心血管病患者的胰岛素治疗课件

1、心血管病患者的胰岛素治疗1 心血管病患者的胰岛素治疗心血管病患者的胰岛素治疗 中日友好医院中日友好医院 杨文英杨文英 心血管病患者的胰岛素治疗2 lThis presentation will probably involve audience discussion, which will create action items. Use PowerPoint to keep track of these action items during your presentation lIn Slide Show, click on the right mouse button lSelect “

2、Meeting Minder” lSelect the “Action Items” tab lType in action items as they come up lClick OK to dismiss this box lThis will automatically create an Action Item slide at the end of your presentation with your points entered. 心血管病患者的胰岛素治疗3 2型糖尿病与心血管疾病型糖尿病与心血管疾病 常见的伴随疾病常见的伴随疾病 心血管病患者的胰岛素治疗4 欧洲心脏病患者中糖

3、调节异常的欧洲心脏病患者中糖调节异常的 患病率调查患病率调查 l 4961例心脏病患者参加调查，无糖尿病患者例心脏病患者参加调查，无糖尿病患者 的患者进行的患者进行OGTT试验试验 l 70%的患者存在糖尿病、的患者存在糖尿病、IGT或或IFG l 已知糖尿病患病率已知糖尿病患病率31%，其中，其中93%为为2型糖型糖 尿病尿病 l 2/3的隐匿性糖调节异常是通过的隐匿性糖调节异常是通过OGTT发现的发现的 Euro Heart Hournal (2004) 25 心血管病患者的胰岛素治疗5 糖尿病患者中心血管疾病的发生率糖尿病患者中心血管疾病的发生率 l新诊断的新诊断的2型糖尿病患者型糖尿病

4、患者25% l总糖尿病人群总糖尿病人群50% l占糖尿病死亡原因占糖尿病死亡原因65-75% Am Heart J 1999;138:5330 心血管病患者的胰岛素治疗6 糖尿病患者心血管疾病住院死亡糖尿病患者心血管疾病住院死亡 率远远高于非糖尿病患者率远远高于非糖尿病患者 Diabetes Care 2004 27: 455-60 糖尿病 非糖尿病 心血管病患者的胰岛素治疗7 糖尿病是心血管疾病的等危症糖尿病是心血管疾病的等危症 Cardiovascular deaths 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 7-year incidence of cardiovas

5、cular events (%) Myocardial infarction Stroke - + No diabetes type 2 diabetes prior myocardial infarction - + - + - + - + - + Haffner, NEJM 1998, 229-234 心血管病患者的胰岛素治疗8 UKPDS : 降低血糖显著降低心血管病变降低血糖显著降低心血管病变 及死亡及死亡 10 20 30 40 50 0 Relative risk reduction per 1% decrease in HbA1c (%) Microvascular endpoi

6、nt Diabetes death MI All-cause mortality Stroke Amputation/Deat h from PVD UKPDS 35: BMJ 2000;321:40512 any 1% decrease in HbA1c was associated with risk reduction 心血管病患者的胰岛素治疗9 糖尿病高血糖时糖尿病高血糖时 降糖治疗最有效的措施降糖治疗最有效的措施 胰岛素治疗胰岛素治疗 心血管病患者的胰岛素治疗10 2型糖尿病合理治疗方法 Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000 病人教育病人

7、教育 饮食控制饮食控制 锻炼锻炼 二甲双胍二甲双胍 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 磺脲类磺脲类 胰岛素胰岛素 80 120 160 200 空腹血糖空腹血糖 (mg/dl) 100 80 60 40 20 0 OGTT时平均时平均 胰岛素水平胰岛素水平 (mU/l) 心血管病患者的胰岛素治疗11 胰岛素剂型介绍胰岛素剂型介绍 l按作用时间分类按作用时间分类 速效胰岛素类似物（诺和锐）速效胰岛素类似物（诺和锐）/短效人胰岛短效人胰岛 素（素（R） 中效人胰岛素（中效人胰岛素（NPH） 预混人胰岛素预混人胰岛素 诺和灵诺和灵30R 诺和灵诺和灵50R 心血管病患者的胰岛素治疗12 短效人胰岛素 中性可溶性

8、人胰岛素 无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴 起始作用时间起始作用时间:0.5小时小时 最大作用时间最大作用时间:1至至3小时小时 作用维持时间作用维持时间:8小时小时 0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424 诺和灵R 心血管病患者的胰岛素治疗13 中效人胰岛素 低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 起始作用时间：起始作用时间：1.5小时小时 最大作用时间：最大作用时间：4至至12小时小时 作用维持时间：作用维持时间：24小时小时 0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 1

9、0 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵 N 心血管病患者的胰岛素治疗14 预混人胰岛素 双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时 最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时 作用维持时间：作用维持时间：24小时小时 0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵30R 心血管病患者的胰岛素治疗15 预混人胰岛素 双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 起始作用时间：起始作用时间：0

10、.5小时小时 最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时 作用维持时间：作用维持时间：24小时小时 0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵50R 心血管病患者的胰岛素治疗16 2型糖尿病患者的高胰岛型糖尿病患者的高胰岛 素血症实质素血症实质 高胰岛素原血症高胰岛素原血症 心血管病患者的胰岛素治疗17 胰岛素原的转化胰岛素原的转化 胰岛素原胰岛素原 PC3 PC2 裂解裂解32,33胰岛素原胰岛素原 裂解裂解65,66胰岛素原胰岛素原 CPH CPH 去去31,33胰岛素原胰岛素原 去去64,6

11、5胰岛素原胰岛素原 PC2 PC3 胰岛素（胰岛素（51肽）肽） C肽（肽（31肽）肽） 心血管病患者的胰岛素治疗18 0 10 20 30 40 50 60 1234 胰岛素原的百分比（） 对照对照 DM 对照对照 DM 非肥胖非肥胖 肥胖肥胖 正常人与糖尿病患者血中的胰岛素原比例正常人与糖尿病患者血中的胰岛素原比例 心血管病患者的胰岛素治疗19 胰岛素原是引发心血管病变的元凶胰岛素原是引发心血管病变的元凶 l 瑞典瑞典Uppsala地区地区 1221例例1991年年-1995年期间年龄年期间年龄70岁岁 的男性的男性 l 随访随访10年年 l 评价胰岛素敏感性、胰岛素原、真胰岛素与冠心病发

12、生率评价胰岛素敏感性、胰岛素原、真胰岛素与冠心病发生率 之间的关系之间的关系 l 基线时与冠心病发生相关的指标有体重指数、吸烟、收缩基线时与冠心病发生相关的指标有体重指数、吸烟、收缩 压、胆固醇、空腹血糖压、胆固醇、空腹血糖 l 校正以上指标后，胰岛素敏感性与校正以上指标后，胰岛素敏感性与CHD发生呈负相关，而发生呈负相关，而 胰岛素原与胰岛素原与CHD发生呈正相关，真胰岛素与发生呈正相关，真胰岛素与CHD无关无关 EASD 2004 心血管病患者的胰岛素治疗20 心血管疾病患者高血糖的原因心血管疾病患者高血糖的原因 l应激性高血糖应激性高血糖 既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发既往无糖尿病

13、史，在心梗等应激条件下发 生的急性高血糖生的急性高血糖 l合并糖尿病，病程较长，已经出现合并糖尿病，病程较长，已经出现B细细 胞功能衰竭而发生的慢性高血糖胞功能衰竭而发生的慢性高血糖 心血管病患者的胰岛素治疗21 应激性高血糖应激性高血糖 l无论有无糖尿病史，应激条件下随机血无论有无糖尿病史，应激条件下随机血 糖糖11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗即应该开始胰岛素治疗 心血管病患者的胰岛素治疗22 应激性高血糖应激性高血糖禁食状态禁食状态 l静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰 岛素岛素 l起始剂量起始剂量0.1 IU/Kg/h，每小时监测血，每小时监测血

14、 糖，如果糖，如果1小时内血糖无变化，下一小小时内血糖无变化，下一小 时的胰岛素剂量倍增时的胰岛素剂量倍增 l血糖控制目标：血糖控制目标：710mmol/l 心血管病患者的胰岛素治疗23 注意注意 l高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感， 初始胰岛素需要量较大初始胰岛素需要量较大 l一旦血糖降低到一旦血糖降低到10mmol/l左右，机体左右，机体 的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高 糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰 岛素输注量可能需要快速下降岛素输注量可能需要快速下降 心血管病患者的胰岛素治

15、疗24 胰岛素治疗降低心梗后的胰岛素治疗降低心梗后的CK-MB Chaudhuri A. et al. Circulation. 2004;109:849-854 心血管病患者的胰岛素治疗25 胰岛素治疗降低心梗患者的胰岛素治疗降低心梗患者的CRP Chaudhuri A. et al. Circulation. 2004;109:849-854 心血管病患者的胰岛素治疗26 胰岛素治疗降低心梗后的胰岛素治疗降低心梗后的PAI-1 Chaudhuri A. et al. Circulation. 2004;109:849-854 心血管病患者的胰岛素治疗27 应激状态应激状态可进餐可进餐 l胰

16、岛素强化治疗胰岛素强化治疗 三餐前立即注射速效胰岛素类似物三餐前立即注射速效胰岛素类似物+ 睡前睡前 NPH 或三餐前或三餐前30分钟注射短效人胰岛素类似物分钟注射短效人胰岛素类似物 + 睡前睡前NPH 心血管病患者的胰岛素治疗28 l起始全天总剂量：起始全天总剂量：0.5 IU/Kg/day l剂量分配剂量分配 早餐前早餐前20-45% 午餐前午餐前 20-30% 晚餐前晚餐前20-30% 睡前睡前N 20-30% 心血管病患者的胰岛素治疗29 血糖监测血糖监测 l血糖监测血糖监测 全天全天78点血糖谱（三餐前，餐后点血糖谱（三餐前，餐后2小时，小时， 睡前、夜间睡前、夜间3点）点） l控制

17、目标控制目标 空腹空腹57mmol/l 餐后血糖餐后血糖11mmol/l的急性心梗患者的急性心梗患者 l 在溶栓和使用在溶栓和使用B阻滞剂的基础上随机分为两组：阻滞剂的基础上随机分为两组： l 常规降糖治疗组；常规降糖治疗组； l 胰岛素治疗组（静脉输注至少胰岛素治疗组（静脉输注至少24小时小时-皮下胰岛皮下胰岛 素治疗至少素治疗至少3个月）个月） 心血管病患者的胰岛素治疗31 胰岛素治疗组血糖显著低于胰岛素治疗组血糖显著低于 常规治疗组常规治疗组 胰岛素治疗组 常规治疗组 心血管病患者的胰岛素治疗32 胰岛素治疗组死亡率显著低于胰岛素治疗组死亡率显著低于 常规治疗组常规治疗组 胰岛素治疗组

18、常规治疗组 心血管病患者的胰岛素治疗33 非应激状态非应激状态 l治疗原则同普通治疗原则同普通2型糖尿病患者型糖尿病患者 l胰岛素使用指征胰岛素使用指征 经饮食、运动及口服降糖药物治疗血糖不经饮食、运动及口服降糖药物治疗血糖不 能达标者能达标者 心血管病患者的胰岛素治疗34 胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 30 20 10 0 7 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Insulin Glucose a. m. p.m. BreakfastLunchSupper 75 50 25 0 Basal insulin Basal glucose Insulin (U

19、/mL) Glucose (mg/dL) Time of Day 心血管病患者的胰岛素治疗35 心血管病患者的胰岛素治疗36 胰岛素初始之选胰岛素初始之选 l在已有口服降糖药物基础上加用睡前在已有口服降糖药物基础上加用睡前 NPH l初始剂量为初始剂量为0.2 units/kg l监测血糖监测血糖 l3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU l空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 mmol/L 心血管病患者的胰岛素治疗37 l如果睡前如果睡前NPH剂量剂量 20IU，或仍不能，或仍不能 使血糖达标，可改为每日使血糖达标，可改为每日2次注射预混次注射预混 人胰岛素（人胰岛

20、素（30R或或50R） l推荐保留原有的双胍类、糖苷酶抑制剂推荐保留原有的双胍类、糖苷酶抑制剂 或噻唑烷二酮类药物，停用胰岛素促泌或噻唑烷二酮类药物，停用胰岛素促泌 剂剂 l全天胰岛素剂量约全天胰岛素剂量约1 IU/Kg/day 心血管病患者的胰岛素治疗38 替代治疗的方法替代治疗的方法 l 如何利用简单方案？：如何利用简单方案？： 一，两次注射一，两次注射/ /日：两次预混或自己混合日：两次预混或自己混合R R中长效中长效 注意点注意点1 1）早餐后）早餐后2 2h h血糖满意时血糖满意时1111AmAm左右低血糖左右低血糖 克服克服 10 10AmAm左右左右 小量加餐小量加餐 2 2）午

21、饭后血糖很难控制午餐前加餐量）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量 较较 难控制难控制 量血糖量血糖 波动午餐后血糖升高波动午餐后血糖升高 NPHNPH不能覆不能覆 盖盖 午餐时口服药午餐时口服药 糖苷酶抑制剂或二甲双糖苷酶抑制剂或二甲双 胍胍 3 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4 4）晚餐前中）晚餐前中NPHNPH过量前半夜低血糖过量前半夜低血糖 NPHNPH不足不足FPG FPG 控制不满意控制不满意 心血管病患者的胰岛素治疗39 替代治疗的方法替代治疗的方法 l如何使用预混胰岛素？如何使用预混胰岛素？ l 早餐前早餐前2/32/3日剂量左右，日剂量

22、左右，3030R R多用：多用： l 70 70 NPH NPH覆盖白天覆盖白天 晚餐前晚餐前1/31/3日剂量左右日剂量左右 30 30R R或或 5050R(R(注意注意NPHNPH量量) ) R : R : 以餐后血糖高低调整以餐后血糖高低调整 NPH NPH ：以空腹和下餐前血糖调整：以空腹和下餐前血糖调整 心血管病患者的胰岛素治疗40 l空腹血糖较高者宜选用空腹血糖较高者宜选用30R l空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜 选用选用50R l通常早餐前剂量为全天总量的通常早餐前剂量为全天总量的2/3，晚，晚 餐前剂量为全天总量的餐前剂量为全天总量的1/

23、3 l调整胰岛素的依据：空腹、早餐后调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2小小 时血糖，晚餐前、晚餐后时血糖，晚餐前、晚餐后2小时或睡前小时或睡前 血糖血糖 心血管病患者的胰岛素治疗41 注意注意 l每日每日2次预混胰岛素注射往往对午餐后次预混胰岛素注射往往对午餐后 的血糖控制欠佳，可在午餐时服用二甲的血糖控制欠佳，可在午餐时服用二甲 双胍或糖苷酶抑制剂双胍或糖苷酶抑制剂 心血管病患者的胰岛素治疗42 胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点 基础设定：基础设定： NPH: NPH: 起效时间起效时间3 3小时，达峰时间小时，达峰时间6 68 8小时，持续时间小时，持续时间 14 141616小

24、时。小时。 睡前睡前 对对FBGFBG最好最好 故故NPH NPH 一次一次/ /日，日， 不能全部覆盖不能全部覆盖 NPH, 10Pm NPH, 10Pm 基础基础 空白区空白区 2 2Pm - Pm - 晚餐前晚餐前 ( (若用超短效晚餐后若用超短效晚餐后3 3小时小时1212N) N) 因此因此NPHNPH一般两次注射一般两次注射/ /日：日： 8 8Am Am 10Pm 10Pm 长效胰岛素，长效胰岛素， 能覆盖能覆盖2424小时较好！小时较好！ 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，基础量设置过小：餐前血糖下降不满意， 造成餐前造成餐前R R用量用量 过大过大 心血管病患者的胰岛素治疗

25、43 基础胰岛素基础胰岛素用量估计 l如如 46 46 / /日日 55 55 / /日日 BaSal BaSal 量量/ /日日 l (1) 2/3 (1) 2/3 / /日日 l (2) 50% (2) 50% / / 日日 l (3) 40 50% (3) 40 50% / / 日日 l (4) (4) 体重体重 0.3 0.3 / / 日日 心血管病患者的胰岛素治疗44 治疗中的经验治疗中的经验 l基础补充充分，约占全天剂量的基础补充充分，约占全天剂量的4040 l睡前血糖下降满意睡前血糖下降满意 FBG FBG 满意满意 l三餐前三餐前 R R 压力减轻压力减轻 心血管病患者的胰岛素治疗45 胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点 ：替代治疗的胰岛素时替代治疗的胰岛素时 : : 如果存在胰岛素抵抗如何处理？如果存在胰岛素抵抗如何处理？ 固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a)a)胰岛素增