儿科SIRS和Sepsis的新概念和临床研究进展汕头大学医学院...幻灯片

1、 2学术资源 全 身 炎 症 反 应 综 合 症 （全 身 炎 症 反 应 综 合 症 （ s y s t e m i c inflamatory response syndrome SIRS）是）是 1991年美国胸科医师协会与危重病医学会年美国胸科医师协会与危重病医学会 （ACCP/SCCM）在芝加哥会议上联合提出，）在芝加哥会议上联合提出， 主要是指机体遭受严惩打击时出现的全身性炎主要是指机体遭受严惩打击时出现的全身性炎 症反应。其病理生理变化是高代谢状态，大量症反应。其病理生理变化是高代谢状态，大量 炎症介质释放造成组织细胞损伤，临床表现为炎症介质释放造成组织细胞损伤，临床表现为 器官

2、功能不全综合征（器官功能不全综合征（Mutiple Organ Disfunction Syndrome MODS），严重者可），严重者可 发展为多器官功能衰竭（发展为多器官功能衰竭（Mutiple Organ failure MOF）。这一概念一经提出即获广泛）。这一概念一经提出即获广泛 认同，对临床疾病的发生、发展以及诊断和治认同，对临床疾病的发生、发展以及诊断和治 疗方面的认识有积极意义。疗方面的认识有积极意义。 3学术资源 感染感染 SIRS Sepsis 胰腺炎胰腺炎 烧伤烧伤 创伤创伤 细菌细菌 重症重症Sepsis 感染性休克感染性休克 其它其它 真菌真菌 病毒病毒 其它其它 4

3、学术资源 5学术资源 6学术资源 7学术资源 8学术资源 9学术资源 学术资源10 SIRS/Sepsis 严重严重Sepsis/感染性休克感染性休克 MODS 死亡死亡 11学术资源 12学术资源 13学术资源 14学术资源 15学术资源 病因病因 1、感染：、感染：感染是儿科感染是儿科SIRS的主要病因。的主要病因。 各种病原微生物的感染均可引发各种病原微生物的感染均可引发SIRS。 一些患者尽管临床上有典型的全身感染一些患者尽管临床上有典型的全身感染 表现，但无客观感染依据，既找不到感染病表现，但无客观感染依据，既找不到感染病 灶，也找不到致病菌。近年，有学者针对此灶，也找不到致病菌。近

4、年，有学者针对此 种情况，提出种情况，提出“临床感染综合征临床感染综合征”（Clinical Sepsis Syndrome）的概念。这一概念的提）的概念。这一概念的提 出对确定治疗原则有积极意义。出对确定治疗原则有积极意义。 引起引起SIRS的病因主要有两大类：严重创伤和感染。的病因主要有两大类：严重创伤和感染。 16学术资源 病因病因 2、创伤：、创伤：包括多发伤、骨折、大面积烧伤、包括多发伤、骨折、大面积烧伤、 大手术合并大量失血、低血容量性休克或延迟大手术合并大量失血、低血容量性休克或延迟 复苏。机体受创后坏死组织或损伤组织激活机复苏。机体受创后坏死组织或损伤组织激活机 体的应答机制，

5、大量炎症介质释放导致全身炎体的应答机制，大量炎症介质释放导致全身炎 症反应。临床表现与全身感染相似，但血中找症反应。临床表现与全身感染相似，但血中找 不到细菌和毒素。不到细菌和毒素。 17学术资源 发病机理发病机理 感染、内毒素血症、组织创伤、坏死感染、内毒素血症、组织创伤、坏死 组织（焦痂坏疽）、缺血再灌注损伤等可组织（焦痂坏疽）、缺血再灌注损伤等可 引起引起SIRS。当。当SIRS较轻，机体的防御保护较轻，机体的防御保护 机制可起保护作用，减轻或修复损伤，但机制可起保护作用，减轻或修复损伤，但 中、重度中、重度SIRS时，病理生理变化可逐级放时，病理生理变化可逐级放 大，反复加重组织损伤。

6、大，反复加重组织损伤。 18学术资源 1、参与炎症反应的主要炎症介质、参与炎症反应的主要炎症介质 主要有下列几类：主要有下列几类： 细胞因子：主要是肿瘤坏死因子（细胞因子：主要是肿瘤坏死因子（TNF）、）、 白细胞介素（白细胞介素（IL）；）；INF集落刺激因子、生长因子集落刺激因子、生长因子 等等 花生四烯酸代谢产物包括白三烯、前列腺花生四烯酸代谢产物包括白三烯、前列腺 素素 组织胺如组织胺如5-羟色胺羟色胺 氧自由基（氧自由基（FR）包括）包括O-、H2O2、OH- 发病机理发病机理 19学术资源 血小板激活因子及凝血酶原血小板激活因子及凝血酶原 溶酶体酶溶酶体酶 内毒素内毒素 补体补体

7、另外一些生物活性物质也参与炎症过程。如整另外一些生物活性物质也参与炎症过程。如整 合素、选择素和细胞内粘附分子等起炎症细胞协同合素、选择素和细胞内粘附分子等起炎症细胞协同 作用。作用。 发病机理发病机理 20学术资源 21学术资源 2、炎症反应的机理、炎症反应的机理 炎症反应的机理主要是严重应激状态和 感染等原因造成大量的炎症介质失控释放， 导致机体组织细胞的损伤发生MODS，进一 步发展可发生MOF。炎症反应是一个复杂 的病理生理过程。有许多问题尚待进一步 研究，就目前认识而言主要有以下几方面： 发病机理发病机理 22学术资源 组织灌注不足，微循环障碍和再灌注损伤：创组织灌注不足，微循环障碍

8、和再灌注损伤：创 伤、失血引起微循环以及复苏后的再灌注引起组织细伤、失血引起微循环以及复苏后的再灌注引起组织细 胞的缺氧及酸中毒性损伤和大量氧自由基，磷酯酶胞的缺氧及酸中毒性损伤和大量氧自由基，磷酯酶 A2激活产生的代谢产物花生四烯酸及其衍生物和吞激活产生的代谢产物花生四烯酸及其衍生物和吞 噬细胞产生的噬细胞产生的TNF以及血小板激活因子对中性粒细胞以及血小板激活因子对中性粒细胞 发生趋化作用，使之游走至缺血部位粘附于血管内皮。发生趋化作用，使之游走至缺血部位粘附于血管内皮。 中性粒细胞与血管内皮相互作用引起内皮细胞损伤，中性粒细胞与血管内皮相互作用引起内皮细胞损伤， 微血栓形成及出血水肿并逐

9、级放大引发广泛性炎症激微血栓形成及出血水肿并逐级放大引发广泛性炎症激 活从而引起组织损伤。活从而引起组织损伤。 发病机理发病机理 23学术资源 感染组织坏死引发炎症损伤：全身感染组织坏死引发炎症损伤：全身 性感染、内毒素、组织创伤发炎和坏死组性感染、内毒素、组织创伤发炎和坏死组 织（焦痂）引发体内织（焦痂）引发体内TNF、血小板激活因、血小板激活因 子等上述的炎症介质大量释放。在子等上述的炎症介质大量释放。在TNF的的 启动下，细胞因子对炎性细胞起趋化作用启动下，细胞因子对炎性细胞起趋化作用 导致大量的炎性细胞聚集，并与血管内皮导致大量的炎性细胞聚集，并与血管内皮 相互作用，进一步加重组织的炎

10、性反应，相互作用，进一步加重组织的炎性反应， 使组织细胞严重损伤。使组织细胞严重损伤。 发病机理发病机理 24学术资源 发病机理发病机理 单核单核吞噬细胞系统激活引起炎症吞噬细胞系统激活引起炎症 反应：单核反应：单核吞噬细胞包括循环中和组织吞噬细胞包括循环中和组织 中固定的单核细胞，如肝脏枯否氏细胞、中固定的单核细胞，如肝脏枯否氏细胞、 肺组织中的大单核细胞；肠、脾、淋巴结、肺组织中的大单核细胞；肠、脾、淋巴结、 骨髓和结缔组织中的巨噬细胞。全身感染骨髓和结缔组织中的巨噬细胞。全身感染 组织损伤等因素引起巨噬细胞激活，表达组织损伤等因素引起巨噬细胞激活，表达 和释放大量炎症介质，引发炎症反应，

11、使和释放大量炎症介质，引发炎症反应，使 组织损伤。组织损伤。 25学术资源 肠道细菌移位和肠源性感染：当机体在创伤、肠道细菌移位和肠源性感染：当机体在创伤、 烧伤、休克、大手术等严重应激状态下或机体发生严烧伤、休克、大手术等严重应激状态下或机体发生严 重疾病，全身机能状态较差的情况下，肠粘膜屏障功重疾病，全身机能状态较差的情况下，肠粘膜屏障功 能受损，肠内细菌通过受损的肠粘膜入侵肠外组织或能受损，肠内细菌通过受损的肠粘膜入侵肠外组织或 进入血循环带往远处组织称为肠道细菌移位，又称肠进入血循环带往远处组织称为肠道细菌移位，又称肠 源性感染。肠内细菌产生内毒素亦可通过同样机理进源性感染。肠内细菌产

12、生内毒素亦可通过同样机理进 入血流引起肠源性内毒素血症，发生入血流引起肠源性内毒素血症，发生MODS，进而发，进而发 展为展为MOF。肠粘膜屏障损害的主要原因是：肠缺血缺。肠粘膜屏障损害的主要原因是：肠缺血缺 氧，再灌注损伤和病情严重时禁食导致肠粘膜萎缩，氧，再灌注损伤和病情严重时禁食导致肠粘膜萎缩， 屏障功能减弱。屏障功能减弱。 发病机理发病机理 26学术资源 上述机理引起上述机理引起SIRS导致大量炎症介导致大量炎症介 质释放的现象被称为质释放的现象被称为“炎症介质瀑布炎症介质瀑布” 细胞内线粒体代谢呈现超高水平状态称细胞内线粒体代谢呈现超高水平状态称 为为“呼吸爆发呼吸爆发”。因此，。因

13、此，SIRS的主要病的主要病 理生理变化特点是全身高代谢状态，高理生理变化特点是全身高代谢状态，高 动力循环，以细胞因子为代表的多种炎动力循环，以细胞因子为代表的多种炎 症介质失控释放引起症介质失控释放引起MODS和和MOF，而，而 中性粒细胞中性粒细胞内皮细胞相互作用导致组内皮细胞相互作用导致组 织损伤是织损伤是SIRS引起引起MODS的共同途径。的共同途径。 发病机理发病机理 27学术资源 28学术资源 29学术资源 30学术资源 31学术资源 32学术资源 炎症反应综合征的诊断指征问题炎症反应综合征的诊断指征问题 国内不少学者认为诊断标准似乎太宽国内不少学者认为诊断标准似乎太宽 松，其实

14、这正是这一诊断标准的意义所松，其实这正是这一诊断标准的意义所 在。因为在。因为SIRS启动以后会发展并逐级放启动以后会发展并逐级放 大导致大导致MODS，再进一步迅速发展为，再进一步迅速发展为 MOF。早期诊断（标准宽松）有利于尽。早期诊断（标准宽松）有利于尽 早阻断早阻断SIRS的发展放大，减少的发展放大，减少MODS的的 发生，预防发生，预防MOF。 33学术资源 34学术资源 35学术资源 36学术资源 Sepsis 外伤外伤 烧伤烧伤 其它其它 SIRS MODS CARS 促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质 37学术资源 38学术资源 39学术资源 40学术资源 41学术资源 Seps

15、is 外伤外伤 烧伤烧伤 其它其它 SIRSCARS MODS 抗炎治疗抗炎治疗 42学术资源 炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 SIRS的治疗原则是：去除病因，阻的治疗原则是：去除病因，阻 断炎症介质的有害作用，防治断炎症介质的有害作用，防治MODS和和 MOF，加强支持疗法。，加强支持疗法。 去除病因：去除病因：积极清创，抗感染，积极清创，抗感染， 有针对性的使用抗菌素。有针对性的使用抗菌素。 43学术资源 炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 加强支持疗法：加强支持疗法：及时补充血容量，及时补充血容量， 尤其进革兰氏阴性细菌感染时血流分布异尤其进革兰氏阴性细菌感染时血流分布异

16、 常，有效循环血量严重不足，必须及时补常，有效循环血量严重不足，必须及时补 充胶体。防治休克和缺血缺氧再灌注损伤，充胶体。防治休克和缺血缺氧再灌注损伤， 可用抗氧化剂如维生素可用抗氧化剂如维生素C、E、钙拮抗剂。、钙拮抗剂。 尽早经胃肠道进食可减少肠道细菌移位和尽早经胃肠道进食可减少肠道细菌移位和 肠源性毒血症。给予代谢支持，保证正氮肠源性毒血症。给予代谢支持，保证正氮 平衡，热平衡，热 氮比值维持氮比值维持100 1。提高支链。提高支链 氨基酸比例。氨基酸比例。 44学术资源 45学术资源 46学术资源 炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 阻断炎症介质有害作用：阻断炎症介质有害作用：

17、糖皮质激素：有较强的抗炎作用。严重糖皮质激素：有较强的抗炎作用。严重 SIRS时，激素有阻止逐级放大，减轻症状的作时，激素有阻止逐级放大，减轻症状的作 用。常用地塞米松用。常用地塞米松0.10.3mg/kg、ivqd； 非类固醇类抗炎药：如布洛芬、非那根、前非类固醇类抗炎药：如布洛芬、非那根、前 列腺素列腺素E2等；等； 鱼油中的鱼油中的W-3不饱和脂肪酸可刺激免疫，改不饱和脂肪酸可刺激免疫，改 善细胞介导免疫反应；善细胞介导免疫反应； 47学术资源 炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 48学术资源 炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 血液滤过或血浆转换，用于严重血液滤过或血浆转换

18、，用于严重 SIRS病例发生病例发生MODS或或MOF时，可消除时，可消除 多量炎症介质，临床效果很好；多量炎症介质，临床效果很好； 已酮可可碱：为甲基黄嘌呤衍生物，已酮可可碱：为甲基黄嘌呤衍生物， 在感染性休克、出血性休克、缺血再灌在感染性休克、出血性休克、缺血再灌 注损伤等动物实验中能减轻器官损害。注损伤等动物实验中能减轻器官损害。 49学术资源 炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 免疫疗法免疫疗法 单克隆抗体：如抗内毒素抗体、抗单克隆抗体：如抗内毒素抗体、抗TNF抗抗 体、抗体、抗IL抗体、抗粘附分子抗体、内毒素的酯多抗体、抗粘附分子抗体、内毒素的酯多 糖（糖（LPS）抗体等。目前

19、临床应用的）抗体等。目前临床应用的“顺尔宁顺尔宁”为为 炎症介质白三烯的拮抗剂，有一定临床疗效。炎症介质白三烯的拮抗剂，有一定临床疗效。 受体拮抗剂：如受体拮抗剂：如IL-1受体拮抗剂。受体拮抗剂。 免疫球蛋白：静脉丙球、新鲜冰冻血浆均免疫球蛋白：静脉丙球、新鲜冰冻血浆均 含有大量的各种抗体，有利于抗感染、抗炎症介含有大量的各种抗体，有利于抗感染、抗炎症介 质作用。质作用。 50学术资源 炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 提高供氧和组织氧利用能力：提高供氧和组织氧利用能力： 改善供氧：低流量吸氧，加强心肌改善供氧：低流量吸氧，加强心肌 收缩力药物，保证细胞氧容积收缩力药物，保证细胞氧容

20、积35%。 改善微循环：尽早改善肠循环状态改善微循环：尽早改善肠循环状态 可减少可减少MORS和和MOF的发生。可用东莨的发生。可用东莨 菪碱菪碱0.10.2mg/kg连续多次使用：适当使连续多次使用：适当使 用血管扩张剂。用血管扩张剂。 51学术资源 促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质 免疫平衡免疫平衡 52学术资源 促炎介质促炎介质 抗炎介质抗炎介质 SIRS MODS 53学术资源 抗炎介质抗炎介质 CARS MODS 促炎介质促炎介质 54学术资源 55学术资源 56学术资源 57学术资源 58学术资源 59学术资源 60学术资源 61学术资源 62学术资源 学术资源63 顺尔宁 通过拮抗半胱氨酰白三烯，从而减少 TH2类细胞因子（IL-3.4.5.13、GM- CSF）与非TH2类细胞因子（NO、 Eotaxin、TNF-、Proteases、 Superovide radical