集团有限公司补充福利服务指南

1、 我们的生活中面临哪些风险？我们的生活中面临哪些风险？ 人身风险人身风险 病病重大疾病、医疗费用 残残意外伤残、疾病伤残 死死意外身故、疾病身故 意意 外外 大大 病病 我们需要的保障我们需要的保障 医医 疗疗 人身风险可以通过不同的保险方式来进行分散，人身风险可以通过不同的保险方式来进行分散，20122012年度，年度， 集团为各位员工提供了完善的保障，全面覆盖了日常生活中的集团为各位员工提供了完善的保障，全面覆盖了日常生活中的 常见风险。常见风险。 补充医疗保险补充医疗保险 交通、普通意交通、普通意 外保险和意外外保险和意外 医疗保险医疗保险 重大疾病保险重大疾病保险 医疗保险保障医疗保险

2、保障保险责任保险责任 报销额度报销额度/ /每每 人（万元）人（万元） 免赔额免赔额 （元）（元） 赔付比例赔付比例 （% %） 员工补充医疗保险 门急诊医疗2095% 住院医疗5095% 员工子女综合医疗 保险 门急诊医疗 1 050% 住院医疗050% 双职工子女综合医 疗保险 门急诊医疗 1 0100% 住院医疗0100% 备注：备注： （1 1）补充医疗是指：完全与社会基本医疗保险对接的医疗保险保障。）补充医疗是指：完全与社会基本医疗保险对接的医疗保险保障。 （2 2）员工子女指：出生满）员工子女指：出生满3030天天1818周岁以内的身体健康、无先天性疾病员工子女。周岁以内的身体健康

3、、无先天性疾病员工子女。 补充医疗保险报销限额和给付方式补充医疗保险报销限额和给付方式 其他人身保险保障其他人身保险保障 保险保障保险保障责任范围责任范围保险期间保险期间赔付额度赔付额度 一年定期寿险因疾病或意外身故1年按约定保额 重大疾病保险 保险责任内的29种 重大疾病 1年按约定保额 交通意外伤害 保险 飞机 以乘客身份乘坐合法 的约定交通工具时发 生的意外身故或残疾 1年 身故按约定保额 残疾按约定比例 火车 轮船 普通意外 因意外事故导致的身 故、残疾或烧伤 身故按约定保额 残疾、烧伤按约定比例 意外医疗保险 因意外事故导致的医 疗费用 1年50元免赔，100%报销 2929种重大疾

4、病列表种重大疾病列表 1 1、恶性肿瘤（高发病种）、恶性肿瘤（高发病种）2 2、急性心肌梗塞（高发病种）、急性心肌梗塞（高发病种） 3 3、脑中风后遗症（高发病种）、脑中风后遗症（高发病种）4 4、重大器官移植术或造血干细胞移植术、重大器官移植术或造血干细胞移植术 5 5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）6 6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症） 7 7、多个肢体缺失、多个肢体缺失8 8、急性或亚急性重症肝炎、急性或亚急性重症肝炎 9 9、良性脑肿瘤、良性脑肿瘤1010、慢性肝功能衰竭失代偿期、慢性肝

5、功能衰竭失代偿期 1111、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症1212、深度昏迷、深度昏迷 1313、双耳失聪、双耳失聪1414、双目失明、双目失明 1515、瘫痪、瘫痪1616、心脏瓣膜手术、心脏瓣膜手术 1717、严重阿尔茨海默病、严重阿尔茨海默病1818、严重脑损伤、严重脑损伤 1919、严重帕金森病、严重帕金森病2020、严重、严重IIIIII度烧伤度烧伤 2121、严重原发性肺动脉高压、严重原发性肺动脉高压2222、严重运动神经元病、严重运动神经元病 2323、语言能力丧失、语言能力丧失2424、重型再生障碍贫血、重型再生障碍贫血 2525、主动脉手术、主动脉手术26

6、26、慢性呼吸功能衰竭、慢性呼吸功能衰竭 2727、严重多发性硬化、严重多发性硬化2828、全身性重症肌无力、全身性重症肌无力 2929、因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（、因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（HIVHIV）感染）感染 什么事故属于意外伤害保险的责任范围？什么事故属于意外伤害保险的责任范围？ 1.1. 因突发脑溢血而跌倒，导致伤残。因突发脑溢血而跌倒，导致伤残。 2.2. 失足落水以致窒息溺毙。失足落水以致窒息溺毙。 3.3. 在睡眠之中突发心肌梗塞而死。在睡眠之中突发心肌梗塞而死。 4.4. 在马路一侧行走，被飞驰的汽车所扬起的一颗石子击中致残。在马路一侧行走，被飞驰的汽车所扬

7、起的一颗石子击中致残。 5.5. 猝死猝死 6.6. 下楼时不慎在楼道口绊倒，伤到手指下楼时不慎在楼道口绊倒，伤到手指 7.7. 猫抓狗咬猫抓狗咬 8.8. 目目 录录 理赔流程指引理赔流程指引 理赔中应注意的问题理赔中应注意的问题 12012年度员工福利保障计划概览年度员工福利保障计划概览 2 3 2 3 发生医疗费用发生医疗费用员工准备资料员工准备资料 将资料递交医务将资料递交医务 室室 医务室与中英医务室与中英 人寿客服专员人寿客服专员 交接交接 申请文件申请文件 是否齐全是否齐全 不齐全不齐全 齐全齐全 是是 否否 发送拒赔通知发送拒赔通知 书书 给付理赔金给付理赔金 是否属于是否属于

8、 保险责任保险责任 报销流程 报销流程 注意事项： 1、红色标注处为员 工需要填写内容（申 请人签名处一定一定要手 写签名）； 2、账户信息，请提 供工资卡账号（招商 银行）； 3、员工申请门诊报 销金额达到1万，需 提供身份证正反面复 印件。 所需材料所需材料 1 1理赔申请书理赔申请书( (见右图）见右图） 2 2病历复印件病历复印件 3 3处方原件、药品清单、处方原件、药品清单、 治疗明细治疗明细 4 4医院收费收据原件医院收费收据原件 （“实时结算实时结算”字样）字样） 5 5各项检查化验报告单各项检查化验报告单 复印件复印件 所需材料所需材料 1 1理赔申请书理赔申请书 2 2病历复

9、印件病历复印件 ( (见右图）见右图） 3 3处方原件、药品清单、处方原件、药品清单、 治疗明细治疗明细 4 4医院收费收据原件医院收费收据原件 （“实时结算实时结算”字样）字样） 5 5各项检查化验报告单各项检查化验报告单 复印件复印件 注意事项： 1、治疗明细同左图的处方明细相似，无相关影像件； 2、部分医院的治疗明细或药品明细是打印在收据下方的。 所需材料所需材料 1 1理赔申请书理赔申请书 2 2病历复印件病历复印件 3 3处方原件、药品清处方原件、药品清 单、治疗明细单、治疗明细( (见右图）见右图） 4 4医院收费收据原件医院收费收据原件 （“实时结算实时结算”字样）字样） 5 5

10、各项检查化验报告各项检查化验报告 单复印件单复印件 未用医保卡单据样本，需有红色标注处的上传号和手册号，申请金额即单据上总金额未用医保卡单据样本，需有红色标注处的上传号和手册号，申请金额即单据上总金额 所需材料所需材料 1 1理赔申请书理赔申请书 2 2病历复印件病历复印件 3 3处方原件、药品处方原件、药品 清单、治疗明细清单、治疗明细 4 4医院收费收据原医院收费收据原 件件（“实时结算实时结算”字字 样）样） 5 5各项检查化验报各项检查化验报 告单复印件告单复印件 所需材料所需材料 1 1理赔申请书理赔申请书 2 2病历复印件病历复印件 3 3处方原件、药品清处方原件、药品清 单、治疗

11、明细单、治疗明细 4 4医院收费收据原件医院收费收据原件 （“实时结算实时结算”字样）字样） 5 5各项检查化验报告各项检查化验报告 单复印件单复印件( (见右图）见右图） 住院医疗报销所需材料住院医疗报销所需材料 住院住院 1 1理赔申请书（见右图）理赔申请书（见右图） 2 2医院收费专用收据医院收费专用收据 3 3住院费用结算表及明住院费用结算表及明 细表，缺一不可细表，缺一不可 4 4诊断证明或出院证明诊断证明或出院证明 原件原件 5 5身份证正反面复印件身份证正反面复印件 注意事项： 1、红色标注处为员 工需要填写内容（申 请人签名处一定一定要手 写签名）； 2、账户信息，请提 供工资

12、卡账号（招商 银行）； 3、员工申请门诊报 销金额达到1万，需 提供身份证正反面复 印件。 住院住院 1 1理赔申请书理赔申请书 2 2住院收费专用收据住院收费专用收据 （见右图）（见右图） 3 3住院费用结算表及住院费用结算表及 明细表，缺一不可明细表，缺一不可 4 4诊断证明或出院证诊断证明或出院证 明原件明原件 5 5身份证正反面复印身份证正反面复印 件件 说明：此收据金额非住院总金额，住院总金额见住院费用清单。 住院住院 1 1理赔申请书理赔申请书 2 2医院收费专用收据医院收费专用收据 3 3住院费用结算表及明住院费用结算表及明 细表，缺一不可（见右图）细表，缺一不可（见右图） 4

13、4诊断证明或出院证明诊断证明或出院证明 原件原件 5 5身份证正反面复印件身份证正反面复印件 说明：费用清单结算表，同医保分割单报销方式。 费用清单结算表 住院费用明细表 住院住院 1 1理赔申请书理赔申请书 2 2医院收费专用收据医院收费专用收据 3 3住院费用结算表及住院费用结算表及 明细表，缺一不可明细表，缺一不可 4 4诊断证明或出院小诊断证明或出院小 结原件（见右图）结原件（见右图） 5 5身份证正反面复印身份证正反面复印 件件 小提示： 住院时医院会开具诊断证明书或出院小结，提供其中之一即可。 员工子女医疗报销所需材料员工子女医疗报销所需材料 门诊门诊 1 1理赔申请书（见右理赔申

14、请书（见右 图）图） 2 2病历复印件、诊疗病历复印件、诊疗 费原件费原件 3 3处方原件、药品清处方原件、药品清 单、治疗明细单、治疗明细 4 4医院收费收据原件医院收费收据原件 5 5各项检查化验报告各项检查化验报告 单复印件单复印件 注意事项： 1、红色标注处为员工需 要填写内容（事故者处填 写子女信息、保险金处填 写员工账户信息、授权人 签名填写员工姓名（手写） 受益人资料填写员工个人 信息）； 2、其余所需材料与员工 门急诊材料一致（收据可 以无上传号、手册号及实 时结算等字样，但就诊医 院需为二级以上公立医 院）； 3、员工子女申请门诊报 销金额达到1万，需提供 员工与子女关系证明

15、及员 工身份证正反面复印件。 4、诊疗费：持卡就医后 诊疗费社保已报销，商业 保险不再承担，未持卡就 医的诊疗费可报销2元 住院住院 1 1理赔申请书理赔申请书 2 2住院收费专用收据住院收费专用收据 3 3住院费用清单住院费用清单 4 4诊断证明或出院证明原件诊断证明或出院证明原件 5 5员工与子女关系证明及员工身份证明员工与子女关系证明及员工身份证明 小提示：小提示： 相关材料影像件可参考员工所需材料的影像件。相关材料影像件可参考员工所需材料的影像件。 意外医疗所需理赔材料意外医疗所需理赔材料 意外事故证明（单位、交通、公安出具，需盖章）；意外事故证明（单位、交通、公安出具，需盖章）； 社

16、保规定的医疗机构出具的医疗费用单据凭证（与补充医疗需要的资料一致）。社保规定的医疗机构出具的医疗费用单据凭证（与补充医疗需要的资料一致）。 被保险人身份证明或户籍证明；被保险人身份证明或户籍证明； 理赔申请书理赔申请书 意外医疗意外医疗 温馨提示：温馨提示： 意外医疗就诊医院需为全国二级或二级以上公立医院，如果是急诊，可以就近治疗意外医疗就诊医院需为全国二级或二级以上公立医院，如果是急诊，可以就近治疗 （加盖急诊章），为了保障就医质量，后续治疗需转入二级或二级以上公立医院进（加盖急诊章），为了保障就医质量，后续治疗需转入二级或二级以上公立医院进 行治疗。行治疗。 目目 录录 理赔流程指引理赔流

17、程指引 理赔中应注意的问题理赔中应注意的问题 12012年度员工福利保障计划概览年度员工福利保障计划概览 2 3 2 3 自费药品（即丙类药品）是需要您自行负担的，自费 药的标准是根据北京基本医疗机构对用药品范围的规定来 执行的。另外，乙类药品需要您自行承担10%的费用，乙类 项目需要您自行承担8%的费用。 温馨提示：温馨提示： 急诊开药不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便 可开两周量； 冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精 神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大,对病情稳定需长期服用的 同一类药品，可开不超过一个月的药量； 超出国家医保规定开药量的药品也属于自费药的范围。

18、（一）（一） 自费药品的报销规定自费药品的报销规定 外购药是经医院准许，患者持有加盖 “北京市 基本医疗保险外配处方专用章”的专用处方，并在北 京市基本医疗保险定点零售药店购买的药品，且需要 开具正规发票。 （二）外购药品的报销规定（二）外购药品的报销规定 （三）子女长期在京情况下，医院的选择（三）子女长期在京情况下，医院的选择 员工子女就诊时，需选择二级或二级以上公立 医院进行就医；如果是急诊，可以在就近的公立医 院进行就医（需加盖急诊章），为了保障就医质量， 后续治疗需转入二级及二级以上公立医院治疗。 （四）子女长期在外情况下，医院的选择（四）子女长期在外情况下，医院的选择 个别员工子女长期在外地定居，就诊医院应选 择当地二级或二级以上公立医院。如发生急诊，可 以就近治疗（需加盖急诊章）。自费药的标准是根 据北京基本医疗机构对用药品范围的规定来