周晓东医生联合应答与数字化联动分析在慢乙肝个体化治疗中的意义课件

1、周晓东医生联合应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义1 联合应答与数字化联动分析在慢乙肝个体化治疗中的意义联合应答与数字化联动分析在慢乙肝个体化治疗中的意义 The significance of combined responses and digitizing trinity analysis to individualizing therapy in chronic hepatitis B 医学百事通志愿者医师医学百事通志愿者医师 周晓东医生周晓东医生 周晓东医生联合应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分

2、析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义2 联合应答与数字化联动分析 基础 概念 内容 现状 周晓东医生联合应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义3 NAs可阻断可阻断HBVHBV复制逆转录过程，直接导致病毒血清载量复制逆转录过程，直接导致病毒血清载量 大幅下降，同时可削弱大幅下降，同时可削弱HBV cccDNA补充，间接影响补充，间接影响HBeAg、 HBsAg的表达及相关免疫。的表达及相关免疫。 背景 HBV lifecycle 周晓东医生联合应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙

3、肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义4 Ref:Robert P.Perrillo. Hepatology,2006; Vol.43, No. 2,Suppl.1. Werle-Lapostolle, et al. Gastraenterology.2004;126:1750-1758. 抗抗HBV与与HBV cccDNA的关系的关系 递减递减 递减递减 感染自然史抗病毒治疗 周晓东医生联合应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义5 联合应答的概念和数字化联动分析 是指带有应答数据链的抗HBV的多层次复合应答。 周晓

4、东医生联合应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义6 联合应答有五个层次(内容) 免疫学应答免疫学应答：乙肝二对半乙肝二对半 病毒学应答：病毒学应答： HBV-DNA 血清生化学应答：血清生化学应答： 肝脏功能检测肝脏功能检测 肝组织学应答：肝组织学应答： 肝组织形态学检测肝组织形态学检测 基因应答：基因应答： AFP检测等检测等 能量对比能量对比 肝损伤肝损伤 比势比势 周晓东医生联合应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义7 Keeffe Road Map

5、 Original Assessment of Primary Non-Response at Week 12 Primary Treatment Failure： 10IU/ml or 50 copies/ml reduction from baseline Virologic Response： 10IU/ml or 50 copies/ml reduction from baseline Compliant： Add More Potent Drug Non-Compliant： Counsel on Adherence Assessment of Early Predictors of

6、 Efficacy at Week 24 Complete Virologic Response： PCR negative Partial Virologic Response： 60 to 2000 IU/ml（or 300 to 10000 copies/ml） Inadequate Virologic Response： 2000 IU/ml（or 10000 copies/ml） Continue therapy with same drug： Monitor every 6 mouths Drug with low Genetic barrier： add a second dru

7、g with different genetic mutation profile Drug with suboptimal antiviral potency： Mornitor every 3 mouths continue until 48 weeks Drug with High Genetic Barrier： Mornitor every 3 mouths continue beyond 48 weeks Continue therapy with same drug： Monitor every 6 mouths If complete Response at 48 weeks.

8、 Continue Therapy If incomplete Response at 48 weeks.add a more potent drug that in not cross-resistant 12W评估评估 原发性无应答原发性无应答 病毒学应答病毒学应答 HBV DNAHBV DNA下降下降1log1log10 10 原发性无应答原发性无应答 HBV DNAHBV DNA下降小于下降小于1log1log10 10 依从性差依从性差 劝其坚持治疗劝其坚持治疗 依从性好依从性好 加以更强的药加以更强的药 24W评估评估 疗效早期预测因子疗效早期预测因子 部分病毒学应答部分病毒学应答

9、 60HBV DNA200060HBV DNA2000 不充分病毒学应答不充分病毒学应答 HBV DNAHBV DNA20002000 完全病毒学应答完全病毒学应答 HBV DNAHBV DNA检测不到检测不到 基因屏障高：基因屏障高： 每三个月监每三个月监 测至测至48W48W 抗病毒能力弱：抗病毒能力弱： 每三个月监测每三个月监测 至至48W48W 基因屏障低：基因屏障低： 加用无交叉耐加用无交叉耐 药位点药物药位点药物 换用更强的药换用更强的药 物：每三个月物：每三个月 监测一次监测一次 原药物治疗：原药物治疗： 每六个月监每六个月监 测测1 1次次 完全病毒学完全病毒学 应答：继续应答

10、：继续 未获得完全病毒未获得完全病毒 学应答：加药学应答：加药 12W评估评估 原发性无应答原发性无应答 病毒学应答病毒学应答 HBV DNAHBV DNA下降下降1log1log10 10 原发性无应答原发性无应答 HBV DNAHBV DNA下降小于下降小于1log1log10 10 依从性差依从性差 劝其坚持治疗劝其坚持治疗 依从性好依从性好 加以更强的药加以更强的药 24W评估评估 疗效早期预测因子疗效早期预测因子 部分病毒学应答部分病毒学应答 60HBV DNA200060HBV DNA2000 不充分病毒学应答不充分病毒学应答 HBV DNAHBV DNA20002000 完全病毒

11、学应答完全病毒学应答 HBV DNAHBV DNA检测不到检测不到 基因屏障高：基因屏障高： 每三个月监每三个月监 测至测至48W48W 抗病毒能力弱：抗病毒能力弱： 每三个月监测每三个月监测 至至48W48W 基因屏障低：基因屏障低： 加用无交叉耐加用无交叉耐 药位点药物药位点药物 换用更强的药换用更强的药 物：每三个月物：每三个月 监测一次监测一次 原药物治疗：原药物治疗： 每六个月监每六个月监 测测1 1次次 完全病毒学完全病毒学 应答：继续应答：继续 未获得完全病毒未获得完全病毒 学应答：加药学应答：加药 12W评估评估 原发性无应答原发性无应答 病毒学应答病毒学应答 HBV DNAH

12、BV DNA下降下降1log1log10 10 原发性无应答原发性无应答 HBV DNAHBV DNA下降小于下降小于1log1log10 10 依从性差依从性差 劝其坚持治疗劝其坚持治疗 依从性好依从性好 加以更强的药加以更强的药 24W评估评估 疗效早期预测因子疗效早期预测因子 部分病毒学应答部分病毒学应答 60HBV DNA200060HBV DNA2000 不充分病毒学应答不充分病毒学应答 HBV DNAHBV DNA20002000 完全病毒学应答完全病毒学应答 HBV DNAHBV DNA检测不到检测不到 基因屏障高：基因屏障高： 每三个月监每三个月监 测至测至48W48W 抗病毒

13、能力弱：抗病毒能力弱： 每三个月监测每三个月监测 至至48W48W 基因屏障低：基因屏障低： 加用无交叉耐加用无交叉耐 药位点药物药位点药物 换用更强的药换用更强的药 物：每三个月物：每三个月 监测一次监测一次 原药物治疗：原药物治疗： 每六个月监每六个月监 测测1 1次次 完全病毒学完全病毒学 应答：继续应答：继续 未获得完全病毒未获得完全病毒 学应答：加药学应答：加药 12W评估评估 原发性无应答原发性无应答 病毒学应答病毒学应答 HBV DNA下降下降1log1log10 10 原发性无应答原发性无应答 HBV DNA下降小于下降小于1 1log10 10 依从性差依从性差 劝其坚持治疗

14、劝其坚持治疗 依从性好依从性好 加以更强的药加以更强的药 24W评估评估 疗效早期预测因子疗效早期预测因子 部分病毒学应答部分病毒学应答 6060HBV DNA20002000 不充分病毒学应答不充分病毒学应答 HBV DNA20002000 完全病毒学应答完全病毒学应答 HBV DNA检测不到检测不到 基因屏障高：基因屏障高： 每三个月监每三个月监 测至测至4848W 抗病毒能力弱：抗病毒能力弱： 每三个月监测每三个月监测 至至4848W 基因屏障低：基因屏障低： 加用无交叉耐加用无交叉耐 药位点药物药位点药物 换用更强的药换用更强的药 物：每三个月物：每三个月 监测一次监测一次 原药物治疗

15、：原药物治疗： 每六个月监每六个月监 测测1 1次次 完全病毒学完全病毒学 应答：继续应答：继续 未获得完全病毒未获得完全病毒 学应答：加药学应答：加药 周晓东医生联合应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义8 病病 毒毒 学学 应应 答答 当当 肝损伤得到恢复或病情稳定后肝损伤得到恢复或病情稳定后 当当 HBV-DNAHBV-DNA 检测值在测不到水平检测值在测不到水平 治疗前或后治疗前或后 eAgeAg血清学转换血清学转换 已发生已发生 何时安全停药？何时安全停药？ 仅仅HBV-DNA应答不佳应答不佳 而而 eAg / s

16、Ag 应答良好应答良好 当肝损伤得到恢复或病情稳定后当肝损伤得到恢复或病情稳定后 当当 HBV-DNAHBV-DNA检测值在测不到水平检测值在测不到水平 eAgeAg血清学转换血清学转换迟迟迟迟不能出现不能出现 ？ 传统应答分析与观测存在的问题（现状一） 周晓东医生联合应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义9 60-7060-70年代年代 8080年代年代 9090年代年代 20082008年年 乙肝两对半检测方法学的进展（现状二） 人们早已建立了根深蒂固的人们早已建立了根深蒂固的-/+-/+临界效应临界效应 的观念。这是一

17、种静态效应的观念。的观念。这是一种静态效应的观念。 定量数据信息已清楚地定量数据信息已清楚地 告诉我们：动态效应远告诉我们：动态效应远 比静态效应能更好地反比静态效应能更好地反 映疗效的变化，能更好映疗效的变化，能更好 地指导治疗方案的调整。地指导治疗方案的调整。 周晓东医生联合应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义10 一、提出联合应答的科学概念，充分发挥“免疫学应答”在 抗病毒治疗中的关键指导作用。 二、根据病毒学应答及免疫学应答动态特征谱，建立全程数 字化监测和联动分析模式。 三、合理运用“数字化治疗”来深入优化现行的

18、治疗方案， 达到真正的个体化治疗，实现传统治疗难以达到的临床 停药治愈终极目标。 目标 周晓东医生联合应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义11 联合应答优化治疗组（Group1） ADV Nave CHB patients 优化调整优化调整：W24 HBV DNA1000cp/ml 加用加用LAM 优化单药优化单药：W24 HBV DNA1000cp/ml 继续继续ADV BL W24 W48 W144 设计 病毒学应答优化治疗组（Group2） 联合应答不佳联合应答不佳 调整当前用药调整当前用药病毒学突破调整当前用药病毒

19、学突破调整当前用药 病毒学应答不佳调整当前用药病毒学应答不佳调整当前用药 周晓东医生联合应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义12 Elecsys HBs/eAg免疫及电化学反应系统 （应用多克隆的信号抗体和多种单克隆捕捉抗体） 重要监测 周晓东医生联合应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义13 第一步：结合了活化的三联吡啶钌衍生物第一步：结合了活化的三联吡啶钌衍生物 Ru(bpy)3 3 2+ 2+ 的抗 的抗HBsAg抗体和生物素化的抗抗体和生物素化的

20、抗HBsAg抗体抗体 与待测血清同时加入一个反应杯中。反应形与待测血清同时加入一个反应杯中。反应形 成一个成一个“三明治三明治”样抗原样抗原- -抗体复合物。抗体复合物。 第二步：将链酶亲和素包被的磁珠微粒加入第二步：将链酶亲和素包被的磁珠微粒加入 反应杯中，再次孵育。反应杯中，再次孵育。 第三步：将反应液吸入带电极板的检测池第三步：将反应液吸入带电极板的检测池 中，磁珠吸附在电极面上，未与中，磁珠吸附在电极面上，未与 磁珠结合的成分将被洗去。磁珠结合的成分将被洗去。 ECLIA工作流程工作流程 第四步：电子供体第四步：电子供体TPA和钌分子在电极表面分别被氧化成自由和钌分子在电极表面分别被氧

21、化成自由 三丙胺和三价钌，可将一个电子给三价三丙胺和三价钌，可将一个电子给三价 Ru(bpy)3 3 3+ 3+， ， 使其形成激发态使其形成激发态 Ru(bpy)3 3 2+ 2+。激发态 。激发态 Ru(bpy)3 3 2+ 2+通 通 过荧光机制衰减，发射出一个波长过荧光机制衰减，发射出一个波长620620nm的光子，重的光子，重 新生成基态的新生成基态的 Ru(bpy)3 3 2+ 2+。 。 第五步：用光电倍增管检测发光强度，光强第五步：用光电倍增管检测发光强度，光强 度与度与 Ru(bpy)3 3 2+ 2+的浓度呈线性关 的浓度呈线性关 系系, ,故可测出待测抗原的故可测出待测抗

22、原的效应量效应量。 周晓东医生联合应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义14 在反应体系中表面抗原浓度不断增加时，线型在反应体系中表面抗原浓度不断增加时，线型 上扬达到峰值后，迅速向下弯落。导致这种在高剂上扬达到峰值后，迅速向下弯落。导致这种在高剂 量区段出现既象钩又似镰的量区段出现既象钩又似镰的“异常线型异常线型”的现象，的现象， Miles称其为称其为“HD-Hook”效应。效应。 Hook效应效应 通常待测样本的高剂量抗原，可使抗体呈饱和通常待测样本的高剂量抗原，可使抗体呈饱和 结合状态，其剂量反应曲线应呈平台状延伸。

23、然而结合状态，其剂量反应曲线应呈平台状延伸。然而 表面抗原不同，其剂量反应曲线的线型呈向下弯落表面抗原不同，其剂量反应曲线的线型呈向下弯落 的状态。的状态。 这是因为已形成的这是因为已形成的“三明治三明治”样抗原抗体复合样抗原抗体复合 物，其抗原分子从固相的抗体上解离，在电化学反物，其抗原分子从固相的抗体上解离，在电化学反 应中最终导致信号的压缩，甚至曲线的反向，形成应中最终导致信号的压缩，甚至曲线的反向，形成 “HD-Hook”效应峰值。效应峰值。 周晓东医生联合应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义15 抗原分子变构理论

24、抗原分子变构理论 Hook效应效应 包括包括“质质” 与与 “量量”二个方面的影响。二个方面的影响。 2.4Kb 2.1Kb 质质的影响：是指大分子蛋白质抗原可变构性的影响：是指大分子蛋白质抗原可变构性 的影响，是决定性的内因。其的影响，是决定性的内因。其构型性决定簇构型性决定簇是由是由 几条肽链几条肽链( (非连续性非连续性) )提供的氨基酸组合而成，比提供的氨基酸组合而成，比 线性决定簇线性决定簇( (连续性连续性) )的稳定性差，易发生变构。的稳定性差，易发生变构。 量量的影响：是指超量过剩抗原与被捕捉抗原在的影响：是指超量过剩抗原与被捕捉抗原在 彼此竞争结合有限的标记抗体时，反会造成抗

25、原抗彼此竞争结合有限的标记抗体时，反会造成抗原抗 体结合率下降，导致终信号衰减。体结合率下降，导致终信号衰减。 HBsAg HBeAg 质质: :构型性抗原表位构型性抗原表位( (主主) ) 线性抗原表位线性抗原表位( (主主) ) 量量: : 血清超高表达血清超高表达 血清中低表达血清中低表达 非稀释样本中非稀释样本中1000COI 的的 HBsAg Hook 效应值与效应值与1000COI的的HBsAg非非Hook效应效应 值都能很好的反映治疗应答的特征性改变值都能很好的反映治疗应答的特征性改变, 以及与其它相关指标间的联动关系。以及与其它相关指标间的联动关系。 周晓东医生联合应答与数字化

26、联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义16 主要指标：实现病毒学应答（定义为主要指标：实现病毒学应答（定义为HBV DNA检测不到）检测不到） 患者百分率；患者百分率；HBsAg及及HBeAg/Ab应答特征值，应答特征值， 即均值、斜率。即均值、斜率。 次要指标：次要指标：HBeAg血清学转换、血清学转换、HBsAg血清学阴转患者百血清学阴转患者百 分率；分率；ALT复常患者百分率；病毒学突破患者复常患者百分率；病毒学突破患者 百分率。百分率。 及时的及时的治疗性干预治疗性干预 迟来的迟来的挽救性治疗挽救性治疗 疗效评估 周晓东医生联合

27、应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义17 研究人群基线特征 Table 1.Baseline characteristic of the study patients* CharacteristicHBeAg positive patientsHBeAg negative patients Group1Group2Group1Group2 (N=157)(N=160)(N=198)(N=203) Years of agemean(range)33(17,64)34(19,63)42(21,65)44(20,65) Male

28、 sexno.(%)113(72)117(73)152(77)152(75) Serum ALTULN MeanSD4.352.984.553.574.173.024.182.79 Serum HBV DNA levellog10 copies/ml MeanSD7.121.07.091.15.531.25.491.1 Serum HBeAg levelCOI MeanSD773498.6736431.7- Serum HBsAg levelCOI MeanSD3550.22464.637142357.267262844.86617.32737.5 结果 周晓东医生联合应答与数字化联动分析周晓

29、东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义18 实现病毒学应答患者百分率 P=0.035P=0.041 图图1 1：HBeAg(+)治疗患者中，在治疗患者中，在 144144周周Group1 1 比比Group2 2 有更好有更好 的病毒学应答。的病毒学应答。 图图2 2：HBeAg(-)治疗患者中，在治疗患者中，在 144144周周Group1 1 比比Group2 2 有更好有更好 的病毒学应答。的病毒学应答。 周晓东医生联合应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义19 P0.00

30、1 HBeAg(+)患者HBsAg、HBeAg/Ab的治疗应答特征值 Group1 Group2 图图1:1201:120周起，周起，Group1 1与与Group2 2 比，比， HBsAg均值明显较低，另外均值明显较低，另外 Group1 1有峰值前移现象，且下降有峰值前移现象，且下降 趋势即斜率更大。趋势即斜率更大。 图图2:2: 9696周起，周起，Group1 1与与Group2 2 比，比，HBeAg均值明显较低，且下均值明显较低，且下 降趋势即斜率更大。降趋势即斜率更大。 图图2:2:随着治疗的进行，随着治疗的进行，HBeAg连连 续性改变的同时续性改变的同时HBeAb的定量特的

31、定量特 征值呈现对应改变。征值呈现对应改变。 测不到测不到 周晓东医生联合应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义20 HBeAg(-)患者HBsAg的治疗应答特征值 图图1：120120周周起，与起，与Group2 2相比，相比， Group1 1 的的HBsAg均值均值 明显较低，且其下降趋势即斜率更大。明显较低，且其下降趋势即斜率更大。 测不到测不到 P0.001 周晓东医生联合应答与数字化联动分析周晓东医生联合应答与数字化联动分析 在慢乙肝个体化治疗中的意义在慢乙肝个体化治疗中的意义21 LdT单药初治单药初治 黄某黄

32、某/男男/34岁岁ETV单药初治单药初治 娄某娄某/男男/38岁岁LdT+ADV联合初治联合初治 谢某谢某/男男/22岁岁 时间时间HBV-DNAeAgeAbsAgALTHBV-DNAeAgeAbsAgALTHBV-DNAeAgeAbsAgALT 基线基线 2.32E+06 270.11.4606256110 3.50E+06 20.131.3304412126 3.60E+06 大三阳大三阳 224 12 W4.22E+03 103.21.320787234 3.20E+02 19.871.200409151 2.50E+02 557.34.800226464 24 W5.90E+01 22.301.170845928 1000 13.201.190381140 1.80E+01 434.64.220352133 36 W1.10E+02 19.501.320794427 1000 8.4200.987412137 1000 264.32.530573226 48 W1000 14.031.460873127 1.40E+02 1.5900.217301630 1000 133.52.020697424 60 W1000 12.911.560698722 1.00E+02 1.9500.680423328 6.20E+01 78.3.21.72082412