呼吸机相关肺炎预防研究进展

1、1 呼吸机相关肺炎预防研究进展呼吸机相关肺炎预防研究进展 2 呼吸机相关肺炎 （ventilator-associated ventilator-associated pneumonia, VAPpneumonia, VAP）定义：）定义： 指应用机械通气治疗48h后和停 用机械通气拔除人工气道48h内 发生的肺实质的感染性炎症。 3 流行与发病情况流行与发病情况 发病率:9-68， 粗死亡率:24-76 MV1d ，VAP危险性13% 住院时间 79d 医疗费用 4 分类分类 早发性早发性VAPVAP：气管插管或人工气道建立5天， 约占1/2, 主要致病菌：肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄 色葡

2、萄球菌、流感嗜血杆菌等（插管时即定植 于呼吸道内）。 晚发性晚发性VAPVAP：气管插管或人工气道建立5天， 主要致病菌：肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、 不动杆菌属和假单胞菌属细菌所致。 5 VAP发病机制 全身防御机制受损全身防御机制受损 口咽部定植菌的口咽部定植菌的“误吸误吸” 胃胃- -肺途径：胃、十二指肠定植菌群改变肺途径：胃、十二指肠定植菌群改变 和逆行移位和逆行移位 细菌生物被膜形成等细菌生物被膜形成等 6 预防措施预防措施 一、一般性预防措施一般性预防措施 二、减少反流误吸二、减少反流误吸 三、减少口咽部和消化道内定植菌群三、减少口咽部和消化道内定植菌群 四、其他预防措施四、其他预

3、防措施 7 一、一般性预防措施 严格洗手 戴口罩和手套 严格无菌操作等 优点：简单、价廉、有效 切断传播途径 但该措施在ICU病房内依从性不理想 8 二、减少反流误吸二、减少反流误吸 3.声门下分泌物引流（声门下分泌物引流（SSD） 9 加速胃内容物排空 减少误吸 常用药物： 甲氧氯普胺 、吗丁啉 、西沙必利、莫沙必利等； 红霉素：有研究发现，也可以加速机械通 气患者胃内容物排空，预防误吸发生。 10 2. 2. 鼻胃管和胃肠营养鼻胃管和胃肠营养 肠道营养 ：增加胃液pH值；增加胃 内细菌定植 防止胃过度膨胀 ：胃容积一次增加 150ml宜终止胃肠营养 间断胃内给予营养制剂或空肠营养 选用小型

4、鼻胃管 11 口咽部分泌物易积聚在声门下区气 囊上 细菌浓度可达108-1010cfu/ml 气囊内压力20cmH2O，积聚于声 门下分泌物可漏入或误吸入下呼吸 道 VAP发生 12 vSSD气管导管气管导管 13 vSSD（续）（续） Valles 气管插管机械通气3d患者年随机 对照研究结果（ Chest, 2002; 121(3): 858-Chest, 2002; 121(3): 858- 862862 ）。 一周内SSD组对照组 P值 VAP发生率 4 （3/76） 27 （21/77） p0.009 14 vSSD存在问题 SSDSSD早发性VAP ，不改变晚发性VAP 发生 会有

5、引流失败发生 成本效益问题亦待进一步研究 SSD在美国应用并不普遍 15 30-45。半卧位：胃液反流 、口咽部 细菌定植误吸，院内感染发生率 。 疾病预防和控制中心（CDC）建议应用 半卧位预防与肠道营养相关的误吸 。 16 镇静剂和肌松剂可减弱 患者的吞咽反射 咳嗽反射 咳嗽能力 结果误吸易于发生 17 三、减少口咽部和消化道内定植菌群三、减少口咽部和消化道内定植菌群 1.关于预防应急性溃疡药物关于预防应急性溃疡药物 2.选择性消化道去污染（选择性消化道去污染（SDDSDD） 和口咽部去污染和口咽部去污染 18 1.预防应急性溃疡药物预防应急性溃疡药物(尚有争议尚有争议) ) 胃液胃液pH

6、pH和胃内细菌关系和胃内细菌关系 pHpH2 2，6565胃内无菌状态胃内无菌状态 pHpH4 4，至少有，至少有6060胃内有胃内有GNBGNB存在存在 多种因素影响机械通气患者胃液多种因素影响机械通气患者胃液 pHpH胃内定植菌胃内定植菌VAPVAP发生危险性发生危险性 19 v预防应急性溃疡药物（续预防应急性溃疡药物（续） 抗酸剂: 胃内，胃容积 受体拮抗剂:胃内 硫糖铝:胃粘膜保护剂，不影响胃内 胃液pH相同危重患者，碱性制剂较 硫糖铝有更高的革兰氏阴性杆菌定 植率。 20 v预防应急性溃疡药物（续预防应急性溃疡药物（续) 多数研究认为：不改变胃液pH药物（硫 糖铝）可较抗酸剂、受体拮

7、抗剂减少 胃内定植菌群晚发性VAP发生。 但是：当存在发生应急性溃疡先兆时， 应首先考虑H2受体拮抗剂，不推荐硫糖铝。 21 和口腔去污染和口腔去污染 局部使用抗生素杀灭口咽部和胃 肠道的条件致病性需氧微生物细 菌移行和易位革兰阴性菌致呼吸 道感染发病率 不影响VAP总死亡率，并可致革兰阴 性杆菌及耐药菌 22 vSDD和口腔去污染和口腔去污染( (续续) ) 常用：妥布霉素，多粘菌素、二性霉素 SDD可使危重患者获益（成本效益分析） 不常规使用，建议主要用于免疫力低下 VAP易感人群和高危人群 23 四、其他预防措施四、其他预防措施 v增加分泌物的清除增加分泌物的清除 胸部理疗 ：连续转动体

8、位 、胸部 叩拍、动态床等 有效性和安全性尚未充分证实 ，故 尚未推荐普遍应用 24 其他预防措施（续）其他预防措施（续） v呼吸装置的管理呼吸装置的管理 无创通气、经口气管插管等措施较 有创通气、经鼻气管插管可减少VAP 发生 预防导管内壁细菌生物膜(BF)形成： 内壁覆银气管导管 有抗细菌定植气管导管(ETT) 25 其他预防措施（续）其他预防措施（续） v营养支持营养支持 营养不良：细菌对支气管依附性 。 胃肠营养：呼吸道和胃肠道免疫功能 。 宜早期进行肠道营养。 26 v营养支持（续）营养支持（续） 胃肠道健全危重患者不提倡应用TPN 创伤（头部创伤的患者除外）和危重患 者一般优先选用

9、胃肠道营养 含有免疫增强成份的食物：如谷氨酰胺、 精氨酸、支链氨基酸、3脂肪酸或 RNA等尚无充足证据支持危重患者需 常规补充 27 VAP预防措施评价预防措施评价 依据依据CDC和欧洲工作组（和欧洲工作组（European Task Force）对）对VAP的诊断标准评价的非的诊断标准评价的非 药物性药物性VAP预防策略预防策略 28 策略 CDC Task Force 湿化系统：热和湿交换器与加热式湿化器 尚未解决 仍有争议 避免管道内雾化 未提及 仍有争议 洗手 建议使用 无争议 洗必泰漱口 未提及 未提及 半卧位 建议使用 无争议 空肠营养 尚未解决 应继续研究 用小孔径导管肠道喂养 尚未解决 应继续研究 经口而非经鼻气管插管 尚未解决 无争议 持续声门下分泌物吸引 尚未解决 仍有争议，应继续研究 最佳的气囊压力