儿童行为障碍诊断

1、儿童心理行为障碍的诊断与治 疗 学习困难 学习不能症 多动注意缺陷* 智能迟缓* 儿童情绪障碍 学习困难 流行率：5-10% 原因： 认知能力异常（学习不能症）、认知方 式异常（注意力不集中）、情绪因素 （内驱力不足）、环境因素（学校不适 应）、经济文化 诊断：学习成绩差、跟不上正常的学业 进度 治疗：寻找原因，采取对策 学习不能症 流行率：男女之比为：1.5:1-10:1 左偏利及交叉性优势者发生率高 LD （%） 正常儿（%） 左利者 7 3.2 左手书写者 18.6 8.2 两手混用者 44.2 34 特点：选择性的认知困难 临床表现 诵读困难 计算困难 感知障碍 书写不能 诊断： 实际

2、表现与期望水平相差甚远 一、概述一、概述 命名问题命名问题: 1854 Hoffmann 观察到症状 1902 George Still 行为调 节问题 1903-1950 轻微大脑损害（MBD） 1960 多动障碍（HD） 1970 注意缺陷障碍（ADD） 1980-1990 信息处理缺陷（ADHD） 二、定义： 指学龄期儿童，具有与年龄不相称的注意 力不集中，与环境不相适宜的活动过度和行为 冲动，多伴有不同程度的学习困难，动作不协 调，行为或性格上的异常。须有半年以上的病 史。患儿的智力正常或接近正常。是儿童常见 的一种行为障碍行为障碍 运动功能亢进：运动功能亢进： 教室里不遵守课堂纪律

3、人际关系紧张-主要问题 更容易发生各种类型的神经精神发更容易发生各种类型的神经精神发 育延迟育延迟 掌握语言能力的各阶段表现出现晚； 感觉-运动共济失调更为多见； 阅读能力比同龄儿童差。 三、流行率： 各个国家各个地区报道相差甚远。 美国：3-5%（DSM-IV标准），常见报 道5-20% 英国：怀特岛2/2199（精神科医师） 教师报道8% 中国：1.3-13% 男女之比为：2-9：1 四、病因 早期母爱剥夺，经济过于贫困，住房过 于拥挤，长期寄养于其他家庭等。 家庭功能问题-忽视虐待、冲突、 意外事件 学习负担过重、期望太高 父母管教方式不当 妊娠期间母亲吸烟、分娩时胎 儿心率 过低以及娩

4、出时产道过 小都会在一定程度上引起童年 期儿童的注意缺陷多动障碍或 冲动行为。 EEG 波 波 觉醒不足，反应较少。 额叶异常（MRI） 二侧额前叶、尾状核和基底神经节 区血流（PET） 儿茶酚胺水平不足致脑的抑制功能不足，血 及尿中NE和DA功能低下，5-HT活动亢进。 Goodman等（1989）：单卵双生的同病率高， 父母幼时注意力不集中，ADHD遗传率0.55- 0.92。胎儿期好动，新生儿、婴儿期好哭，入 睡困难、进食困难、难于照顾。 严重-中毒性脑病，痴呆 轻微-多动症 食用色素、多种饮料、糖果、冰淇淋、 香肠等引起多动。 五、临床表现 1、过度活动 2、注意集中困难：主动注意下降

5、， 被动注意增加。 3、好冲动 4、学习困难 六、诊断 围产期产伤 产程过长 窒息 癫痫 生长发育情况 家族史 营养状况 视力 听力 贫血 软体征（肌张力、协调、共济运动） 智力测验：韦氏智力测定量表 学习成就 测验(WRAT)和语言功能测定(PPVT) 注意测定:持续性操作测验 行为量表：父母评定量表和教师评定量表。 The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV 1.(1)或(2) （1）注意缺陷：有下列6项以上，至少 持续6个月，达到难以适应的程度，并与 发育水平不相一致 1）在学习、工作或其他活动中，往往不 能仔

6、细注意到细节，或者常发生粗心所 致的错误 2）在学习、工作或游戏活动时，注意往 往难以持久 3）与之对话时，往往心不在焉，似听非 听。 4）往往不能听从教导以完成功课作业、 日常家务或工作（并非因为对立行为或不 理解教导） 5）往往难以完成作业或活动。 6）往往逃避、不喜欢或不愿参加那些需 要精力持久的作业或工作，如做功课或家 务 7）往往遗失作业或活动所需的东西，如 玩具、课本、家庭作业、铅笔或其他学 习工具。 8）往往易因外界刺激而分心。 9）往往遗忘日常活动 （2）多动-冲动：有下列6项以上，至少 持续6个月，达到难以适应的程度，并与 发育水平不相一致。 1）手或足往往有很多小动作，或在

7、座位 上扭动。 2）往往在教室里，或在其他要求坐好的 场合，擅自离开座位。 3）往往在不合适场合过多地奔来奔去或 爬上爬下（青少年或成年人，可能只是 坐立不安的主观感受）。 4）往往不能安静地参加游戏或课余活动。 5）往往一刻不停地活动，似乎有个机器 在驱动他。 6）往往讲话过多。 7）往往在他人（老师）问题尚未问完时 便急于回答。 8）往往难以静等轮换。 9）往往在他人讲话或游戏时予以打断或插嘴。 2.多动-冲动或注意问题都出现于7岁以前。 3.某些表现存在于两个以上场合，如在学校、 在工作室（或诊室）、在家。 4.在社交、学业或职业等功能上，有临床缺 损的明显证据。 5.排除广泛发育障碍、

8、精神分裂症或其他精 神障碍的可能，不能用其他精神障碍解释， 如心境障碍、焦虑障碍、分离性障碍或人格 障碍等。 脑电图：异常者占45-90%，慢波较多、调 幅不佳、不规则、基线不稳。 波的频度及波幅均较低，波的 频度增高。 七、鉴别诊断 1、学习困难：成绩差。 2、抽动-秽语综合症 3、智能迟缓 4、品行障碍 5.情绪障碍：焦虑、行为紊乱-多 动不宁、好攻击及易分心、易激 惹。 6.小舞蹈症 7.儿童精神分裂症 诊断与治疗步骤： 疑有 ADHD病儿 (1)病史 (3)听力和视力检查 (2)体格检查 明确： （神经检查） 甲亢 听力或视力障碍 不适应学校 (4)评价在校行为 (4)评价在校行为 主

9、要症状 评估教育需要和项目 不适合IEP 适合IEP 调整教育项目 再评价行为问题 改善 无改善 (5)评价其他行为问题 (5)评价其他行为问题 ADHD 其他情感/行为问题 治疗考虑： 严重度评价 药物 行为矫正 轻度 中度/重度 教育 心理治疗 咨询 转诊心理医生 EEG生物反馈 情景操纵 1、行为治疗 着眼点是改变患儿的注意力和控制他们的 行为。当患儿的行为趋于正常时，医生作出迅 速、清晰的反馈尤为重要。 应说明患儿存在教育缺陷。同家长、教师 进行协商，将患儿安排在合适的班级或学校中 接受教育。 约75%的患儿接受行为疗法或教育措施后 症状改善。另25%需在治疗方案中增加药物疗 法。 八

10、、治疗：综合性措施 2、 药物治疗药物治疗 中枢兴奋剂 - 一线药物 哌醋甲酯（利他林）、匹莫林、 ADDRALL:ADHD伴行为问题 10mg/tablet, 5mg/d-10mg/d 利他林可帮助学龄前ADHD患儿提高注意力，减 少捣乱行为，从而改善母子相互关系。 哌醋甲酯 匹莫林 开始剂量 5mg qd-bid 20mg 剂量范围 0.3- 0.7mg/kg 0.5 - 2.5/kg 60mg/天 80- 100mg/天 作用时间 4 - 6h 持久 副作用 食欲下降、失眠 食欲下降、失眠 头痛、抽动等 头痛、肝功下降 监测 学校和在家表现 学校和在家表现 血压 肝功能 抗忧郁药 - 二

11、线药物三环类药物 丙咪嗪：伴有焦虑和抑郁，对多动和活 动过多有效，但对注意力方面的问题疗效 不佳。 12.5mg Bid 每周 12.5mg 每日 50mg 应监测患儿的脉搏、血压、 心电图。如患儿QRS 间期120ms或PR间期 50年，在改善运动行 为、注意力分散以及冲动方面对90%的患儿有 效。 患儿同时有焦虑或抑郁症状，丙咪嗪是首选药 物。对冲动和运动过多有效，但对注意力方面 问题影响不大。 智能迟缓 定义：由生物、心理、社会多种因素引 起的以智力发育明显落后于正常水平和 适应生活能力缺陷为主要特征的一组发 育障碍性疾病。 流行率：WHO： 1-3% 我国1990年1.2% 全国8省市0-14岁抽查85170人 筛查法： DDST-R 0-6岁，画人试验 4-12 岁 诊断法：Gessell法0-3岁，WPPSI法4-6岁 半，WISC-R法6-16岁 病因 遗传因素 母孕期有害因素 围生期有害因素 出生后有害因素 内分泌和代谢障碍 临床分级（WHO) 极重度（白痴）IQ=0-20 1-5% 重度（痴愚） IQ=20-35 8% 中度（愚鲁） IQ=35-50 12% 轻度（愚笨） IQ=50-70 75-80%