急性胰腺炎的护理课件

1、1 急性胰腺炎的护理 急急性胰腺炎性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是）是 指胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活而发指胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活而发 生胰腺自身消化、水肿、出血甚至坏死的生胰腺自身消化、水肿、出血甚至坏死的 化学性炎症。化学性炎症。 临床上以急性上腹痛、发热、恶心、呕吐及血、临床上以急性上腹痛、发热、恶心、呕吐及血、 尿淀粉酶增高为特征，尿淀粉酶增高为特征， 分为急性胰腺炎和重症胰腺炎，分为急性胰腺炎和重症胰腺炎， 重症者伴腹膜炎、休克等并发症，重症者伴腹膜炎、休克等并发症， 病死率高。病死率高。 本病是常见的消化系统急症，本病是常见的消化系统急症， 多见于

2、青壮年。多见于青壮年。 最常见，其中最常见，其中90%90%为胆石症为胆石症 胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等 主胰管与胆总管主胰管与胆总管“”梗阻梗阻 胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管胰管管腔内压胰管管腔内压 胆酸等成分激活胰酶胆酸等成分激活胰酶 胰腺导管及腺泡破裂胰腺导管及腺泡破裂 胰液进入胰腺实质胰液进入胰腺实质 胰腺胰腺“” 酒精进食酒精进食 胰腺高分泌状态，胰腺高分泌状态，Oddi扩约扩约 肌痉挛或十二指肠乳头水肿肌痉挛或十二指肠乳头水肿 胰液排出受阻胰液排出受阻 急性胰腺急性胰腺 炎炎 基本病理改变：基本病理改变：胰酶的胰酶的“自体消化自

3、体消化” （self-digestionofpancreaticenzyme） 酶原激活 自身消化 各种致病因素 胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受阻 胰血循环障碍 + 胰酶抑制减弱 胰细胞损伤胰酶溢入间质 胰蛋白酶 肠激酶 胆酸 胰淀粉酶 胰脂肪酶 弹力蛋白酶 胰舒血管素 磷脂酶A 淀粉酶释放入血 脂肪坏死脂肪分解 胰腺出血坏死渗出 血管扩张通透性,出血 细胞死亡 血 尿淀粉 低血钙 腹膜炎肠麻痹多 电解质紊乱 器官衰竭与休克 急性胰腺炎发病机理示意图急性胰腺炎发病机理示意图 1. 1. 水肿型：水肿型：占占90%90%以上；以胰腺肿大、分叶模糊，间质充以上；以胰腺肿大、分叶模糊，间质充 血水肿，

4、少量脂肪坏死和炎性细胞浸润为主。血水肿，少量脂肪坏死和炎性细胞浸润为主。 2. 2. 出血坏死型：出血坏死型：胰腺肿大变硬层呈红褐色或灰褐色，分叶胰腺肿大变硬层呈红褐色或灰褐色，分叶 消失，有新鲜出血区，较大范围的脂肪坏死灶，镜下见细胞消失，有新鲜出血区，较大范围的脂肪坏死灶，镜下见细胞 结构消失，坏死灶的周围有炎性细胞浸润包绕；胰液外溢和结构消失，坏死灶的周围有炎性细胞浸润包绕；胰液外溢和 血管损害，可引起化学性腹水、胸水和心包积液，并易继发血管损害，可引起化学性腹水、胸水和心包积液，并易继发 感染。感染。 （一）健康史（一）健康史 评估有无胆道疾病如胆道结石、感染、蛔虫等和评估有无胆道疾病

5、如胆道结石、感染、蛔虫等和 胰、十二指肠病史，有无腹部手术与创伤、内分泌与胰、十二指肠病史，有无腹部手术与创伤、内分泌与 代谢疾病、急性传染病等；代谢疾病、急性传染病等； 询问有无应用噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、高钙询问有无应用噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、高钙 血症等病情；血症等病情； 了解发病前有无酗酒、暴饮暴食等诱发因素。了解发病前有无酗酒、暴饮暴食等诱发因素。 最主要的表现和最常见的首发症状 常位于中上腹，常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝 位可减轻，进食后加剧，位可减轻，进食后加剧， 持续性刀割样剧痛、阵发性加重；持续性刀割样剧痛、阵发性加重； 不易

6、为止痛药缓解不易为止痛药缓解 轻症，腹痛一般在轻症，腹痛一般在3535天后缓解天后缓解 重症，腹痛剧烈、持续时间较长重症，腹痛剧烈、持续时间较长 发生腹膜炎时疼痛波及全腹。发生腹膜炎时疼痛波及全腹。 （1）轻症急性胰腺炎）轻症急性胰腺炎： 上腹部轻度压痛，无或有局限性腹肌紧张及反跳上腹部轻度压痛，无或有局限性腹肌紧张及反跳 痛，可有腹胀和肠鸣音减弱，无腹水症。痛，可有腹胀和肠鸣音减弱，无腹水症。 （2）重症急性胰腺炎）重症急性胰腺炎： 上腹部压痛明显，出现腹膜炎时，压痛遍及全腹，上腹部压痛明显，出现腹膜炎时，压痛遍及全腹， 有肌紧张及反跳痛，可出现腹水征。有肌紧张及反跳痛，可出现腹水征。 并发

7、肠麻痹时肠鸣音减弱或消失。并发肠麻痹时肠鸣音减弱或消失。 胰液渗入腹腔或经腹膜后间隙进入胸腔时，胰液渗入腹腔或经腹膜后间隙进入胸腔时， 可出现血性腹水、胸水。可出现血性腹水、胸水。 胰酶、坏死组织及出血沿胰酶、坏死组织及出血沿 腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，腹膜间隙与肌层渗入腹壁下， 可使两侧胁腹部皮肤出现可使两侧胁腹部皮肤出现 暗灰蓝色（暗灰蓝色（GreyTurner征）、征）、 脐周皮肤呈青紫色（脐周皮肤呈青紫色（Cullen征）等。征）等。 Grey-Turner征 Cullen征 3.恶心、呕吐：恶心、呕吐：起病后即有恶心、呕吐，呕吐较频繁，起病后即有恶心、呕吐，呕吐较频繁， 呕吐物为食物

8、和胆汁，吐后腹痛不能减轻，常同时有腹呕吐物为食物和胆汁，吐后腹痛不能减轻，常同时有腹 胀，重症急性胰腺炎伴麻痹性肠梗阻时腹胀尤为显著胀，重症急性胰腺炎伴麻痹性肠梗阻时腹胀尤为显著 4.发热：发热：多数为中度发热，一般持续多数为中度发热，一般持续35天。如持续发天。如持续发 热热1周不退或逐日升高伴白细胞升高者，应考虑继发胰周不退或逐日升高伴白细胞升高者，应考虑继发胰 腺脓肿或胆道感染等。腺脓肿或胆道感染等。 5.低血压和休克：低血压和休克：常见于重症急性胰腺炎常见于重症急性胰腺炎在起病数小时在起病数小时 内发生，表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏内发生，表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷

9、、脉搏 加快、血压下降等，休克大多为逐渐发生，极少数突然加快、血压下降等，休克大多为逐渐发生，极少数突然 出现，甚至可猝死。主要原因为有效血容量不足、缓激出现，甚至可猝死。主要原因为有效血容量不足、缓激 肽类物质引起外周血管扩张、并发消化道出血等。肽类物质引起外周血管扩张、并发消化道出血等。 6.水、电解质及酸碱平衡紊乱：水、电解质及酸碱平衡紊乱：轻症急性胰腺炎表现轻症急性胰腺炎表现 为不同程度的脱水、低血钾，呕吐频繁者可有代谢性为不同程度的脱水、低血钾，呕吐频繁者可有代谢性 碱中毒，重症急性胰腺炎多有明显的脱水和代谢性酸碱中毒，重症急性胰腺炎多有明显的脱水和代谢性酸 中毒，并可出现明显低钙血

10、症所致的手足抽搐，偶尔中毒，并可出现明显低钙血症所致的手足抽搐，偶尔 可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷。可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷。 7.并发症：并发症：主要见于重症急性胰腺炎，局部并发症有主要见于重症急性胰腺炎，局部并发症有 胰腺脓肿和假性囊肿，全身并发症有不同程度的多器胰腺脓肿和假性囊肿，全身并发症有不同程度的多器 官功能衰竭，如急性呼吸窘迫综合症、心率失常、消官功能衰竭，如急性呼吸窘迫综合症、心率失常、消 化道出血、胰性脑病、慢性胰腺炎等。化道出血、胰性脑病、慢性胰腺炎等。 8.心理状态心理状态因起病急、进展快、自觉症状明显，患者因起病急、进展快、自觉症状明显，患者 常出现焦虑

11、、恐惧情绪常出现焦虑、恐惧情绪。 1.血常规检查血常规检查WBCWBC（10201020）* *10109 9/L,/L,重症胰腺重症胰腺 炎常超过炎常超过2020* *10109 9/L,/L,并伴有中性粒细胞核左移。并伴有中性粒细胞核左移。 2.淀粉酶测定：淀粉酶测定： 血清淀粉酶血清淀粉酶一般在起病后一般在起病后612h开始升高，开始升高， 48h后开始下降，持续后开始下降，持续35天天。血清淀粉酶超过。血清淀粉酶超过 正常值正常值3倍即可确诊本病倍即可确诊本病。 尿淀粉酶尿淀粉酶升高较晚，常在发病后升高较晚，常在发病后1224h开始开始 升高，升高，34天天达高峰，持续达高峰，持续12

12、周周逐渐恢复正常。逐渐恢复正常。 尿淀粉酶超过尿淀粉酶超过256U/L有诊断意义，适用于就诊有诊断意义，适用于就诊 较迟的病例。较迟的病例。 3.血清脂肪酶测定：血清脂肪酶测定： 血清脂肪酶常在病后血清脂肪酶常在病后2472h开始升高，持续开始升高，持续710天天，超过，超过 1.5U/L时有意义。适用于就诊较迟的病例，也有较强的特异性时有意义。适用于就诊较迟的病例，也有较强的特异性。 4.血清正铁蛋白血清正铁蛋白 重症急性胰腺炎起病重症急性胰腺炎起病72h内常为阳性。内常为阳性。 5.生化检查：生化检查： 血钙：若血钙明显下降（低于血钙：若血钙明显下降（低于1.5mmol/L）且持续数天，提

13、）且持续数天，提 示预后不良。示预后不良。 血糖：暂时性升高较常见，如空腹血糖持续高于血糖：暂时性升高较常见，如空腹血糖持续高于10mmol/L， 反映胰腺组织坏死，提示预后不良。反映胰腺组织坏死，提示预后不良。 其他：重症患者白蛋白降低、血尿素氮升高，提示预后不良；其他：重症患者白蛋白降低、血尿素氮升高，提示预后不良； 此外，三酰甘油、胆红素、等均可增高。此外，三酰甘油、胆红素、等均可增高。 6.影像学检查影像学检查 腹部腹部B超检查：首选的影像学诊断方法，超检查：首选的影像学诊断方法， 用作常规初筛检查，可查及胰腺增大、用作常规初筛检查，可查及胰腺增大、 胰内及胰周回声异常和胰管扩张，胰内

14、及胰周回声异常和胰管扩张， 并可发现胆管结石、胆总管扩张，并可发现胆管结石、胆总管扩张， 以及诊断有无腹水、胰腺脓肿和假性囊肿。以及诊断有无腹水、胰腺脓肿和假性囊肿。 CT腹部扫描：对胰腺炎的诊断、腹部扫描：对胰腺炎的诊断、 鉴别诊断和判断胰腺炎的严重程度鉴别诊断和判断胰腺炎的严重程度 具有重要意义。具有重要意义。 治疗目标：抑制胰液分泌、减轻疼痛、治疗目标：抑制胰液分泌、减轻疼痛、 抑制胰酶活性和防治并发症。抑制胰酶活性和防治并发症。 ( (一一) )减少胰腺外分泌减少胰腺外分泌 1 1禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压：减少胰液分泌的重要的基本治疗 方法，通过减少食物对胃液刺激胰腺分泌的作用，可

15、 减轻疼痛、呕吐及腹胀。重症急性胰腺炎需绝对禁食 数周，禁食期间采用全胃肠外营养，以减少胰液分泌。 2. 2. 药物治疗药物治疗 H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁）或质子泵抑 制剂（奥美拉唑），可通过抑制胃酸，间接抑制胰腺 分泌；应用生长抑素及类似物，可抑制胰液分泌、抑 制胰酶的合成和分泌。 2.2.减轻疼痛：减轻疼痛：常用哌替啶加阿托品肌内注射、山莨菪碱等，不用吗啡，以免常用哌替啶加阿托品肌内注射、山莨菪碱等，不用吗啡，以免 引起引起OiddiOiddi括约肌痉挛而加重病情；最有效的止痛措施是应用自控镇痛泵括约肌痉挛而加重病情；最有效的止痛措施是应用自控镇痛泵 （PCAPCA）进行疼痛自控

16、治疗。）进行疼痛自控治疗。 3.3.抑制胰液活性：抑制胰液活性：常用抑肽酶、加贝酯等，适用于重症胰腺炎早期。常用抑肽酶、加贝酯等，适用于重症胰腺炎早期。 4.4.营养支持：营养支持：尽早空肠插管，实施肠内营养，以维持肠道粘膜功能。营养底尽早空肠插管，实施肠内营养，以维持肠道粘膜功能。营养底 物的搭配为：脂肪乳占总热量供应的物的搭配为：脂肪乳占总热量供应的60%60%、氨基酸占供热量的、氨基酸占供热量的10%10%、葡萄糖、葡萄糖 占供热量的占供热量的30%30% 5.抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱：抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱：每每24h补液量应达补液量应达25003500ml， 同时给予氯

17、化钾、葡糖糖酸钙、碳酸氢钠溶液以纠正代谢性酸中毒；休克同时给予氯化钾、葡糖糖酸钙、碳酸氢钠溶液以纠正代谢性酸中毒；休克 者在扩容的基础上抗休克治疗。者在扩容的基础上抗休克治疗。 6. 6. 抗感染：抗感染：早期常规应用抗生素以预防胰腺坏死合并早期常规应用抗生素以预防胰腺坏死合并 感染，宜选用氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素及头孢感染，宜选用氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素及头孢 菌类，并联合应用甲硝唑或替硝唑。菌类，并联合应用甲硝唑或替硝唑。 7.7.中医中药：中医中药：单味中药生大黄，复方制剂清胰汤、大单味中药生大黄，复方制剂清胰汤、大 承气汤等，均对急性重症胰腺炎有一定疗效。承气汤等，均对急性重症

18、胰腺炎有一定疗效。 8.8.内镜下内镜下OddiOddi括约肌切开术：括约肌切开术：适用于胆源性胰腺炎合适用于胆源性胰腺炎合 并胆道梗阻或胆道感染者。并胆道梗阻或胆道感染者。 9.9.外科治疗外科治疗 适用于内科治疗无效者。适用于内科治疗无效者。 10.10.并发症治疗：并发症治疗：急性呼吸窘迫综合症，气管切开和使急性呼吸窘迫综合症，气管切开和使 用呼吸机；高糖或糖尿病，给予胰岛素等相应治疗；用呼吸机；高糖或糖尿病，给予胰岛素等相应治疗； 急性肾衰，采用透析治疗。急性肾衰，采用透析治疗。 1.疼痛（腹痛） 与胰腺及周围组织炎症、水肿，坏 死有关 2.体温过高 与一线炎症、坏死和继发感染有关。

19、3.有体液不足的危险 与恶心、呕吐、禁食、胃肠 减压有关。 4.潜在并发症 电解质紊乱、ARDS、 急性肾衰、心功能不全、 败血症、DIC等 1.一般护理一般护理 休息与体位休息与体位:绝对卧床休息，协助病人取弯腰、绝对卧床休息，协助病人取弯腰、 屈膝侧卧位；对剧痛导致患者辗转不宁时，要房屈膝侧卧位；对剧痛导致患者辗转不宁时，要房 子坠床，保证安全。子坠床，保证安全。 饮食护理饮食护理:禁饮禁饮13日；日； 禁食期间每日应补禁食期间每日应补20003000ml/L, 注意维持水电解质平衡。注意维持水电解质平衡。 切忌暴饮暴食及酗酒。切忌暴饮暴食及酗酒。 2.心理护理心理护理多与患者沟通，关心、

20、安慰、体贴患多与患者沟通，关心、安慰、体贴患 者，介绍本病有关知识，及时回答患者提出的问者，介绍本病有关知识，及时回答患者提出的问 题，一减轻患者的紧张、恐惧心理。题，一减轻患者的紧张、恐惧心理。 3.对症护理对症护理 腹痛：指导患者通过变换体位或谈话、听音乐腹痛：指导患者通过变换体位或谈话、听音乐 分散注意力，以减轻病痛；应用阿托品时注意其分散注意力，以减轻病痛；应用阿托品时注意其 不良反应；腹痛严重者给以地西泮、哌替啶以缓不良反应；腹痛严重者给以地西泮、哌替啶以缓 解疼痛。解疼痛。 发热：随时观察患者提问的变化，出现高热时发热：随时观察患者提问的变化，出现高热时 给予头部冰敷等物理降温方法

21、，做好口腔、皮肤给予头部冰敷等物理降温方法，做好口腔、皮肤 护理。护理。 4.用药护理用药护理 西咪替丁西咪替丁：静脉给药时速度不宜过快。：静脉给药时速度不宜过快。 抑制胰酶活性药物抑制胰酶活性药物：抑肽酶抑肽酶：可产生抗体，有过敏的可能。：可产生抗体，有过敏的可能。加加 贝脂贝脂：静脉点滴速度不宜过快，勿将药液注入血管外，对药物有：静脉点滴速度不宜过快，勿将药液注入血管外，对药物有 过敏史者及妊娠孕妇和儿童禁用。过敏史者及妊娠孕妇和儿童禁用。 准确、及时地遵医嘱使用抗生素，并注意观察药效和副作用。准确、及时地遵医嘱使用抗生素，并注意观察药效和副作用。 5.抢救配合抢救配合 低血容量休克低血容

22、量休克保持呼吸道通畅并给氧保持呼吸道通畅并给氧 迅速建立两条静脉通道，快速静脉输液迅速建立两条静脉通道，快速静脉输液 必要时输血以纠正低血容量必要时输血以纠正低血容量 急性呼吸窘迫综合症：急性呼吸窘迫综合症： 一旦发生，立即高浓度给氧一旦发生，立即高浓度给氧 并配合做好气管切开、机械通气的护理。并配合做好气管切开、机械通气的护理。 6.病情观察病情观察 严密观察生命体征、神志及尿量变化，体温超过严密观察生命体征、神志及尿量变化，体温超过39， 提示重症胰腺炎胰腺组织继续坏死；心率达到或超过提示重症胰腺炎胰腺组织继续坏死；心率达到或超过100 次次/分、收缩压不足分、收缩压不足90mmHg、静脉

23、压不足、静脉压不足20mmHg，提示，提示 血容量不足或休克。呼吸达到或超过血容量不足或休克。呼吸达到或超过30次次/分时，应警惕分时，应警惕 ARDS的发生。的发生。 观察呕吐物和（或）胃肠减压时引流物的性质和量，观察呕吐物和（或）胃肠减压时引流物的性质和量， 观察皮肤弹性，判断脱水程度，观察皮肤弹性，判断脱水程度， 准确记录准确记录24h液体出入量。液体出入量。 观察腹痛程度和性质有无改变，观察腹痛程度和性质有无改变， 注意有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、腹水等。注意有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、腹水等。 定时留取血、尿标本，观察血尿淀粉酶定时留取血、尿标本，观察血尿淀粉酶 及血清电解质的变化及

24、血清电解质的变化 1.向患者及家属解释本病主要的发病原因、向患者及家属解释本病主要的发病原因、 诱发因素及疾病过程，教育患者积极治疗诱发因素及疾病过程，教育患者积极治疗 与急性胰腺炎发生有关的疾病，如胆道疾与急性胰腺炎发生有关的疾病，如胆道疾 病、十二指肠疾病等。病、十二指肠疾病等。 2.宣传急性胰腺炎的预防方法，强调饮食卫宣传急性胰腺炎的预防方法，强调饮食卫 生，有规律地进食，摄取低脂肪、低蛋白生，有规律地进食，摄取低脂肪、低蛋白 质、高糖类食物，避免暴饮暴食和辛辣刺质、高糖类食物，避免暴饮暴食和辛辣刺 激食物，强调戒烟酒的重要性，激食物，强调戒烟酒的重要性， 以预防复发。以预防复发。 3.知道患者按医嘱坚持用药，知道患者按医嘱坚持用药， 定期门诊复查；出现剧烈腹痛时，定期门诊复查；出现剧烈腹痛时， 应及时就医。应及时就医。 病例分析：病例分析： 患者男，35岁，昨晚进食油腻食物3小 时后，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重， 伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，且向腰背 部放射，于今晨出现阵发性加剧，急诊入 院。 体检：T 38.2，P 98次/分，R20次 /分，BP 110/80mmHg，上腹正中压痛， Murphy(-)，腹胀，肠鸣音1-2次/分，余 无异常。 中年男性，有饱餐史，进食油腻中年男性，有饱餐史，进食油腻