医学交流课件：1CP+ACS-韩继媛

1、胸痛与急性冠脉综合征胸痛与急性冠脉综合征 chest pain and acute coronary syndromechest pain and acute coronary syndrome 胸痛胸痛(CP) 胸痛或胸部不适是急诊常胸痛或胸部不适是急诊常 见症状之一，由于痛阈见症状之一，由于痛阈 程度不一，临床表现多程度不一，临床表现多 样复杂样复杂 o 胸痛患者表现各异胸痛患者表现各异 o 危险程度差别较大危险程度差别较大 急诊医师的严峻挑战急诊医师的严峻挑战 o 识别胸痛的危险性识别胸痛的危险性 o 制定胸痛的临床对策制定胸痛的临床对策 o 规范胸痛患者的管理规范胸痛患者的管理 o 提

2、高胸痛的诊治效果提高胸痛的诊治效果 其目的减少不良事件的发生，降低医疗费用其目的减少不良事件的发生，降低医疗费用 胸痛处理指南胸痛处理指南 欧洲心脏病学会于欧洲心脏病学会于20022002年年8 8月公布胸痛处理指月公布胸痛处理指 南，该指南主要涉及到南，该指南主要涉及到 一、胸痛的流行病学分析一、胸痛的流行病学分析 二、胸痛的症状、检查与临床分析二、胸痛的症状、检查与临床分析 三、胸痛的决策思路三、胸痛的决策思路 四、胸痛的快速通道四、胸痛的快速通道 （一）胸痛的流行病学分析（一）胸痛的流行病学分析 o 胸痛的发生率差异较大，且导致胸痛的病因胸痛的发生率差异较大，且导致胸痛的病因 较多较多

3、常见胸痛常见胸痛 心血管系统心血管系统 n 缺血性胸痛缺血性胸痛 o 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 o 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 o 急性心肌梗死急性心肌梗死 n 非缺血性胸痛非缺血性胸痛 o 急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎 o 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 o 心脏神经官能心脏神经官能症症 常见胸痛（续）常见胸痛（续） 呼吸系统呼吸系统 n肺栓塞肺栓塞 n肺脏疾病肺脏疾病 o 肺炎肺炎 o 肺肿瘤肺肿瘤 n胸膜疾病胸膜疾病 o 自发性气胸自发性气胸 o 胸膜炎胸膜炎 n胸壁疾病胸壁疾病 o 非化脓性肋软骨炎非化脓性肋软骨炎 o 胸壁神经病变胸壁神经病变 o 流行性胸痛流行性胸痛 常见胸痛（续）

4、常见胸痛（续） 消化系统疾病消化系统疾病 n胃食管返流病胃食管返流病 n食管疾病食管疾病 n胃心综合征胃心综合征 腹部脏器疾病腹部脏器疾病 n肝胆道疾病肝胆道疾病 n肝脓肿肝脓肿 n膈下脓肿膈下脓肿 其他其他 n颈椎病颈椎病 n换气过度综合征换气过度综合征 流行病学分析流行病学分析 o 是否是首诊于社区全科医师是否是首诊于社区全科医师 o 是否呼叫调度中心是否呼叫调度中心 o 是否有救护车人员的救治是否有救护车人员的救治 o 是否到达中心医院急诊室是否到达中心医院急诊室 （二）胸痛的症状、检查与临床分析（二）胸痛的症状、检查与临床分析 o 医师分析胸痛症状的性医师分析胸痛症状的性 质对判别胸痛

5、患者是否质对判别胸痛患者是否 高危或是否进入快速通高危或是否进入快速通 道有重要意义。同时对道有重要意义。同时对 低危患者的剔除，减少低危患者的剔除，减少 不必要的医疗资源浪费不必要的医疗资源浪费 均有重要价值均有重要价值 心电图检查心电图检查 o 明确急性胸痛是否存在心肌缺血可能明确急性胸痛是否存在心肌缺血可能 o 急性胸痛急性胸痛ECGECG正常者约占正常者约占1/31/3，其中有，其中有5%-40%5%-40%系进系进 展性展性AMIAMI o ECGECG正常正常 n有冠心病史约有冠心病史约4%4%进展为进展为AMIAMI n无冠心病史约无冠心病史约2%2%可能发展为可能发展为AMIA

6、MI o ECGECG显示显示STST段抬高，对诊断段抬高，对诊断AMIAMI较敏感，并有特异性较敏感，并有特异性 n仅仅30%-40%30%-40%胸痛患者出现胸痛患者出现STST段抬高，导致段抬高，导致AMIAMI o STST段下移提示心肌缺血，仅一半可能进展为段下移提示心肌缺血，仅一半可能进展为AMI AMI 三种生化指标，可明确或除外三种生化指标，可明确或除外AMI o CKMBCKMB n 对对AMIAMI的敏感性和特异性都很高，的敏感性和特异性都很高，4646小时达高小时达高 峰峰 o 肌钙蛋白肌钙蛋白I I或或T T n 敏感和特异性均优于敏感和特异性均优于CK-MBCK-MB

7、，出现的时间和，出现的时间和CK-CK- MBMB相似，该水平越高，预测危险性越大相似，该水平越高，预测危险性越大 o 肌红蛋白肌红蛋白 n 急性胸痛早期急性胸痛早期2 2小时升高，小时升高，3636小时对除外小时对除外AMIAMI 的可能性很有价值的可能性很有价值 影像学检查影像学检查 o 二维超声心动图二维超声心动图 n 观察心肌缺血早期改变，有无室壁节段运动异观察心肌缺血早期改变，有无室壁节段运动异 常，对高危阳性预测有较高的价值常，对高危阳性预测有较高的价值 11111111111111 o 心肌灌注显象心肌灌注显象 n 早期行早期行SPECT可在一定程度上降低医疗总体费可在一定程度上

8、降低医疗总体费 用用 （三）胸痛的决策思路（三）胸痛的决策思路 o 尽快了解病史，查体，完善尽快了解病史，查体，完善ECGECG及心肌损伤及心肌损伤 标记物检测，综合判断病情，以快速决定是标记物检测，综合判断病情，以快速决定是 否需纳入快速通道否需纳入快速通道 o 低危胸痛患者，可观察低危胸痛患者，可观察6 6小时，若无症状可小时，若无症状可 行负荷实验，结果阴性可出院行负荷实验，结果阴性可出院 （四）胸痛的快速通道（五道门槛）（四）胸痛的快速通道（五道门槛） 胸痛患者胸痛患者 全科医师全科医师 调动中心调动中心 救护车救护车 医院和急诊科医院和急诊科 五道门槛五道门槛 急性冠脉综合征（急性冠

9、脉综合征（ACS） o 指由于冠状动脉粥样硬化指由于冠状动脉粥样硬化 斑块破裂后导致血栓形成，斑块破裂后导致血栓形成， 或并存有冠状动脉痉挛，或并存有冠状动脉痉挛， 导致冠脉闭塞而产生的一导致冠脉闭塞而产生的一 种临床综合征种临床综合征 命命 名名 o 缺血性胸痛患者缺血性胸痛患者ECGECG可表现为可表现为STST段抬高或无段抬高或无STST段抬段抬 高高 o 多数多数STST段抬高最终发生急性段抬高最终发生急性Q Q波波MIMI， 少数发生急性少数发生急性NQMINQMI o 无无STST段抬高的患者发生段抬高的患者发生UAUA或者或者NQMINQMI，其鉴别取决于其鉴别取决于 血液中是否

10、有可检测到的心脏标记物血液中是否有可检测到的心脏标记物 o 多数多数NSTEMINSTEMI的的1212导联导联ECGECG无无Q Q波波持续性持续性NQMINQMI o 少数少数NSTEMINSTEMI的的1212导联导联ECGECG有有Q Q波波-Q-Q波波MIMI o 变异性心绞痛表现为一过性胸痛伴变异性心绞痛表现为一过性胸痛伴STST段抬高，但极段抬高，但极 少发生少发生MIMI Unstable AnginaMyocardial Infarction NSTEMI QwMINQMI* * * * *Positive serum cardiac marker ACS的危险度分层的危险度

11、分层 o 对对ACSACS患者作危险度分层，对于治疗策略患者作危险度分层，对于治疗策略 的选择和预后的判断有十分重要的意义的选择和预后的判断有十分重要的意义. . o 危险度分层的指标危险度分层的指标包括病史、体格检查、包括病史、体格检查、 1212导联心电图和一些心肌标志物，尤其导联心电图和一些心肌标志物，尤其 较肌酸激酶一同工酶较肌酸激酶一同工酶(CK- MB)(CK- MB)更为敏感更为敏感 的肌钙蛋白的肌钙蛋白(cTnT(cTnT和和cT-nIcT-nI).). GUSTOIV 等研究显示等研究显示 o 定量定量ST ST 段压低段压低(quantitative ST-segment

12、(quantitative ST-segment depression)depression) o 脑钠肽脑钠肽(BNP)(BNP) o N N端脑钠肽前体端脑钠肽前体(NT proBNP(NT proBNP) ) o 冠状动脉冠状动脉CTCT血管造影血管造影(coronary CT angi-(coronary CT angi- ographyography) ) o 床边超声心动图床边超声心动图(bedside (bedside echocardiography) echocardiography) 都可以预测危险度分层都可以预测危险度分层 UA危险分层危险分层 低危组低危组中危组中危组高

13、危组高危组 新发新发/ /劳累恶化劳累恶化 ST /ST /= =1mm1mm 持续持续20min1mmST1mm 20min20min 48h48h内反复发作内反复发作 ST1mmST1mm 20min20min STEMI的诊断的诊断(ACC/AHA-2000) o 满足下列标准中的一项即可诊断满足下列标准中的一项即可诊断 n 心肌坏死的生化标记物明显升高并且逐渐下降心肌坏死的生化标记物明显升高并且逐渐下降 （肌钙蛋白），或迅速上升与回落（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MBCK-MB），）， 同时至少具备下列一项：同时至少具备下列一项： o -缺血症状缺血症状 o -ECG-ECG出

14、现病理性出现病理性Q Q波波 o -ECG-ECG提示缺血（提示缺血（STST段抬高或压低）段抬高或压低） o -PCI -PCI 直接经皮冠状动脉介入干预直接经皮冠状动脉介入干预 n AMIAMI的病理学证据的病理学证据 有关有关UA/NSTEMI进展进展 危险分层：危险分层：将将STST段下移及段下移及TnITnI或或T T增高作为高危增高作为高危 人群干预人群干预 o 对中对中- -高危病人，若无禁忌，实施早期有创高危病人，若无禁忌，实施早期有创 治疗治疗 o 低危病人，早期保守、有创策略均可采用，低危病人，早期保守、有创策略均可采用， 对预后无影响对预后无影响 早期电除颤早期电除颤 o

15、 AMIAMI病人在发病第病人在发病第1 1小时内具有心脏性猝小时内具有心脏性猝 死的高风险，因此立即电除颤是至关重死的高风险，因此立即电除颤是至关重 要的。如此时发生要的。如此时发生VFVF，立即电除颤非常，立即电除颤非常 有效，可使多数病人因此获救有效，可使多数病人因此获救 院前溶栓治疗院前溶栓治疗 o 临床实验表明，典型缺血性胸痛发作后，尽临床实验表明，典型缺血性胸痛发作后，尽 可能快的接受溶栓治疗可以获得最大限度的可能快的接受溶栓治疗可以获得最大限度的 益处益处 o 5 5年随访发现，院前治疗者与院内治疗者相年随访发现，院前治疗者与院内治疗者相 比比死亡率下降死亡率下降25%-36%2

16、5%-36%。溶栓治疗每延误溶栓治疗每延误3030 分钟可以减少平均寿命一年，分钟可以减少平均寿命一年，延误延误1 1小时将小时将 增加死亡率增加死亡率20%20%，即在即在5 5年内每年内每10001000例病人中例病人中 增加死亡增加死亡4343例例 PCI o 临床实验显示，临床实验显示，PCIPCI比溶栓疗法有潜在的优比溶栓疗法有潜在的优 势，势，PCIPCI后后TIMI TIMI 级开通率大于级开通率大于90%90%，再闭再闭 塞率和梗死后缺血发生率低塞率和梗死后缺血发生率低 o 一项荟萃分析表明经一项荟萃分析表明经PCIPCI后后3030天死亡率降低天死亡率降低 34%34%，死亡

17、率和再梗率相加降低死亡率和再梗率相加降低40%40%，出血率出血率 降低降低90%90% 心源性休克的治疗对策心源性休克的治疗对策 o AMIAMI病人伴心源性休克的死亡率高，早期恢病人伴心源性休克的死亡率高，早期恢 复血流动力学平稳是有益处的，并可以减少复血流动力学平稳是有益处的，并可以减少 一些病人的死亡一些病人的死亡 o GUSTOIGUSTOI研究对研究对AMIAMI心源性休克病人进行回心源性休克病人进行回 顾性评估，发现心源性休克发生率为顾性评估，发现心源性休克发生率为11%11%， 应用应用PTCAPTCA的方法比溶栓疗法可减少病人死亡的方法比溶栓疗法可减少病人死亡 率率 缺血、梗

18、死及再灌注相关的心律失常缺血、梗死及再灌注相关的心律失常 o 利多卡因在减少室颤和复杂的室性心律失常利多卡因在减少室颤和复杂的室性心律失常 方面是有效的。建议预防性应用利多卡因来方面是有效的。建议预防性应用利多卡因来 预防室颤和治疗预防室颤和治疗“预警性心律失常预警性心律失常”是符合是符合 逻辑的，并与临床实验结果相符。利多卡因逻辑的，并与临床实验结果相符。利多卡因 可使几乎可使几乎50%50%早期出现室颤的病人不再出现早期出现室颤的病人不再出现 严重的室性心律失常严重的室性心律失常 o ISIS-IIIISIS-III的数据分析，利多卡因虽能降低室的数据分析，利多卡因虽能降低室 颤率却同时有

19、增加死亡率的倾向，这可能与颤率却同时有增加死亡率的倾向，这可能与 对心脏收缩力减弱有关对心脏收缩力减弱有关 o 其降低室颤方面的优势被抵消，其降低室颤方面的优势被抵消，故不提倡利故不提倡利 多卡因做预防性应用或治疗无症状预警性心多卡因做预防性应用或治疗无症状预警性心 律失常律失常 o 对所有患者都应注意到心脏的异常节律，临对所有患者都应注意到心脏的异常节律，临 床上，需要考虑抗心律失常药的疗效、药物床上，需要考虑抗心律失常药的疗效、药物 过量时不良反应及常规用药量时药物的毒副过量时不良反应及常规用药量时药物的毒副 作用。抗心律失常治疗后，还应重新检查心作用。抗心律失常治疗后，还应重新检查心 电

20、图，重新评价心律状况电图，重新评价心律状况 急诊治疗急诊治疗 o 所有急性缺血病人的常规治疗措施（给所有急性缺血病人的常规治疗措施（给 氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建立静脉通氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建立静脉通 道、持续道、持续ECGECG监测监测 o 对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到 达急诊科达急诊科10min10min内内必须作一份必须作一份ECGECG并予以并予以 解释解释 氧气的使用氧气的使用 有证据显示，吸氧可以限制缺血心肌的损伤有证据显示，吸氧可以限制缺血心肌的损伤 可以降低可以降低STST段上升的幅度段上升的幅度 严重肺充血严重肺充血. .动脉氧饱和

21、度低动脉氧饱和度低（SaO290%SaO290%） 在无并发症的在无并发症的AMIAMI病人，入院后病人，入院后2 23h3h常规应用常规应用. . 在无并发症的在无并发症的AMIAMI病人，常规应用病人，常规应用3 36 6小时以上小时以上. . 强化抗血小板治疗强化抗血小板治疗 ACSACS时：时： 血小板粘附于内皮下胶原血小板粘附于内皮下胶原-血栓开始形成血栓开始形成 血小板的进一步激活和凝集血小板的进一步激活和凝集-促进血栓的促进血栓的 继续形成继续形成 因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一个重要因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一个重要 方面方面 o 首剂嚼服阿司匹林首剂嚼服阿司匹林300m

22、g，以迅速达到高，以迅速达到高 血液浓度，以后口服血液浓度，以后口服75325mg/day o 阿司匹林和糖蛋白阿司匹林和糖蛋白b/a (ADP)b/a (ADP)受体拮受体拮 抗剂的抗血小板作用机制不同抗剂的抗血小板作用机制不同( (阻断血小阻断血小 板聚集的最后通路板聚集的最后通路) )，联合联合使用血小板膜使用血小板膜 ADP受体拮抗剂受体拮抗剂可以提高疗效，特别适用可以提高疗效，特别适用 于高危于高危ACSACS和和PCIPCI治疗后的患者治疗后的患者. . o 氯吡格雷氯吡格雷300mg300mg负荷量、负荷量、75mg/75mg/日日 评价时间：出院时评价时间：出院时1 1个月，第

23、个月，第3 3个月，尔后每个月，尔后每3 3 个月；平均治疗时间个月；平均治疗时间9 9个月个月 o COMMITCOMMIT和和CLARITY-TIMICLARITY-TIMI研究均表明，在研究均表明，在STEMISTEMI 早期治疗中使用氯吡格雷安全有效。年龄早期治疗中使用氯吡格雷安全有效。年龄757575岁岁的的 STEMISTEMI患者给予患者给予75mg75mg氯吡格雷是合理的氯吡格雷是合理的 Int J Clin PractInt J Clin Pract 2007, 61(3):473 2007, 61(3):473 抗凝药物治疗抗凝药物治疗 o 比伐卢定比伐卢定(bivalirudin(bivalirudin) )是一种最近应用于临是一种最近应用于临 床的直接凝血酶抑制剂。临床研究显示，其抗床的直接凝血酶抑制剂。临床研究显示，其抗 凝治疗效果确切，且出血事件的发生率较低，凝治疗效果确切，且出血事件的发生率较低， 与传统的肝素抗凝治疗相比使用更为安全与传统的肝素抗凝治疗相比使用更为安全 强