临床检验室备案表

1、备案登记编号:东省病原微生物实验室及实验活动备案表实验室设立单位名称（盖章）：邹城XX医院组织机构代码：XXXXXXX上级主管部门：邹城市卫计局法人代表（签字）：.XXX地址：XXXXXXXXXXX邮政编码：273500联系人：XXX联系电话：XXXXXXXXX填表日期：2016-6月9 0东省卫生厅制填表须知1. 本表适用于山东省病原微生物实验室及实验活动的备案。2. 填表人应仔细阅读填表说明，明确填表要求。3-填表人应按照实际情况如实、完整填写各项内容。4.填表人应使用A4纸打印，一式两份，并附电子版。5-实验室的设立单位需具有法人资格，并汇总本单位内部所有相矢实 验室的备案材料后，统一报

2、送至单位所在县（市区）级、市级卫生行政 部门进行备案。单位内部实验室的划分由单位自行确定。6. 本表未经实验室设立单位的法人代表或其授权人签名无效。7. 备案登记编号由批准单位编写。8生物安全一级实验室备案登记编号由“ A+年度（2位）+市代码（2位）+顺序号（4位）”组成，生物安全二级实验室备案 登记编 号由“ B+年度（2位）+市代码（2位）+顺序号（4位）”组成。各市代 码为：济南市01、青岛市02、淄博市03、枣庄市04、东营市05、烟台 市06、潍坊市07 济宁市08、泰安市09、威海市10、日照市门、莱 芜市12、临沂市13、德州市14、聊城市15、滨州市16、荷泽市17 如济南市

3、第一个生物安全一级实 验室备案登记实验室编号为：A09010001； 济南市第一个二级实验室备案登记实验室编号为：B09010001。实验室信息汇总表序号实验室名称检测项目生物安全级别1临床检验室血、尿常规检验BSL-1检测项目：指微生物检验、免疫学检验、分子生物学检验、生物化学检验和临床检验。（注：肿瘤 标志物、激素、特种蛋白、出凝血、自身抗体等以及无法归类的检测归入临床检验）名称临床检验室地址邹城市峰山路南首221号所在区域检驹室联系人XX联系电话XXXXXXXXX传真电子信箱XXXXXXXX始建时间2013 年占地面积50平方实验室所属机构名称（可不具 备法人资格）邹城明仁医院实验室用途

4、研究教学临床疾控检疫检验生产其他（请注明）实验室生物安全级别与数量1BSL-1 1 个 BSL-2个实验室设施特点固定1个离开固定设施的现场个临时个可移动个实验室人员工作人员2名，其中技术人员2名实验室 负责人姓名李青职务检验科主任职称技师学历大专专业领域医学检验联系电话生物安 全及防 护设备2名称数量生产厂家规格型号检定/校准周期购置日期设备状态血球分析仪1深圳迈瑞BS-18001月2013年6月良好尿液分析仪1深圳迈瑞UA-661月2013年6月良好6实验 活动 基本 情况检测项目3病原微生 物名称4危害程 度分类实验活动类型及级别6实驹室级别7生物安全 柜类型*工作性质9备注微生 物培 养动物感 染实验未经培养的感染材 料的操作/样本检测灭活材料 的操作无感染性 材料的操 作微生物检 验免疫学检 验分子生物 学检验检测项目项目名称1样本类型检验方式个人防护方式生物安全柜类型备注实验 活动 基本 情况生物化学检 验临床检验血、尿常规检验血、尿半自动检测abed验室声保证本表格及有矢本实验室郑重声明，本实验室已按备案表格所列内容将本机构所属病原微生物实验室有矢情况进行了如实的填写，