危重病学-围术期体液渗透平衡失常的诊治

1、 基本概念基本概念 w 渗透现象渗透现象&渗透渗透 渗透现象（渗透现象（osmosis phenomenon）：用半透）：用半透 膜将两种不同浓度的溶液分开时，浓度较低膜将两种不同浓度的溶液分开时，浓度较低 的溶液中的溶剂（水）向浓度较高的溶液中的溶液中的溶剂（水）向浓度较高的溶液中 单方向转移的现象，称为单方向转移的现象，称为。 渗透（渗透（osmosis ）：）：指当溶质的移动被半透指当溶质的移动被半透 膜所限制时，溶剂（水）从较低的溶液侧向膜所限制时，溶剂（水）从较低的溶液侧向 较高浓度侧的净移动。较高浓度侧的净移动。 Na+、Cl-、 HCO3-、 (ECF) K+、Mg2+、 Pr-

2、、HPO4- (ICF) Pro 基本概念基本概念 w 渗透压渗透压&渗透浓度渗透浓度 渗透压渗透压(osmotic pressure):指由于渗透作指由于渗透作 用使水分子逆溶液浓度差单方向移动而产生用使水分子逆溶液浓度差单方向移动而产生 的压力，即促使水分子移动的压力。的压力，即促使水分子移动的压力。 渗透浓度渗透浓度(osmotic concentration):指单位指单位 体积或重量溶剂中所含溶质的有效渗透克分体积或重量溶剂中所含溶质的有效渗透克分 子数。子数。 基本概念基本概念 渗透压的组成渗透压的组成（血浆）：血浆）： 晶体渗透压：晶体渗透压：98% （5,408mmHg ） 胶

3、体渗透压胶体渗透压 ：2% （25mmHg） w 有效渗透分子有效渗透分子 w 无效渗透分子无效渗透分子 体液渗透平衡的维持体液渗透平衡的维持 ICF 血液组织间液 w ADH w 血管紧张素血管紧张素2 w 心房钠尿肽心房钠尿肽 渗透浓度的监测方法和原理渗透浓度的监测方法和原理 w 冰点渗透浓度测定法冰点渗透浓度测定法 不含溶质的净水的冰点为不含溶质的净水的冰点为00。如果将某一溶。如果将某一溶 质质( (或几种溶质或几种溶质)1osm)1osm加入加入1kg1kg净水中，水的冰净水中，水的冰 点将降低点将降低1.861.86。含溶质的血浆的冰点在正。含溶质的血浆的冰点在正 常时约为常时约为

4、-0.521-0.521，则其渗透浓度：，则其渗透浓度： 0.521 0.5211.861.860.280Osm/kg0.280Osm/kg 280mOsm/kg280mOsm/kg w 半透膜式测定法半透膜式测定法 w 血浆血浆渗透浓度的计算方法渗透浓度的计算方法 血浆渗透浓度血浆渗透浓度=Na+ 1.75BUN BS K+ 1.84Ca2+ 0.56+Mg2+ 0.56 w 渗透间隙（渗透间隙（osmolar gap OG）:血浆渗透浓度血浆渗透浓度 计算公式未包括血浆中所有能产生渗透现象计算公式未包括血浆中所有能产生渗透现象 的物质，如蛋白、脂类、乳酸等，因此其值的物质，如蛋白、脂类、乳

5、酸等，因此其值 必然低于实测值，二者之差即为。即必然低于实测值，二者之差即为。即 OG=血浆渗透浓度实测值血浆渗透浓度计算值血浆渗透浓度实测值血浆渗透浓度计算值 正常值正常值5 8mmol/L，其大小反映了血浆中未，其大小反映了血浆中未 计算物质的多少计算物质的多少 渗透间隙 w 血浆血浆胶体渗透压（胶体渗透压（COP）的）的计算方法计算方法 血浆血浆胶体渗透压胶体渗透压=A5.54G1.43 A：清蛋白，：清蛋白，G：总蛋白：总蛋白 血浆渗透浓度的临床应用 w 体液渗透平衡失常的诊断和鉴别诊断体液渗透平衡失常的诊断和鉴别诊断 OG2030mmol/L提示有高脂血症、高蛋白提示有高脂血症、高蛋

6、白 血症、内源性有毒物（如乳酸）质增多血症、内源性有毒物（如乳酸）质增多 w 判断病人的预后判断病人的预后 330mmol/L预示病情危重；预示病情危重； 350mmol/L病病 人可昏迷或死亡；人可昏迷或死亡； OG持续升高，预后不良，持续升高，预后不良， 40mmol/L可致死可致死 w 指导液体治疗指导液体治疗 w 指导静脉内营养指导静脉内营养 w 肺水肿的诊治肺水肿的诊治 COPPAWP： 9mmHg,先兆指标先兆指标 48，可能性增加，可能性增加 4mmHg,必然发生必然发生 血浆渗透浓度的临床应用 PAWP COP COP PAWP COP&PAWP 心源性心源性 COP 性性 脉

7、管性脉管性 w 评价肾的尿浓缩和稀释功能评价肾的尿浓缩和稀释功能 w 其它其它 血浆渗透浓度的临床应用 体液渗透平衡失常体液渗透平衡失常 低渗透状态低渗透状态 伴脱水伴脱水 容量正常容量正常 伴水肿伴水肿 高渗透状态高渗透状态 低渗透状态低渗透状态(Posm水丢失水丢失 利尿剂的应用利尿剂的应用 心衰、肝硬化、心衰、肝硬化、ADH分泌失当综分泌失当综 合症合症(SIADH)、水中毒水中毒 饮食不当、营养不良等饮食不当、营养不良等 呕吐、腹泻、肠瘘、肠梗阻呕吐、腹泻、肠瘘、肠梗阻 耗钠性肾病、肾病综合症耗钠性肾病、肾病综合症 烧伤烧伤 乳糜尿、乳糜胸乳糜尿、乳糜胸 呋塞米、利尿酸钠、氯噻嗪等呋塞

8、米、利尿酸钠、氯噻嗪等 高渗状态 (Posm320mmol/L) 分分 类类 病病 因因 纯水丢失纯水丢失 水摄入不水摄入不 足足 低渗液丢低渗液丢 失失 溶质过载溶质过载 肺失水肺失水600800ml/d，高热时可达高热时可达2500ml/d 无水摄入的病人，少饮症（丘脑病变）无水摄入的病人，少饮症（丘脑病变） 大量出汗（汗液含大量出汗（汗液含Na+ 50mmol/L、Cl- 40mmol/L、 K+ 7mmol/L) 静脉内营养不当静脉内营养不当高糖性高肾性昏迷高糖性高肾性昏迷 渗透性利尿剂渗透性利尿剂 昏迷病人、婴儿或强制高糖高盐饮食昏迷病人、婴儿或强制高糖高盐饮食 尿毒症尿毒症 原发性

9、原发性 醛固酮增多症醛固酮增多症 常见类型及临床表现常见类型及临床表现 w 高高Na+性高渗血症性高渗血症 主要发生神经症状，包括全身无力，肌主要发生神经症状，包括全身无力，肌 肉软弱，震颤，抽搐及昏迷，甚至死亡。在肉软弱，震颤，抽搐及昏迷，甚至死亡。在 渗透性利尿病人中可发生渗透性利尿病人中可发生ECFECF减少而有体位性减少而有体位性 低血压、颈静脉塌陷、皮肤干皱等征象。低血压、颈静脉塌陷、皮肤干皱等征象。NaNa+ + 负荷病人的血容量都是增多的，可能发生肺负荷病人的血容量都是增多的，可能发生肺 水肿和水肿和( (或或) )外周组织水肿。外周组织水肿。 w 高血糖性高渗血症高血糖性高渗血

10、症 症状常与其并发的高渗状态、血容量减症状常与其并发的高渗状态、血容量减 少及酮体酸中毒的程度相联系。其高渗状态少及酮体酸中毒的程度相联系。其高渗状态 引起的神经症状与高钠血症相似，如有全身引起的神经症状与高钠血症相似，如有全身 乏力、神志迟钝及昏迷。多尿、多饮和消瘦乏力、神志迟钝及昏迷。多尿、多饮和消瘦 以及血容量减少和过度通气、呼出气呈丙酮以及血容量减少和过度通气、呼出气呈丙酮 香味等症状都提示有高血糖症或并发酮体酸香味等症状都提示有高血糖症或并发酮体酸 中毒，测定血糖浓度、酮体和尿糖，即可予中毒，测定血糖浓度、酮体和尿糖，即可予 以确诊。以确诊。 高高Na+性高渗血症的性高渗血症的治疗治

11、疗 w失水：补水失水：补水 w中枢性尿崩：可选用中枢性尿崩：可选用ADH制剂、制剂、 促进促进ADH分泌的药物或加强分泌的药物或加强ADH作作 用的药物用的药物 w肾性尿崩症：利用肾性尿崩症：利用ADH效应或直效应或直 接补充水以纠正高钠血症接补充水以纠正高钠血症 高高Na+性高渗血症的性高渗血症的治疗治疗 w下丘脑异常：原发性少饮症可强下丘脑异常：原发性少饮症可强 迫饮水；若属无效，可和原发性高迫饮水；若属无效，可和原发性高 钠血症一样使用口服降血糖药氯磺钠血症一样使用口服降血糖药氯磺 丙脲丙脲(降糖灵降糖灵)。 高高Na+性高渗血症的性高渗血症的治疗治疗 wNa+负荷：肾功能正常时，肾能负

12、荷：肾功能正常时，肾能 很快经尿排很快经尿排Na+。肾衰时若静脉补肾衰时若静脉补 液过多，可能导致心力衰竭，可应液过多，可能导致心力衰竭，可应 用利尿药加快用利尿药加快Na+和水的排出，用和水的排出，用 5%的葡萄糖液补充所失尿量。心的葡萄糖液补充所失尿量。心 肺复苏后及婴儿可用肺复苏后及婴儿可用8%葡萄糖溶葡萄糖溶 液作腹膜透析，同时减轻液作腹膜透析，同时减轻Na+负荷负荷 和水潴留和水潴留 高血糖性高渗血症高血糖性高渗血症 w(1) 胰岛素：胰岛素可同时降低血糖胰岛素：胰岛素可同时降低血糖 浓度、浓度、Posm、K+P及减轻酮体酸及减轻酮体酸 中毒。应用胰岛素时应严密监测血中毒。应用胰岛素时应严密监测血 糖浓度糖浓度(每两小时一次每两小时一次)、电解质和、电解质和 动脉血动脉血pH(每每24小时小时1次次)，以便调，以便调 整最合适的剂量。整最合适的剂量。 w (2) 补充补充HCO3-及及K+：胰岛素能促进机胰岛素能促进机 体对酮体的利用，再生体对酮体的利用，再生HCO3及同时纠及同时纠 正代谢性酸中毒。所以只有当正代谢性酸中毒。所以只有当pH低于低于 7.15时才有应用碱性药物的指征。时才有应