重症肺心病的临床治疗

1、 重症肺心病中西结合重症肺心病中西结合 临床治疗临床治疗 一一.概念概念 v慢性肺心病是指由于肺、肺动脉、胸廓慢性慢性肺心病是指由于肺、肺动脉、胸廓慢性 病变所导致肺动脉阻力增高，形成肺动脉高病变所导致肺动脉阻力增高，形成肺动脉高 压，右心室肥厚、扩大、甚至发生右心衰的压，右心室肥厚、扩大、甚至发生右心衰的 心脏病。心脏病。 二二.病病 因因 v1.主要是慢性支气管炎主要是慢性支气管炎,阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿,占占84%; v2.余依次为重症肺结核余依次为重症肺结核(5.91%),支气管哮喘支气管哮喘 (4.44%),支气管扩张支气管扩张(2.81%)及其它及其它; v3.急性发作的诱因以急

2、性呼吸道感染为主急性发作的诱因以急性呼吸道感染为主,约约 占占85%,病死率很高病死率很高(10%左右左右). v4.死亡原因依次为肺性脑病死亡原因依次为肺性脑病(42%)、心力衰竭、心力衰竭 （14%）、休克（）、休克（12.9%)及上消化道出血及上消化道出血 (8.4%);此外还有心律失常、严重的酸碱失衡、此外还有心律失常、严重的酸碱失衡、 电解质紊乱、感染、肾衰、电解质紊乱、感染、肾衰、DIC等等 三三.诊断依据诊断依据 v1.慢性胸肺疾患慢性胸肺疾患6年以上年以上. v2.肺动脉高压的体征肺动脉高压的体征: (1)心脏听诊提示肺动脉第二音亢进心脏听诊提示肺动脉第二音亢进(P2A2) (

3、2)X线检查线检查 a.右肺下动脉干扩张右肺下动脉干扩张: i.横径横径15mm; ii.右肺下动脉径与气管横径比值右肺下动脉径与气管横径比值1.07 iii.经动态观察较原右肺下动脉干增宽经动态观察较原右肺下动脉干增宽 2mm以上以上 vb.肺动脉段中度凸出或其高度肺动脉段中度凸出或其高度3mm vc.中心肺动脉扩张和外围分支纤细中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成两者形成 鲜明对比鲜明对比 vd.圆锥部显著凸出圆锥部显著凸出(右前斜位右前斜位45)或或“椎高椎高” 7mm ve.右心室增大右心室增大 v3.超声心动图诊断标准超声心动图诊断标准 主要条件主要条件: a.右心室流出道增宽内径

4、右心室流出道增宽内径30毫米毫米 b.右心室内径右心室内径32毫米毫米 c.右心室前壁的厚度右心室前壁的厚度5.0毫米毫米.或有前壁搏或有前壁搏 动幅度增强者动幅度增强者 d.左左/右心室内径比值右心室内径比值2 e.右肺动脉内径右肺动脉内径18毫米毫米,或肺动脉干或肺动脉干=20 毫米毫米 f.右心室流出道右心室流出道/左心房内径比值左心房内径比值1.4 g.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压危象者肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压危象者(a 波低平或波低平或2毫米毫米,有收缩中期关闭征等有收缩中期关闭征等 v参考条件参考条件: a.室间隔厚度室间隔厚度12毫米毫米,搏幅搏幅5毫米或矛盾毫米或矛盾 运动征象

5、者运动征象者 b.右心房增大右心房增大25毫米毫米(剑突下区剑突下区) c.三尖瓣前叶曲线三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，速度增快，E峰呈峰呈 尖高型，或有尖高型，或有AC间期延长者间期延长者 d.二尖瓣前叶曲线幅度低二尖瓣前叶曲线幅度低,CE 18 毫毫 米米,CD 段上升缓慢段上升缓慢,延长延长,呈水平或有呈水平或有EF下降速度下降速度 减慢减慢, 90毫米毫米/秒秒 v说明说明: a.凡有胸肺疾病的患者凡有胸肺疾病的患者,具有上述二项条具有上述二项条 件者件者(其中必具一项主要条件其中必具一项主要条件)均可诊断肺心均可诊断肺心 病病 b.上述标准仅适用于心前区探测部位上述标准仅适用于心

6、前区探测部位 尽管心脏彩超提示肺动脉高压及右心增大是尽管心脏彩超提示肺动脉高压及右心增大是 诊断肺心病的金标准诊断肺心病的金标准,但鉴于基层医院条件有但鉴于基层医院条件有 限限,因此在基层医院只要根据患者有因此在基层医院只要根据患者有6年以上年以上 的胸肺疾患或肺动脉病变的病史的胸肺疾患或肺动脉病变的病史,和心脏听诊和心脏听诊 或或X线提示有肺动脉高压的体征者即可确诊线提示有肺动脉高压的体征者即可确诊 为肺心病为肺心病. 四四.治治 疗疗 v1.一般治疗一般治疗 (1).积极控制感染积极控制感染(慢性、反复、耐药、混合）慢性、反复、耐药、混合） 抗生素的应用应坚持五点：抗生素的应用应坚持五点：

7、a.静脉用药静脉用药 b.联合用联合用 药药. c.经验用药经验用药 近年来革兰阴性菌明显增多趋势近年来革兰阴性菌明显增多趋势, 其中以假单胞菌、不动杆菌为多见，最常见的是其中以假单胞菌、不动杆菌为多见，最常见的是 肺肺 炎克雷伯氏菌、大肠杆菌炎克雷伯氏菌、大肠杆菌.d.根据药代动力学和药根据药代动力学和药 效效 学科学使用抗菌药物学科学使用抗菌药物,如：如：内酰胺类为时间依赖内酰胺类为时间依赖 型（只有头孢曲松钠除外），氨基糖苷类为浓度型（只有头孢曲松钠除外），氨基糖苷类为浓度 依依 赖型赖型. e.综合治疗综合治疗. 慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者 应用抗生素的参考表 （表1） 组

8、别 病原微生物 抗生素 I级及级COPD急性加重 流感嗜血杆菌、肺 炎链球菌、卡他莫 拉菌等 青霉素、内酰胺酶酶抑制剂(阿莫西林 克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉 霉素、罗红霉素等)、第1代或第2代头孢菌 素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧 氟沙星等，一般可口服 级及级COPD急性加重 无 铜绿假单孢菌感染危险因素 流感嗜血杆菌、肺 炎链球菌、卡他莫 拉菌、肺炎克雷白 菌、大肠杆菌、肠 杆菌属等 内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素(头 孢呋辛)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙 星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、 头孢噻肟)等 级及级COPD急性加重有铜 绿假单孢菌感染危险因素

9、以上细菌及铜绿假 单孢菌 第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮舒 巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、 美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟 喹诺酮类(环丙沙星等) v(2)解除支气管痉挛,促进痰液引流 a.支气管扩张剂的运用 i.抗胆碱能药物 ii.2受体激动剂主要用沙丁胺醇、特布他林 iii.茶碱类 临床常用氨茶碱 临床上我们建议: 溴化异丙托品80g+博利康尼0.25或沙丁胺醇 200g,雾化吸入q8h 氨茶碱0.25g+5%GS250ml ivgtt每日分两次静 脉滴注,临床常见每日0.25g或0.5g一次静脉滴注,而 每日一次滴注既不能维持24h的有效血药浓度,又易 致氨茶碱中毒.(注

10、:尿量2000ml,减量或停用氨茶碱) vb.消除气道非特异性炎症,糖皮质激素的使用 i.应用2受体兴奋剂后FEV1较用药前增加 15%,说明其气道阻塞有一定的可逆性者. ii.对多种过敏原皮肤试验50%以上是阳性的 特应质者 iii.痰或周围血嗜酸粒细胞计数增高者 iiii.双肺可闻及明显哮鸣音 有以上四条中的一条方可使用糖皮质激素 治疗.而且激素有掩盖病情、感染扩散、低钾、 消化道溃疡等副作用，故建议仅在病人支气 管痉挛明显时使用。 vc.稀释痰液,促进气道分泌物排出 i.纠正失水,湿化气道 ii.中药三拗汤和瓜蒌薤白半夏汤和桔梗汤既 可解除支气管痉挛,又能稀释痰液,促进气道分 泌物排出

11、iii.粘液溶解剂和祛痰剂 目前循证医学观察,其临床疗效不十分肯定 iiii.物理方法促进排痰 v（3）.纠正电解质紊乱和酸碱失衡 呼吸性酸中毒最多,占47.8-86.8%,呼吸性 酸中毒合并代谢性碱中毒次之,占7.4-31%,再 次为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,占5.2- 22.2%,单纯代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒和 “三重”酸碱失衡较少见。 va.呼吸性酸中毒 i.改善肺心功能 严重失代偿性呼酸还需 建立人工气道. ii.纠正电解质紊乱 如有严重高钾血症时, 可酌情给予25%葡萄糖液300ml中加普通 胰岛素16静脉滴注. iii.关于补碱问题 原则上不予补碱,当PH 在7.2以下时可适

12、当输注5%碳酸氢钠. b.呼酸+代酸 重点是改善通气和抗感染（切忌用碱剂） vc.呼酸+代碱： 停用呼吸兴奋剂、停用碱化利尿剂和碱性 药物，此时不能单纯着眼于改善通气，而应 根据血Cl-水平分为三度采取如下措施： i. Cl- 90mmol/l左右 小便量在500ml以上者,每24小时要补钾 6-9克,除了按2浓度静脉补钾外,其余口服, 对于不能口服补钾的患者应鼻饲给钾,(30分 钟99%在小肠吸收).补钾时最好用0.9%NS稀 释(在补钾时同时补氯) vii.Cl- 80-90mmol/l 除上述措施外,可小剂量的(常用量的1/2- 1/3)短期间歇的给予酸化利尿剂如氨本喋啶、 安体舒通、醋

13、氮酰胺等，因有保钾、氯的作 用，但决不能作为常规用药 viii.Cl- 80mmol/l以下 多预后不良，死亡率高达80%以上，低于 70mmol/l以下，几乎100%死亡。此时可加入 盐酸精氨酸20克，用5%GS500ml稀释后静 滴，并且指出：在呼酸合并代碱时，可引起 抽搐和呼吸骤停，此时，决不可用镇静剂， 在低钾未纠正之前，也不可补钙，否则会引 起心肌应激性增高而发生心律失常、心脏骤 停，发生阿斯综合征，只有在低钾纠正后， 方可补钙（用氯化钙）同时，尚可酌情肌注 25%硫酸镁2ml，qdbid vd.三重性酸碱失衡(TABD): 治疗原则:维持PH正常,兼顾三种原发失衡 i.积极治疗原发

14、疾病,改善肺、肾、心功能 ii.只要不存在高钾血症的危险(如挤压伤、 急性肾衰和严重感染等）则应补充钾盐 iii.只要不存在水中毒的危险,或水排泄障碍 和内分泌异常,则应补充水分 iiii.在以上基础上,PH明显降低或升高者,应 酌情补充碱性(碳酸氢钠)或酸性(盐酸精 氨酸,氯化钾)药物等 v（4）纠正缺氧和CO2潴留 a.合理氧疗 b.呼吸兴奋剂:出现肺性脑病时使用,用呼 吸兴奋剂后查血气分析,如CO2分压明显降低, 则继续使用,如无明显降低,则停用。不然，反 而增加机体耗氧量。 vc.机械通气：无创性正压机械通（NIPPV)呼 吸模式：（适应症、禁忌症分别参见表2、表 3）可选用压力支持（

15、PSV）或容量保证下的 压力支持 （CPA）.若没有得到有效改善,应 进行有创机械通气(适应症参见表4). 无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病 加重期加重期 的应用指征（表的应用指征（表2） 适应证适应证(至少符合其中至少符合其中2项项) 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼 吸并出现胸吸并出现胸 腹矛盾运动腹矛盾运动 中至重度酸中毒中至重度酸中毒(pH 7. 307. 35) 高碳酸血症高碳酸血症(PaCO2 4560 mm Hg) 呼吸频率呼吸频率25次次min 禁忌证禁忌证(符合下列条件之一符合下列条件之一)表表3 呼吸抑

16、制或停止呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死低血压、心律失常、心肌梗死) 嗜睡、意识障碍或不合作者嗜睡、意识障碍或不合作者 易误吸者易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血吞咽反射异常，严重上消化道出血) 痰液黏稠或有大量气道分泌物痰液黏稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食管手术近期曾行面部或胃食管手术 头面部外伤，固有的鼻咽部异常头面部外伤，固有的鼻咽部异常 极度肥胖极度肥胖 严重的胃肠胀气严重的胃肠胀气 有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病 加重期的应用指征（表加重期的应用指征（表4） 严重呼吸困难，辅助呼吸肌

17、参与呼吸，并出现胸腹矛盾严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾 呼吸呼吸频率呼吸呼吸频率35次次min 危及生命的低氧血症危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或或PaO2 FiO2200mmHg) 严重的呼吸性酸中毒严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症及高碳酸血症 呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 嗜睡，意识障碍嗜睡，意识障碍 严重心血管系统并发症严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭低血压、休克、心力衰竭) 其他并发症其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压 伤、大量胸腔积液伤、大量胸腔积液) 无创性正压通

18、气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证 v（5）控制性氧疗）控制性氧疗 a.给氧途径：鼻导管或给氧途径：鼻导管或Venturi面罩面罩 其中其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧面罩更能精确地调节吸入氧 浓度。氧疗浓度。氧疗30 min后应复查动脉血气，以确后应复查动脉血气，以确 认氧合满意，且未引起认氧合满意，且未引起CO2潴留及潴留及(或或)呼吸呼吸 性酸中毒。性酸中毒。 吸氧分数：吸氧分数： FiO2=0.21+0.04氧流量（氧流量（L/min） 现认为现认为FiO2为为29%最好最好,即氧流量为即氧流量为2升升/分分 v（

19、6）.并发症的处理并发症的处理 a.呼吸衰竭呼吸衰竭 死亡率占死亡率占40-60%,临床主要表现为肺性脑临床主要表现为肺性脑 病病,关键在于早期发现关键在于早期发现,及时处理及时处理. 早期诊断要点早期诊断要点: .眼征眼征:球结膜充血、水肿、瞳孔缩小或球结膜充血、水肿、瞳孔缩小或 扩大、对光反射迟钝或消失。眼征合并下述扩大、对光反射迟钝或消失。眼征合并下述 之一者，应考虑早期肺性脑病，合并两项者，之一者，应考虑早期肺性脑病，合并两项者， 即应按肺性脑病进行处理。即应按肺性脑病进行处理。 v.失眠或睡眠颠倒（切勿镇静）失眠或睡眠颠倒（切勿镇静） .意识障碍意识障碍 .精神症状精神症状 性格反常

20、性格反常,不合作不合作,兴奋兴奋,多语多语,甚甚 至谵妄至谵妄,狂躁狂躁,动作离奇动作离奇,定向力障碍定向力障碍,幻觉等幻觉等 .早期可有头昏头痛早期可有头昏头痛,随病情的变化可出现肢随病情的变化可出现肢 体麻木体麻木,持物无力持物无力,二便失禁二便失禁,抽搐抽搐,扑翼样震颤扑翼样震颤, 全身癫痫样发作等神经症状全身癫痫样发作等神经症状 .不明原因的恶心、呕吐、腹胀不明原因的恶心、呕吐、腹胀 .面红、多汗面红、多汗 .紫绀明显加重紫绀明显加重 v治疗措施治疗措施: i.积极有效的抗感染积极有效的抗感染 ii.肺脑合剂的应用肺脑合剂的应用 组成组成:DX5ml+可拉明可拉明0.375mg5-8支

21、支+氨茶氨茶 碱碱 0.5g+5%GS500ml(一剂之剂量一剂之剂量),每日每日12 剂剂 iii.正确处理酸碱失衡和电解质紊乱正确处理酸碱失衡和电解质紊乱 iiii.机械通气（参见表机械通气（参见表2、3、4） vb.心力衰竭心力衰竭 i.慎用利尿剂及强心剂慎用利尿剂及强心剂 利尿剂可引起酸碱失衡和电解质紊乱利尿剂可引起酸碱失衡和电解质紊乱,还能还能 引起痰液粘稠引起痰液粘稠,不利控制感染不利控制感染 强心剂临床观察效果不好强心剂临床观察效果不好,且因低氧血症、且因低氧血症、 电解质紊乱而易中毒，引起心律失常电解质紊乱而易中毒，引起心律失常 ii大多用氨茶碱和血管扩张剂就能有效纠正大多用氨

22、茶碱和血管扩张剂就能有效纠正 右心衰竭右心衰竭 v重症肺心病下肢水肿常见有四种原因：重症肺心病下肢水肿常见有四种原因： i.低钠低渗血症低钠低渗血症 ii.右心功能不全右心功能不全 iii.低白蛋白血症低白蛋白血症 iiii.深静脉栓塞深静脉栓塞 临床低钠低渗血症、深静脉栓塞常被遗漏临床低钠低渗血症、深静脉栓塞常被遗漏 v缺氧和缺氧和CO2潴留是导致水钠潴留的关键潴留是导致水钠潴留的关键,而纠而纠 正缺氧主要是有效控制感染和解除支气管痉正缺氧主要是有效控制感染和解除支气管痉 挛及改善心肺功能等挛及改善心肺功能等.水肿的治疗仍以综合治水肿的治疗仍以综合治 疗为主疗为主 v深静脉栓塞治疗深静脉栓塞

23、治疗:肝素钠肝素钠7500-10000,ivgtt 日一次日一次,7-10天一疗程或低分子肝素钙天一疗程或低分子肝素钙4100 皮下注射皮下注射,日两次日两次,7-10一疗程一疗程,大多能改善大多能改善,但但 如保守治疗无效如保守治疗无效,则需介入治疗则需介入治疗 vc.休克休克 死亡率达死亡率达72%,肺心病并发休克的原因很多肺心病并发休克的原因很多 临床上多为感染性临床上多为感染性,其次为出血性其次为出血性,心源性及心源性及 混合性休克混合性休克 v治疗治疗:应注意以下几个问题应注意以下几个问题 1.合理的补充血容量合理的补充血容量 除心源性外除心源性外,其他休克均有血容量或有效血其他休克

24、均有血容量或有效血 容量的不足容量的不足,又存在明显的右心衰又存在明显的右心衰,补充血容量补充血容量 应慎重应慎重,可同时小剂量的应用强心剂可同时小剂量的应用强心剂,切忌洋地切忌洋地 黄化黄化. 2.改善通气和缺氧改善通气和缺氧 3.正确纠正水盐电解质紊乱和酸碱平衡失调正确纠正水盐电解质紊乱和酸碱平衡失调 v5.血管活性药物的合理应用血管活性药物的合理应用 v4.应用激素和能量合剂应用激素和能量合剂 临床上先扩容临床上先扩容,后用血管扩张剂后用血管扩张剂,观察观察,必要必要 时时 加用多巴胺加用多巴胺 vd.消化道出血消化道出血 ve.心律失常心律失常 vf.营养不良营养不良 中医辨证治疗中医

25、辨证治疗 v痰浊壅肺证：痰浊壅肺证： 咳嗽喘息，咯唾痰涎，量多色灰白，胸胁膨满，气短，不得平卧，心胸憋闷。苔白腻，咳嗽喘息，咯唾痰涎，量多色灰白，胸胁膨满，气短，不得平卧，心胸憋闷。苔白腻， 脉弦滑。脉弦滑。 v痰热壅肺证：痰热壅肺证： 喘促气急，胸膈满闷，张口抬肩，不能平卧，吐黄粘痰。或发热，或痰中带血，大便喘促气急，胸膈满闷，张口抬肩，不能平卧，吐黄粘痰。或发热，或痰中带血，大便 秘结，口干欲饮，舌质红，舌苔黄，脉滑数。秘结，口干欲饮，舌质红，舌苔黄，脉滑数。 v肺气郁闭证：肺气郁闭证： 常因情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷，咽中如窒，但喉中痰鸣常因情志刺激而诱发，发时突然

26、呼吸短促，息粗气憋，胸闷，咽中如窒，但喉中痰鸣 不甚，或无痰声。平素多忧思抑郁，失眠、心悸。苔薄，脉弦。不甚，或无痰声。平素多忧思抑郁，失眠、心悸。苔薄，脉弦。 v水气凌心证：水气凌心证： 喘促气急，痰涎上涌，不得平卧，动则喘咳更甚，心悸气短，烦躁不安，尿少肢肿，喘促气急，痰涎上涌，不得平卧，动则喘咳更甚，心悸气短，烦躁不安，尿少肢肿， 形寒肢冷，颜面灰白，口唇青紫，舌体胖、边有齿痕，舌苔白，脉沉滑数。形寒肢冷，颜面灰白，口唇青紫，舌体胖、边有齿痕，舌苔白，脉沉滑数。 v痰热蒙窍证：痰热蒙窍证： 咳逆喘促，神志恍惚，躁烦不安，狂言躁动、撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，舌咳逆喘促，神志恍惚，躁烦

27、不安，狂言躁动、撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，舌 质暗红，苔白腻或黄腻，脉细滑数。质暗红，苔白腻或黄腻，脉细滑数。 中医辨证治疗 痰浊壅肺证 v方药：宽胸理肺汤合三子养亲汤加减。 麻黄9g、杏仁12g、瓜蒌仁6g、瓜蒌皮9g、半夏12g、薤 白12g、地龙9g、苏子10g、白芥子10g、莱菔子10g、葶 苈子10g、橘红6g、法半夏10g、前胡10g、茯苓10g。 v中成药： 猴枣散。 v注射剂： 细心脑注射液 中医辨证治疗 痰热壅肺证 v方药：定喘汤合清气化痰丸加减。 白果15 g、麻黄9 g、桑白皮30 g、半夏15g、款冬花15 g、杏仁15g、 黄芩15 g、茯苓30 g、枳实15