室壁瘤者，手术 具多种方法，但具多种方法，但必须顾及保全左心功能必须顾及保全左心功能。手术有：室速灶或室壁瘤。手术有：室速灶或室壁瘤 切除，室速灶心内膜全部或部分环切，或心内膜切除（切除，室