大四上1内科肾小球病概述

1、肾小球疾病概述肾小球疾病概述 肾脏肾脏 肾病肾病 科科 输尿管输尿管 膀胱膀胱 尿道尿道 泌尿外科泌尿外科 肾脏疾病肾脏疾病 n按解剖分类：肾小球疾病、肾小管按解剖分类：肾小球疾病、肾小管-间质疾间质疾 病、肾血管疾病。病、肾血管疾病。 n按功能分类：急性肾损伤、慢性肾脏病。按功能分类：急性肾损伤、慢性肾脏病。 n 急性肾损伤（急性肾损伤（AKI）：短时间内出现肾）：短时间内出现肾 脏功能或结构异常（血肌酐升高、尿量减脏功能或结构异常（血肌酐升高、尿量减 少）。少）。 n 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）：肾脏损伤或肾）：肾脏损伤或肾 小球率过滤小球率过滤60ml/min，时间，时间3个月。个

2、月。 （病理、尿检、影像学）（病理、尿检、影像学） 肾小球疾病的定义肾小球疾病的定义 肾小球疾病是一类以双肾肾小球受累为主要肾小球疾病是一类以双肾肾小球受累为主要 病变的疾病，临床表现相似（如血尿、蛋白病变的疾病，临床表现相似（如血尿、蛋白 尿、水肿、高血压等、不同程度的肾功能损尿、水肿、高血压等、不同程度的肾功能损 害），但病因、发病机制、病理改变、病程害），但病因、发病机制、病理改变、病程 和预后不尽相同。和预后不尽相同。 分类分类 原发性肾小球病：其发病原因不明，需原发性肾小球病：其发病原因不明，需 除外继发性及遗传性肾小球病后才能诊除外继发性及遗传性肾小球病后才能诊 断。断。 继发性肾

3、小球病：继发于全身性疾病的继发性肾小球病：继发于全身性疾病的 肾小球损害。（糖尿病肾病、狼疮性肾肾小球损害。（糖尿病肾病、狼疮性肾 炎、多发性骨髓瘤等）炎、多发性骨髓瘤等） 遗传性肾小球病：是遗传基因突变所致遗传性肾小球病：是遗传基因突变所致 的肾小球病。（的肾小球病。（Alport综合征）综合征） 原发性肾小球病的临床分型原发性肾小球病的临床分型 ， 原发性肾小球病的病理分型原发性肾小球病的病理分型 v肾脏疾病的基本病理改变：肾脏疾病的基本病理改变： v1.肾小球：增生、硬化肾小球：增生、硬化 v2.肾小管：萎缩、坏死肾小管：萎缩、坏死 v3.肾间质：纤维化、水肿肾间质：纤维化、水肿 v4.

4、肾血管：动脉硬化、玻璃样变性、肾血管：动脉硬化、玻璃样变性、 v 动脉内膜增厚、动脉内膜增厚、 v 小动脉纤维素样坏死小动脉纤维素样坏死 n按照病变累及的肾小球比例分为：按照病变累及的肾小球比例分为： n 局灶：病变肾小球数占肾小球的比局灶：病变肾小球数占肾小球的比 例例50% n 弥漫：弥漫：50% n按照累及的毛细血管袢比例分为：按照累及的毛细血管袢比例分为： n 节段：病变血管袢占某个肾小球血节段：病变血管袢占某个肾小球血 管袢管袢 n 总数的比例总数的比例50% n 球性：球性：50% 原发性肾小球病的病理分型原发性肾小球病的病理分型 v肾小球轻微病变：肾小球微小病变肾小球轻微病变：肾

5、小球微小病变 v局灶性节段性病变：局灶节段性肾小球硬局灶性节段性病变：局灶节段性肾小球硬 化化 v弥漫性肾小球肾炎：弥漫性肾小球肾炎： v 1、膜性肾病、膜性肾病 v 2、增生性肾炎（、增生性肾炎（1）系膜增生性肾小）系膜增生性肾小 球肾炎（球肾炎（2）毛细血管内增生性肾小球肾）毛细血管内增生性肾小球肾 炎（炎（3）系膜毛细血管性肾小球肾炎（）系膜毛细血管性肾小球肾炎（4） 致密沉积物性肾小球肾炎（致密沉积物性肾小球肾炎（5）新月体肾）新月体肾 小球肾炎小球肾炎 v 3、硬化性肾小球肾炎、硬化性肾小球肾炎 v未分类肾小球肾炎未分类肾小球肾炎 肾小球疾病的发病机制肾小球疾病的发病机制 一、免疫反

6、应一、免疫反应 体液免疫反应体液免疫反应 细胞免疫反应细胞免疫反应 二、炎症反应二、炎症反应 炎症细胞炎症细胞 炎症介质炎症介质 三、非免疫机制的作用三、非免疫机制的作用 体液免疫反应体液免疫反应 一、肾小球抗原所致的原位免疫沉积物一、肾小球抗原所致的原位免疫沉积物 抗原是肾小球自身的结构成分抗原是肾小球自身的结构成分 血循环中有抗肾小球基底膜抗体血循环中有抗肾小球基底膜抗体 见于急进性肾炎见于急进性肾炎型、肺出血型、肺出血-肾炎肾炎 综合征综合征 二、非肾小球抗原所致的原位免疫沉积物二、非肾小球抗原所致的原位免疫沉积物 抗原是非肾性的，这些抗原对肾组织抗原是非肾性的，这些抗原对肾组织 具有亲

7、合力，具有亲合力， 能能“植入植入”到肾小球毛细到肾小球毛细 血管壁，与肾组织结合在一起形成血管壁，与肾组织结合在一起形成“植植 入入”抗原，在肾小球原位形成免疫沉积抗原，在肾小球原位形成免疫沉积 物。物。 一般认为上皮下的免疫复合物皆为一般认为上皮下的免疫复合物皆为 原位形成。原位形成。 血循环中没有抗肾小球基底膜抗体，血循环中没有抗肾小球基底膜抗体， 也没有循环免疫复合物。也没有循环免疫复合物。 见于膜性肾病。见于膜性肾病。 三、循环免疫复合物滞留所致的肾小三、循环免疫复合物滞留所致的肾小 球免疫沉积物球免疫沉积物 血循环中形成的免疫复合物沉积于血循环中形成的免疫复合物沉积于 肾小球引起炎

8、症。肾小球引起炎症。 一般认为循环免疫复合物仅能沉积一般认为循环免疫复合物仅能沉积 于系膜区和（或）内皮下。于系膜区和（或）内皮下。 血循环中可测到免疫复合物。血循环中可测到免疫复合物。 见于急进性肾炎见于急进性肾炎型、急性链球菌型、急性链球菌 感染后肾炎、系膜增生性肾炎、系感染后肾炎、系膜增生性肾炎、系 膜毛细血管性肾炎。膜毛细血管性肾炎。 细胞免疫反应细胞免疫反应 肾炎动物模型提供了细胞免疫肾炎动物模型提供了细胞免疫 证据。证据。 细胞免疫在某些类型肾炎（如细胞免疫在某些类型肾炎（如 微小病变型肾病微小病变型肾病 ）发病机制中）发病机制中 的作用得到认可。的作用得到认可。 炎症反应炎症反应

9、 一、炎症细胞一、炎症细胞 单核单核 吞噬细胞、中性粒细胞、嗜酸吞噬细胞、中性粒细胞、嗜酸 性粒细胞及血小板等：可产生炎症介质、性粒细胞及血小板等：可产生炎症介质、 分泌细胞外基质，造成肾小球炎症及慢分泌细胞外基质，造成肾小球炎症及慢 性进展性损害。性进展性损害。 肾小球固有细胞（如系膜细胞、内皮肾小球固有细胞（如系膜细胞、内皮 细胞和上皮细胞）：也可产生炎症介质、细胞和上皮细胞）：也可产生炎症介质、 分泌细胞外基质，造成肾小球炎症及慢分泌细胞外基质，造成肾小球炎症及慢 性进展性损害。肾小球固有细胞不但是性进展性损害。肾小球固有细胞不但是 被动受害者，而且是主动参与者。被动受害者，而且是主动参

10、与者。 二、炎症介质二、炎症介质 与肾炎相关的炎症介质与肾炎相关的炎症介质 有：有： 生物活性肽、生物活性酯、血生物活性肽、生物活性酯、血 管活性胺、补体、酶、凝血及管活性胺、补体、酶、凝血及 纤溶系统因子、细胞粘附分子、纤溶系统因子、细胞粘附分子、 活性氧、活性氮。活性氧、活性氮。 非免疫机制作用非免疫机制作用 剩余肾单位血液动力学改变：残存肾小剩余肾单位血液动力学改变：残存肾小 球内血液灌注、跨膜压力、滤过压的球内血液灌注、跨膜压力、滤过压的 “三高三高”现象促使肾小球硬化。现象促使肾小球硬化。 大量蛋白尿：作为独立的致病因素参与大量蛋白尿：作为独立的致病因素参与 肾脏病变过程。肾脏病变过

11、程。 高脂血症：低密度脂蛋白可刺激系膜细高脂血症：低密度脂蛋白可刺激系膜细 胞增生并促进肾小球硬化。胞增生并促进肾小球硬化。 临床表现临床表现 n蛋白尿蛋白尿 n血尿血尿 n水肿水肿 n高血压高血压 n肾功能损害肾功能损害 蛋白尿蛋白尿 v正常人尿蛋白定性阴性，正常人尿蛋白定性阴性，24小小 时尿蛋白定量时尿蛋白定量150mg/d，尿蛋白定，尿蛋白定 性阳性，称蛋白尿。性阳性，称蛋白尿。 v尿蛋白尿蛋白3.5g/d称大量蛋白尿称大量蛋白尿 。 v正常肾小球滤过膜能允许分子量正常肾小球滤过膜能允许分子量4万道万道 尔顿的蛋白质顺利通过，原尿中的蛋白尔顿的蛋白质顺利通过，原尿中的蛋白 质主要为小分

12、子蛋白质。经肾小球滤过质主要为小分子蛋白质。经肾小球滤过 的蛋白质约的蛋白质约24g/d，95又被近曲小管又被近曲小管 重吸收，因此正常人终尿中蛋白含量极重吸收，因此正常人终尿中蛋白含量极 微，微， 个为血尿。个为血尿。 v升尿含毫升血即呈现肉升尿含毫升血即呈现肉 眼血尿眼血尿 肾小球源性血尿产生的原因肾小球源性血尿产生的原因 肾小球基底膜断裂，红细胞通肾小球基底膜断裂，红细胞通 过该裂缝挤出时受损；过该裂缝挤出时受损； 受损的红细胞通过肾小管各段受损的红细胞通过肾小管各段, 又受不同渗透压和又受不同渗透压和pH作用，使作用，使 红细胞变形，容积变小，甚至红细胞变形，容积变小，甚至 破裂。破裂

13、。 n肾小球性血尿特点：肾小球性血尿特点： n、无痛性、全程性血尿、无痛性、全程性血尿 n、可呈镜下或肉眼血尿、可呈镜下或肉眼血尿 n、持续性或间歇发作性、持续性或间歇发作性 n、可为单纯性血尿，也可伴、可为单纯性血尿，也可伴 蛋白尿、管型尿，如伴较大量蛋白尿、管型尿，如伴较大量 蛋白尿和（或）管型尿（特别蛋白尿和（或）管型尿（特别 是红细胞管型），多提示肾小是红细胞管型），多提示肾小 球源性血尿。球源性血尿。 帮助区分血尿来源的检查帮助区分血尿来源的检查 新鲜尿沉渣相差显微镜检查：新鲜尿沉渣相差显微镜检查： 肾小球源性血尿：畸形红细胞为主肾小球源性血尿：畸形红细胞为主 非肾小球源性血尿：红细

14、胞为均一性，正非肾小球源性血尿：红细胞为均一性，正 常形态常形态 尿红细胞容积分布曲线：尿红细胞容积分布曲线： 肾小球源性血尿：呈不对称曲线，呈小细肾小球源性血尿：呈不对称曲线，呈小细 胞性分布胞性分布 非肾小球源性血尿：呈对称曲线非肾小球源性血尿：呈对称曲线 混合性血尿：呈双峰曲线混合性血尿：呈双峰曲线 水肿水肿 n肾性水肿的基本病理生理改肾性水肿的基本病理生理改 变为水钠潴留。变为水钠潴留。 n肾小球病时水肿可分为：肾肾小球病时水肿可分为：肾 病性水肿、肾炎性水肿。病性水肿、肾炎性水肿。 肾病性水肿肾病性水肿 n长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低， 血浆胶体

15、渗透压降低，液体从血管内渗血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗 入组织间隙，产生水肿；入组织间隙，产生水肿； n有效血容量减少，刺激肾素有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素血管紧张素 -醛固酮系统活性增加，抗利尿激素分泌醛固酮系统活性增加，抗利尿激素分泌 增加；增加； n原发于肾内的钠、水潴留因素在肾病性原发于肾内的钠、水潴留因素在肾病性 水肿上起一定作用。水肿上起一定作用。 n 肾病性水肿组织间隙蛋肾病性水肿组织间隙蛋 白含量低，白含量低，1g/L，水肿多，水肿多 从下肢开始。从下肢开始。 肾炎性水肿肾炎性水肿 球球-管失衡：肾小球滤过率下降，而肾小管失衡：肾小球滤过率下降，而肾小 管重吸收功

16、能基本正常，造成管重吸收功能基本正常，造成“球球-管失管失 衡衡”； 肾小球滤过分数（肾小球滤过率肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆肾血浆 流量）下降，导致水钠潴留；流量）下降，导致水钠潴留； 毛细血管通透性增加、高血压等因素使毛细血管通透性增加、高血压等因素使 水肿持续和加重。水肿持续和加重。 GFR，是指单位时间内两肾生成滤液，是指单位时间内两肾生成滤液 的量，正常成人为的量，正常成人为80-120ml/min。 每分钟肾血浆流量约每分钟肾血浆流量约660ml，故滤过，故滤过 分数为分数为125/660=19%。 这一结果说明，流经肾脏的血浆约这一结果说明，流经肾脏的血浆约 1/5由肾小

17、球滤入囊腔生成原尿。由肾小球滤入囊腔生成原尿。 肾小球滤过率肾小球滤过率 肾炎性水肿组织间隙蛋肾炎性水肿组织间隙蛋 白含量高，水肿多从眼睑、白含量高，水肿多从眼睑、 颜面部开始。颜面部开始。 高血压高血压 n发生率：肾小球病常伴高发生率：肾小球病常伴高 血压，慢性肾衰竭患者血压，慢性肾衰竭患者 90%出现高血压。出现高血压。 n危害：持续存在的高血压危害：持续存在的高血压 会加速肾功能恶化。会加速肾功能恶化。 n肾小球病高血压的发生机制：肾小球病高血压的发生机制： n钠、水潴留：使血容量增加，引钠、水潴留：使血容量增加，引 起容量依赖性高血压；起容量依赖性高血压； n肾素分泌增多：肾实质缺血，刺肾素分泌增多：肾实质缺血，刺 激肾素激肾素-血管紧张素分泌增加，小动血管紧张素分泌增加，小动 脉收缩，外周阻力增加，引起肾素脉收缩，外周阻力增加，引起肾素 依赖性高血压；依赖性高血压； n肾