ASA困难气道管理

1、ASA困难气道管理的最困难气道管理的最 新指南新指南 （2013版） Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway 困难气道的定义困难气道的定义: 经过正规临床训练的麻醉医生面经过正规临床训练的麻醉医生面 临的上呼吸道面罩通气困难或者气临的上呼吸道面罩通气困难或者气 管插管困难，或者二者皆有。管插管困难

2、，或者二者皆有。 与困难气道相关的主要不良事件包括（但不限于）：与困难气道相关的主要不良事件包括（但不限于）： 死亡、脑损伤、心跳呼吸骤停、不必要的外科气道、死亡、脑损伤、心跳呼吸骤停、不必要的外科气道、 气道损伤和牙齿损伤。气道损伤和牙齿损伤。 困难面罩通气或者声门上气道困难面罩通气或者声门上气道 （supraglottic airway,SGA）通气）通气 困难喉罩置入困难喉罩置入 困难喉镜暴露困难喉镜暴露 困难气管插管困难气管插管 插管失败插管失败 困难面罩通气或者声门上气道（困难面罩通气或者声门上气道（SGA） 通气通气： 原因：面罩或者喉罩密封不佳，过多气体泄漏，或原因：面罩或者喉罩

3、密封不佳，过多气体泄漏，或 气体吸入或者呼出阻力大。气体吸入或者呼出阻力大。 通气不足：胸廓运动缺乏或不足，呼吸音缺乏或不通气不足：胸廓运动缺乏或不足，呼吸音缺乏或不 足，听诊严重梗阻，紫绀，胃内气体进入或扩张，足，听诊严重梗阻，紫绀，胃内气体进入或扩张， SPO2降低或不足，呼末降低或不足，呼末CO2缺乏或不足，呼出气潮气缺乏或不足，呼出气潮气 量缺乏或不足，以及与低氧血症或者高碳酸血症相关量缺乏或不足，以及与低氧血症或者高碳酸血症相关 的血流动力学变化（例如，高血压、心动过速或者心的血流动力学变化（例如，高血压、心动过速或者心 律失常）。律失常）。 困难喉罩置入：困难喉罩置入：在气管病变存

4、在或者不存在气管病变存在或者不存 在时，喉罩的置入需要多次尝试。在时，喉罩的置入需要多次尝试。 困难喉镜暴露：困难喉镜暴露：在气管病变存在或者不存在气管病变存在或者不存 在时，多次尝试仍不能看到声带的任何部分。在时，多次尝试仍不能看到声带的任何部分。 困难气管插管：困难气管插管：在气管病变存在或者不存在气管病变存在或者不存 在时，气管插管需要多次尝试。在时，气管插管需要多次尝试。 插管失败：插管失败：多次尝试后气管插管置入失败。多次尝试后气管插管置入失败。 ASA困难气道管理流程困难气道管理流程 评估气道评估气道 困难气道管理的基本准备困难气道管理的基本准备 困难气道插管策略困难气道插管策略

5、随访随访 困难气道拔管策略困难气道拔管策略 评估气道评估气道 1. 病人病史或者医疗记录中的某些特点可以提示可病人病史或者医疗记录中的某些特点可以提示可 能存在的病史、手术和麻醉因素能存在的病史、手术和麻醉因素 之前的手术、麻醉记录之前的手术、麻醉记录 术前病人几个特点（如年龄、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、打鼾术前病人几个特点（如年龄、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、打鼾 病史）病史） 患有一系列获得性或者先天性疾病（如关节僵硬、退行性骨关节患有一系列获得性或者先天性疾病（如关节僵硬、退行性骨关节 炎、声门下狭窄、异位甲状腺、扁桃体肥大、炎、声门下狭窄、异位甲状腺、扁桃体肥大、Treacher-Col

6、lins、 Pierre Robin或者或者Down综合征综合征） 专家和专家和ASA成员强烈建议：只要可行，就应成员强烈建议：只要可行，就应 该在所有病人的麻醉和气道管理之前进行气道历该在所有病人的麻醉和气道管理之前进行气道历 史的评估。史的评估。 Treacher Collins综合征：颅面部综合征：颅面部 发育不全，下颌短小发育不全，下颌短小 2.体格检查体格检查 非选择性病人的观察研究报道了一些解剖特点非选择性病人的观察研究报道了一些解剖特点 （如头颈部的体检）和困难气道可能性之间的联系（如头颈部的体检）和困难气道可能性之间的联系 专家和专家和ASA成员强烈建议，只要可行，就成员强烈建

7、议，只要可行，就 应该在所有病人的麻醉和气道管理之前进行应该在所有病人的麻醉和气道管理之前进行 气道体格检查气道体格检查。 体格检查项目体格检查项目 危险因素危险因素 1. 上门牙长度。上门牙长度。 相对长相对长 2.正常咬合时上下门牙位置关系。正常咬合时上下门牙位置关系。 上颌前突上颌前突 3. 主动前伸下颌时上下门牙位置关系主动前伸下颌时上下门牙位置关系 下门牙不能置于前下门牙不能置于前 4. 上下切牙间距上下切牙间距 少于少于3cm 5. 悬雍垂可视度悬雍垂可视度 端坐位伸舌悬雍垂不可见端坐位伸舌悬雍垂不可见 6. 硬腭形状硬腭形状 高度弓形或很窄高度弓形或很窄 7. 下颌空间的顺应性下

8、颌空间的顺应性 僵硬、肿物占据或者没有弹性僵硬、肿物占据或者没有弹性 8. 甲颏间距甲颏间距 少于三横指少于三横指 9. 颈部的长度颈部的长度 短短 10. 颈部的粗细颈部的粗细 粗粗 11. 头颈部活动范围头颈部活动范围 低头时下巴不能碰到胸廓或不能后仰低头时下巴不能碰到胸廓或不能后仰 3 额外的评估额外的评估 某些诊断性检查（比如，平片、某些诊断性检查（比如，平片、CT、透视）可以确诊一、透视）可以确诊一 系列困难气道患者的先天性或者获得性病变系列困难气道患者的先天性或者获得性病变 文献并不支持把特异性诊断检查作为困难气道评估中的文献并不支持把特异性诊断检查作为困难气道评估中的 常规筛选工

9、具。常规筛选工具。 专家和专家和ASA成员强烈建议，额外的评估可以用成员强烈建议，额外的评估可以用 于一些病人来识别困难气道存在的可能性。于一些病人来识别困难气道存在的可能性。 困难气道管理的基本准备困难气道管理的基本准备 专家和专家和ASA成员强烈建议成员强烈建议 （1）困难气道管理的设备到位（如，便携式）困难气道管理的设备到位（如，便携式 气道管理工具箱）。至少有一个便携管理箱可气道管理工具箱）。至少有一个便携管理箱可 用。用。 （2）告知患者（或授权委托人）其存在已知）告知患者（或授权委托人）其存在已知 的或者潜在的困难气道，及其风险、程序的或者潜在的困难气道，及其风险、程序 （3）确定

10、至少有另一名医师在场，在困难气）确定至少有另一名医师在场，在困难气 道管理中随时可以作为助手道管理中随时可以作为助手 （4）在开始困难气道管理之前面罩预吸氧）在开始困难气道管理之前面罩预吸氧 （3min优于优于1min） （5）在困难气道管理的整个过程中积极把握）在困难气道管理的整个过程中积极把握 每个可以供氧的机会。每个可以供氧的机会。 推荐的便携困难气道工具箱应包含的器具，推荐的便携困难气道工具箱应包含的器具，2013版版 指南中为：指南中为： 1. 不同设计类型的硬质喉镜片；硬质光纤喉镜。不同设计类型的硬质喉镜片；硬质光纤喉镜。 2. 可视喉镜。可视喉镜。 3. 各个型号的气管内导管。各

11、个型号的气管内导管。 4. 气管内导管引导物；硬质管芯、换管器、光棒，专门用气管内导管引导物；硬质管芯、换管器、光棒，专门用 来控制气管内导管远端的压舌板。来控制气管内导管远端的压舌板。 5. 声门上气道（例如，各个型号的喉罩或插管型喉罩可提声门上气道（例如，各个型号的喉罩或插管型喉罩可提 供无创气道以便于通气插管）。供无创气道以便于通气插管）。 6. 软式纤支镜插管设备。软式纤支镜插管设备。 7. 适于处理紧急气道的有创气道设备。适于处理紧急气道的有创气道设备。 8. 呼出气体呼出气体CO2分析仪。分析仪。 困难气道插管策略困难气道插管策略 诱导之前的预计划策略应该包括应对困难气诱导之前的预

12、计划策略应该包括应对困难气 道的多种帮助插管的干预措施。帮助管理困难气道道的多种帮助插管的干预措施。帮助管理困难气道 的非侵入性干预措施包括，但不限于的非侵入性干预措施包括，但不限于 （1）清醒插管）清醒插管 （2）可视喉镜）可视喉镜 （3）插管导丝或者换管器）插管导丝或者换管器 （4）通气用的声门上设备（如，喉罩，喉导管）通气用的声门上设备（如，喉罩，喉导管） （5）插管用的声门上设备（如，插管型喉罩）插管用的声门上设备（如，插管型喉罩） （6）不同设计和外形的硬质喉镜镜片）不同设计和外形的硬质喉镜镜片 （7）纤维光导喉镜）纤维光导喉镜 （8）可视导丝或者可视光杖。）可视导丝或者可视光杖。

13、（1）清醒插管）清醒插管 观察性研究的结果表明，清醒的纤支镜插管在困难气道患者中观察性研究的结果表明，清醒的纤支镜插管在困难气道患者中 的的88-100%是成功的是成功的。应用其他方法（如，盲插、通过声门上设应用其他方法（如，盲插、通过声门上设 备插管，光学引导插管）清醒插管的病例报道也报道了困难气道患备插管，光学引导插管）清醒插管的病例报道也报道了困难气道患 者的成功经验者的成功经验 清醒插管清醒插管 非侵入性气道插管非侵入性气道插管侵入性气道侵入性气道 成功成功失败失败 停手术停手术考虑其他方案考虑其他方案 侵入性气道侵入性气道 其他方案包括（不限于）：其他方案包括（不限于）： 声门上气道

14、麻醉如喉罩、插管型喉罩，局麻声门上气道麻醉如喉罩、插管型喉罩，局麻 浸润，或神经阻滞麻醉。这些方法通常也需要面浸润，或神经阻滞麻醉。这些方法通常也需要面 罩通气无障碍，故实际应用价值有限罩通气无障碍，故实际应用价值有限 侵入性气道包括：外科或经皮气道，高频喷射通侵入性气道包括：外科或经皮气道，高频喷射通 气和逆行插管气和逆行插管 （2）可视喉镜帮助的喉镜暴露）可视喉镜帮助的喉镜暴露 随机对照试验的随机对照试验的Meta分析对照了可疑或者拟定困难气道患者中的分析对照了可疑或者拟定困难气道患者中的 可视喉镜喉镜暴露与直接喉镜暴露，可视喉镜喉镜暴露与直接喉镜暴露， 可视喉镜下声门暴露更佳、插管成功几

15、率更高以及首次尝试成功可视喉镜下声门暴露更佳、插管成功几率更高以及首次尝试成功 几率更高。几率更高。 插管时间、气道损伤、嘴唇插管时间、气道损伤、嘴唇/口腔损伤、牙齿损伤或者咽喉损伤之口腔损伤、牙齿损伤或者咽喉损伤之 间的差别并无报道。间的差别并无报道。 并无发现二者颈椎弯曲度之间的差别并无发现二者颈椎弯曲度之间的差别 （3）插管导丝或者气管导管交换芯）插管导丝或者气管导管交换芯 观察研究报道使用插管导丝时困难气道病人插管成功率在观察研究报道使用插管导丝时困难气道病人插管成功率在78- 100% 插管导丝需在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在插管导丝需在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在级时。可先行插级时

16、。可先行插 入插管导丝，确定导丝在气管内后，沿导丝导入气管导管。入插管导丝，确定导丝在气管内后，沿导丝导入气管导管。 可通气性气管导管交换芯： 交换芯的尾端配备有与其内径相适应的标准通气系统接头，交 换芯前端呈开口状，并在前端管壁的四周预制有7个直径为2mm的 通气孔。与目前临床应用的气管导管交换芯相比较，该产品具有 以下的优点： 能够与通气环路、给氧管道和高频呼吸机相连接进行给氧或通 气。 质地适中，推送气管导管顺利，临床应用成功率高（100%）。 对气管损伤轻微。 （4）用于通气的声门上设备）用于通气的声门上设备 应用喉罩可以维持或者恢复成年困难气道患者的通气；应用喉罩可以维持或者恢复成年

17、困难气道患者的通气； 两个观察性研究报道将喉罩用于儿童困难气道患者时，缺氧两个观察性研究报道将喉罩用于儿童困难气道患者时，缺氧 （SpO290%）的发生率是）的发生率是0-6% 比较喉罩与面罩的随机对照试验仅限于非困难气道的患比较喉罩与面罩的随机对照试验仅限于非困难气道的患 者。一个观察性研究报道，在不能面罩通气或者插管的患者者。一个观察性研究报道，在不能面罩通气或者插管的患者 中，中，94.1%可通过喉罩获得成功通气可通过喉罩获得成功通气 困难气道患者喉罩使用的并发症包括支气管痉挛、吞咽困困难气道患者喉罩使用的并发症包括支气管痉挛、吞咽困 难、呼吸道梗阻、喉神经损伤、水肿、舌下神经瘫痪难、呼

18、吸道梗阻、喉神经损伤、水肿、舌下神经瘫痪 （5）用于插管的声门上设备：插管型喉罩（）用于插管的声门上设备：插管型喉罩（ILMA） 多次试插气管内插管时期，可经多次试插气管内插管时期，可经ILMA进行通气，降低低氧血症的发生。进行通气，降低低氧血症的发生。 置入置入ILMA不需要调整头部位置，适用于颈椎疾患的病人。不需要调整头部位置，适用于颈椎疾患的病人。 盲插盲插ILMA不需要手指置入口腔内。不需要手指置入口腔内。 置入程序：置入程序： 将病人头处于正中位。将病人头处于正中位。 将将ILMA顺着病人的上切顺着病人的上切 牙后面以一定弧形沿着硬、牙后面以一定弧形沿着硬、 软腭推进，到位后，气囊充

19、软腭推进，到位后，气囊充 气，接呼吸机，待证实位置气，接呼吸机，待证实位置 正确后，将润滑了的正确后，将润滑了的Brain气气 管导管（最大为管导管（最大为8.0mm内径内径 的导管）经的导管）经ILMA插入气管内，插入气管内， 并将导管气囊充气。一旦位并将导管气囊充气。一旦位 置正确，放掉通气罩气体，置正确，放掉通气罩气体， 折掉气管导管之接头，拔除折掉气管导管之接头，拔除 ILMA。 重新接上气管导管接头，并重新接上气管导管接头，并 与麻醉机相接。与麻醉机相接。 固定气管导管和口塞。固定气管导管和口塞。 （6）有不同设计和型号的硬质喉镜镜片）有不同设计和型号的硬质喉镜镜片 观察性研究显示，

20、使用不同设计的合适的观察性研究显示，使用不同设计的合适的 喉镜镜片可以促进声门暴露，帮助困难气道喉镜镜片可以促进声门暴露，帮助困难气道 患者成功插管患者成功插管 （7）光纤引导的气管插管）光纤引导的气管插管 观察性研究报道困难气道患者光纤插管成功率可达观察性研究报道困难气道患者光纤插管成功率可达87- 100% （8）光导或光棒）光导或光棒 观察性研究报道了应用光导或者光棒于困难气道观察性研究报道了应用光导或者光棒于困难气道 患者时插管成功率为患者时插管成功率为96.8-100% 光棒前端有一光源，插管时不需要喉镜显露声门，事先将气光棒前端有一光源，插管时不需要喉镜显露声门，事先将气 管导管套

21、在光棒外，光棒尖端的光源位于气管导管前端，诱导后管导管套在光棒外，光棒尖端的光源位于气管导管前端，诱导后 直接将光棒植入喉部，光棒到达喉结下正中，光斑集中最亮时植直接将光棒植入喉部，光棒到达喉结下正中，光斑集中最亮时植 入气管导管。入气管导管。 插管成功的确认插管成功的确认 观察性研究报道观察性研究报道CO2曲线或者呼末曲线或者呼末CO2监测监测 可以在可以在88.5-100%的困难气道患者中确认气管插的困难气道患者中确认气管插 管管 专家和专家和ASA成员强烈建议成员强烈建议: 麻醉医生应该对困难气道的气管插管有一个预麻醉医生应该对困难气道的气管插管有一个预 计划。策略部分依赖于预期手术、患

22、者情况、计划。策略部分依赖于预期手术、患者情况、 麻醉医生的技术和习惯。麻醉医生的技术和习惯。 制定首选计划时必须评估可能单独或一起出现制定首选计划时必须评估可能单独或一起出现 的六个基本问题的可能性和预期临床影响：的六个基本问题的可能性和预期临床影响： （1）患者合作或同意的困难）患者合作或同意的困难 （2）面罩通气困难）面罩通气困难 （3）声门上气道置入困难）声门上气道置入困难 （4）困难喉镜暴露）困难喉镜暴露 （5）困难插管）困难插管 （6）困难外科气道建立）困难外科气道建立 评估相关的临床益处和四个基本处理措施的可评估相关的临床益处和四个基本处理措施的可 行性：行性： （1）清醒插管）

23、清醒插管&全麻诱导后插管全麻诱导后插管 （2）非侵入性技术）非侵入性技术&侵入性技术（如外科气道侵入性技术（如外科气道 或者经皮气道）作为插管的最初方法或者经皮气道）作为插管的最初方法 （3）可视喉镜作为插管首选方法）可视喉镜作为插管首选方法 （4）保留自主呼吸）保留自主呼吸&去除自主呼吸。去除自主呼吸。 插管计划还应包括首选方法失败或者不可插管计划还应包括首选方法失败或者不可 行时的替代方案。行时的替代方案。 困难气管插管技术：困难气管插管技术： 清醒插管清醒插管 盲插（经口或经鼻）盲插（经口或经鼻） 可视喉镜插管可视喉镜插管 插管导丝插管导丝 声门上气道作为插管工具声门上气道作为插管工具

24、不同设计、型号的喉镜片不同设计、型号的喉镜片 光杖光杖 纤支镜纤支镜 困难通气技术：困难通气技术： 气管内喷射气管内喷射 有创气道有创气道 声门上气道声门上气道 口咽通气道口咽通气道/鼻咽通气道鼻咽通气道 硬质通气支气管镜硬质通气支气管镜 双人面罩通气双人面罩通气 不合作的或者儿科患者可能会限制困难不合作的或者儿科患者可能会限制困难 气道管理的选择，尤其是与清醒插管有关的。气道管理的选择，尤其是与清醒插管有关的。 这些患者中的气道管理可能需要一种在合作患这些患者中的气道管理可能需要一种在合作患 者中不被视为首选的方法（如全麻诱导后插管）者中不被视为首选的方法（如全麻诱导后插管） 。 手术的进行

25、采用局麻或者神经阻滞可能手术的进行采用局麻或者神经阻滞可能 提供一种困难气道直接管理的替代策略，但是提供一种困难气道直接管理的替代策略，但是 这种方法不代表困难气道管理的明确方案，它这种方法不代表困难气道管理的明确方案，它 也不能排除困难气道插管预方案的需要。也不能排除困难气道插管预方案的需要。 使用使用CO2曲线或者呼末曲线或者呼末CO2测定确定气测定确定气 管插管。管插管。 全麻诱导后插管全麻诱导后插管 成功成功 失败失败 （从这一点考虑：（从这一点考虑：1、寻求帮助；、寻求帮助；2、恢复自主呼吸；、恢复自主呼吸；3、唤醒病人）、唤醒病人） 充足的面罩通气充足的面罩通气面罩通气不足面罩通气不足 考虑或尝试考虑或尝试 SGA（声门上气道）（声门