急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)课件

1、急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)1 急性下肢深静脉血栓形成的治疗急性下肢深静脉血栓形成的治疗 广医二院 血管外科 林少芒 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)2 病因病因 1856年，Virchow提出深静脉血栓形成 （DVT）的三大因素 （1） 血流滞缓 （2） 静脉壁损伤 （3） 血液高凝状态 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)3 血流滞缓血流滞缓 1985年，Kakkar指出血流滞缓出血流滞缓可能是造成血 栓形成的重要因素。他的研究发现，静脉淤 血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚， 并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺， 这些物质均可诱发血栓的形成。 因手术或重病卧床，长时间行走或长时

2、间乘 车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极 易引起下肢DVT。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)4 静脉壁损伤静脉壁损伤 在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最 佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中， 含有大量的肝素肝素，因此它具有良好的抗 凝作用，并能防止血小板的黏附。 内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝 作用的蛋白质蛋白质C的存在。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)5 静脉壁损伤静脉壁损伤 静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它 能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷从而抑 制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成 一些抗凝物质如前列腺素前列腺素等，而前列腺 素具有强烈的抗血小板聚集抗血小板聚集和扩张血管扩张

3、血管 的作用。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)6 血液高凝状态血液高凝状态 血液高凝状态的发生包括先天性先天性和后后 天性天性两种，过去一百多年来，人们的研 究重点主要是后天性因素。几十年来， 先天性凝血疾病先天性凝血疾病的发生已逐渐被人们所 认识。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)7 后天性高凝状态后天性高凝状态 组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手 术、组织坏死和输血反应等 药物所致见于长期使用雌激素雌激素导致血管 内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生 肝素血小板抗体 疾病所致见于红细胞增多症、白血病、 癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、 红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等 急性下肢深静

4、脉血栓形成的治疗(3)8 先天性高凝状态先天性高凝状态 血栓抑制剂的缺乏： 血纤维蛋白原异常： 纤维蛋白溶解异常： 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)9 DVT的临床表现和分型 周围型 中央型 混合型 股青肿 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)10 周围型 血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿 肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即 将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)11 中央型中央型 血栓局限于髂股静脉髂股静脉，表现为患肢肿胀、 疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静 脉曲张。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)12 混合型混合型 血栓弥漫于整条患肢深静脉系

5、统整条患肢深静脉系统，表现 为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静 脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较 困难。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)13 股青肿股青肿 当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患 肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引 起动脉强烈痉挛动脉强烈痉挛时，即形成股青肿股青肿。 表现为患肢剧烈疼痛，明显肿胀，皮肤 紫绀，足部动脉搏动动脉搏动消失消失，全身中毒反 应明显，体温多超过39 ，常出现肢体 坏疽。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)14 检查和诊断检查和诊断 临床医师根据急性下肢DVT的临床表 现，均可作出初步诊断，但要确诊该病和 了解病变范围及程度，还需依靠下列检查 方法： 静

6、脉造影 血管彩色多普勒 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)15 静脉造影静脉造影 在诊断急性下肢DVT方面准确性最高， 是诊断金标准；但却是一种创伤性检查， 有一定的并发症。 早在1942年Homan就指出，静脉造影会 导致血栓形成。 1976年Albrechtsson和Olsson的研究也证 实静脉造影确能诱发深静脉血栓形成。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)16 血管彩色多普勒血管彩色多普勒 是一种无创伤性检查方法，既可了解深静脉血栓 形成的范围和程度，又可测定深静脉系统血流速 度的变化。 1991年Grosser做了一个有关彩色多普勒超声和静 脉造影对急性下肢DVT诊断价值的研究，发现

7、两 者之间无明显差异，彩超诊断的敏感性和特异性 在髂股血栓形成达到98%，在小腿腓肠静脉血栓形 成达到96%。 目前已取代静脉造影而成为急性下肢DVT的主要 检查方法。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)17 治疗治疗 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)18 急性下肢急性下肢DVT的治疗的治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗 介入放射治疗 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)19 抗凝治疗抗凝治疗 普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 华法令（Warfrin） 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)20 普通肝素（UFH） 1916年由Maclean发现。 1936年作为抗凝剂首次用于人类。 是

8、一种多糖链混合物，分子量在5，00030，000D 之间，经化学或酶促解聚后，可分解为分子量在 4，0006，500D之间的化合物，即低分子肝素。 UFH通过激活抗凝血酶（AT-）而发挥抗凝作 用，但这种作用是非特异性的，血浆蛋白可与AT- 竞争性结合UFH，从而减弱其抗凝活性，导致 UFH生物利用度下降。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)21 普通肝素（UFH） 半衰期较短，约1小时 用药过量可致自发性出血，表现为黏膜出血（血 尿、消化道出血）、关节积血和伤口出血等，故 用药期间应监测出、凝血时间（BT、CT）或部 分凝血活酶时间（PTT），若CT30分钟或 PTT100秒均表明用药过量。

9、 出血严重时可用硫酸鱼精蛋白静注中和，通常 1mg鱼精蛋白能中和100单位UFH。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)22 普通肝素的用法 5%GS 500ml + 肝素 10，000IU 静滴维持24小时 NS 100 ml + 肝素 5，000IU 静滴，1小时内滴完，每天2次 使用肝素是应维持凝血时间在正常值的2倍 左右 持续用药710天 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)23 低分子肝素（LMWH） 1980年由Holmen首先报道。 分子量4，0006，500D 能特异性地与抗凝血酶结合，不受血浆蛋白的 影响，低剂量LMWH即能发挥出色的抗凝活性。 半衰期较长，为UFH的24倍。 皮

10、下注射，可根据体重调整剂量，不需要实验室 监测，即使在门诊治疗也非常安全。 出血危险性小 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)24 低分子肝素的用法 每10公斤体重予01ml腹壁皮下注射 （每01ml相当于？AXaIU） 持续用药710天 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)25 华法令（华法令（Warfrin） 为香豆素类口服抗凝药 其抗凝活性通过阻断维生素K环氧化物 转变为氢醌形式，致使凝血因子、 、的-羟化作用产生障碍，导致产 生无凝血活性的、因子的 前体，从而抑制血液凝固。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)26 华法令的用法 华法令口服后1224小时出现抗凝血作用，其半衰 期长，约为40

11、50小时，因此若由肝素改口服华法 令时必须在停用肝素前24小时给予，以保持抗凝的 连续性。 开始时可予3mg，每天2次。2天后根据凝血酶原时 间（PT）或凝血酶原活性来确定维持量。 一般应使PT保持在2530秒左右凝血酶原活性应为 正常值的2540%。 对于急性下肢DVT，口服抗凝药应维持36个月， 以防止复发。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)27 华法令用药过量华法令用药过量 的处理的处理 用药过量可发生出血副反应，常见的有：鼻衄，齿 龈出血，皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口 及溃疡处出血等 若有出血或PT超过正常值的25倍，凝血酶原活 性降至正常值的15%以下时，应立即停药。 严重

12、者可以VitK1020mg加5%GS40ml缓慢静注， 或口服VitK820mg，用药后6小时PT可恢复至安 全水平。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)28 溶栓治疗溶栓治疗 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)29 溶栓治疗溶栓治疗 深静脉血栓的形成是血小板活化和凝血系 统激活的共同结果，血栓不仅由纤维蛋白 组成，还含有大量激活的血小板。 传统的溶栓治疗主要是针对凝血过程的 最终产物纤维蛋白。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)30 溶栓治疗溶栓治疗 目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药 物联合应用，以加速深静脉血栓的溶解。 溶栓制剂虽然经过几十年的发展，由第一代 的链激酶（SK）和尿激酶

13、（UK）发展至第三 代的重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）， 但在临床上应用最多最广泛的还是尿激酶。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)31 尿激酶（UK） 由人肾小管上皮细胞分泌产生，并从健康人 尿中提取的一种蛋白水解酶，无抗原性。 低分子量为31，300D，高分子量为54，700D， 高分子量UK比低分子量UK的作用快2倍，半 衰期为15分钟。 是一种纤溶酶原直接激活剂，能将纤溶酶激 活成为纤溶酶，纤溶酶再将纤维蛋白降解成可 溶性小分子片段，从而使血栓溶解。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)32 尿激酶（UK） 与低分子尿激酶相比，高分子UK对底物 （纤维蛋白）的特异性非常高，对纤维

14、 蛋白具有更高的溶解活力，而出血副反 应发生较少；另外它的稳定性好，能在 体内保持更高的血药浓度和作用更长的 时间。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)33 尿激酶的用法 首剂20万IU UK加5%GS 200ml静滴，1小时内滴完， 然后将40万60万IU UK加如5% GS 500ml中静滴， 维持24小时。 对于周围型病人，可用20万40万IU UK 加5%GS 500ml中静滴，维持24小时。或20万IU UK加5% GS 200ml 静滴，每天2次。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)34 使用尿激酶的注意事项使用尿激酶的注意事项 用药期间注意监测纤维蛋白变化，正常 纤维蛋白为24g

15、/L，若纤维蛋白低于 152g/L或有出血副反应发生，应予 停药，出血严重者可给予6-氨基己酸对 抗纤溶酶的作用。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)35 前列腺素前列腺素E1（PGE1） 前列腺素（PG）是一组含有一个五碳环 和二个侧键的二十碳不饱和脂肪酸，前 列腺素E1是其中的一种。 PGE1是一种强烈的血管扩张剂和血小板 聚集抑制剂，当它和溶栓药物联合应用 时，可加速后者的溶栓作用。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)36 前列腺素前列腺素E1（PGE1） 1986年Sharma首次将SK和PGE1联合应用治疗急性心 肌梗塞，发现联用SK 和PGE1的冠脉复通率明显提高， 所需SK剂量仅

16、为原来的1/4。 1989年Uaughan发现将t-PA 与PGE1联合应用能加速 兔静脉血栓的溶解。 1996年我们的研究发现，将PGE1和UK联合应用治 疗急性下肢深静脉血栓形成，PGE1能够加速UK的溶 栓作用，且UK的剂量仅为原来的1/2。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)37 PGE1的用法及副作用的用法及副作用 用法：患肢足背静脉穿刺，踝部上止血 带，将PGE1100ug加入NS20ml中缓慢 静注，然后将UK1020万IU加NS 20ml 缓慢静注，每天2次。 PGE1的副作用：肢体胀痛，发热，发 红及搔痒的感觉，无需特殊处理。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)38 手术治疗

17、手术治疗 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)39 手术治疗手术治疗 1957年Mahorner首次报道取栓术治疗下肢深静 脉血栓形成。 1963年Fogarty气囊导管问世，使急性下肢DVT 手术取栓成功率明显提高。 1968年Mavor报道一组病例在发病后14天内用 Fogarty导管取栓，62%可以完全清除血栓。 1984年Roder报道46例髂股静脉血栓形成取栓 术后随访10年，其中40%无任何症状，27%仍 有患肢轻度肿胀，33%肢体仍有明显肿胀。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)40 手术取栓时机手术取栓时机 Edwards认为取栓术仅适用于发病后72 96小时内 Haller报道

18、发病10天内取栓术有效率为 765%，发病1421天有效率不足10%。 Deweese根据血栓形成后的病理改变指出， 7天后血栓已机化并与静脉壁粘连紧密， 因而取栓术只适用于发病7天以内。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)41 手术取栓方法手术取栓方法 （一） 先于健侧腹股沟做一小切口，经大隐静脉 的分支插入7号Fogarty导管至下腔静脉。 取患肢腹股沟切口，游离股总、股浅、股 深静脉。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)42 手术取栓方法（二）手术取栓方法（二） 将插入下腔静脉的Fogarty导管充盈以阻 断下腔静脉防止血栓脱落，然后经患侧 股总静脉前壁切口向近端插入7号Fogarty

19、导管约25cm，充起球囊后拉出髂静脉及 股总静脉内血栓，回血满意后阻断股总 静脉近心端，并取出健侧Fogarty导管。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)43 手术取栓方法（三）手术取栓方法（三） 肢体远侧内静脉血栓，可用手掌由小腿 开始循序向大腿用力挤压，或用驱血带 挤压法驱出血栓。 取栓前全身肝素化，一般以5，000IU肝 素静注。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)44 手术取栓方法（四）手术取栓方法（四） 取栓后可向远侧肢体静脉内注入UK10万 IU，以溶解残留血栓。 取栓后仍应静脉抗凝57天，以后改口 服抗凝药。 取栓后仍须用小剂量UK溶解残留血栓或 可能继发的新鲜血栓。 急性下肢深

20、静脉血栓形成的治疗(3)45 介入放射治疗介入放射治疗 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)46 介入放射治疗（一）介入放射治疗（一） 通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管 内溶栓治疗 1991年Okarent报道第1例左髂股静脉血栓行静脉内 插管溶栓取得成功。 1994年Semba报道27条肢体经颈内静脉插管溶栓， 有效率达92%。 1997年Bjarnason报道77例87条患肢经对侧股静脉 插管溶栓，取得了79%的技术成功率。 Semba指出，导管内溶栓配合血管内支架是目前治 疗急慢性髂股静脉血栓性疾病的新趋势。 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)47 介入放射治疗（二）介入放射治疗

21、（二） 适应症：中央型或混合型患者 方法或途径： （1）经颈内静脉 （2）经对侧股静脉 （3）经同侧股静脉 （4）经同侧腘静脉 急性下肢深静脉血栓形成的治疗(3)48 nZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9L

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