抗胆碱酯酶药课件

1、抗胆碱酯酶药1 第第 六六 章章 第二节第二节 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 主讲主讲:张少卓张少卓 抗胆碱酯酶药2 一一 、 胆碱酯酶胆碱酯酶 1.真性胆碱酯酶真性胆碱酯酶: 乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase， AchE)，存在于，存在于胆碱能神经元、神经肌肉接胆碱能神经元、神经肌肉接 头、红细胞和体内其它组织内头、红细胞和体内其它组织内。 2.假性胆碱酯酶假性胆碱酯酶:丁酰基胆碱酯酶 对乙酰胆碱的作用较弱，可水解其它胆对乙酰胆碱的作用较弱，可水解其它胆 碱酯类，如琥珀胆碱。碱酯类，如琥珀胆碱。 主要存在于主要存在于血浆、肝、肾、肠及神经胶血浆、肝、肾、肠及神经

2、胶 质细胞中。质细胞中。 抗胆碱酯酶药3 乙酰胆碱酯酶的结构及活性位点乙酰胆碱酯酶的结构及活性位点 1. 活性中心有两个能与活性中心有两个能与Ach结合的部位结合的部位: 阴离子部位阴离子部位: 一个谷氨酸残基一个谷氨酸残基(Glu) 酯解部位酯解部位： a.酸性作用点：酸性作用点：丝氨酸丝氨酸(Ser)羟基羟基 b.碱性作用点：组氨酸碱性作用点：组氨酸(His)咪唑环咪唑环 抗胆碱酯酶药4 AchE水解水解Ach的过程的过程 季胺阳离子季胺阳离子-阴离子部位阴离子部位 Ach ( Glu ) AchE 羰基碳羰基碳-丝氨酸羟基丝氨酸羟基(酯解部位酯解部位) 裂解裂解 AchAchE复合物复合

3、物 乙酰化乙酰化AchE + 胆碱胆碱 水解水解 Ach E + 乙酸乙酸 抗胆碱酯酶药5 AChE水解水解Ach过程示意图过程示意图 抗胆碱酯酶药6 二、二、 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 (一一)、概述、概述 1.作用机制：作用机制： 抑制乙酰胆碱酯酶。酶的结合部抑制乙酰胆碱酯酶。酶的结合部 位被占领而失活位被占领而失活. Ach 2.分类：分类： 易逆性抗胆碱酯酶药（新斯的明）易逆性抗胆碱酯酶药（新斯的明） 难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯 类）类） 抗胆碱酯酶药7 抗胆碱酯酶药作用机制图抗胆碱酯酶药作用机制图 抗胆碱酯酶药8 (二二)、常用易逆性抗、常用易逆性抗

4、AChE药药 新斯的明（新斯的明（neostigmine） 吡斯的明（吡斯的明（pyridostigmine） 毒扁豆碱（毒扁豆碱（physostigmine；依色林，；依色林， eserine） 依酚氯铵（依酚氯铵（edrophonium chloride） 安贝氯铵（安贝氯铵（ambenonium chloride） 加兰他敏（加兰他敏（galanthamine） 地美溴铵（地美溴铵（demecarium bromide） 抗胆碱酯酶药9 新斯的明新斯的明(neostigmine) 【作用机制】【作用机制】 抑制乙酰胆碱酯酶的活性抑制乙酰胆碱酯酶的活性。酶的结合部。酶的结合部 位被占领而失

5、活位被占领而失活. Ach 新斯的明与酶结合后形成的氨甲酰新斯的明与酶结合后形成的氨甲酰 化胆碱酯酶水解较慢，故对酶的抑制作化胆碱酯酶水解较慢，故对酶的抑制作 用较持久，酶活性的恢复也较慢。用较持久，酶活性的恢复也较慢。 【化学结构】季铵基团【化学结构】季铵基团 抗胆碱酯酶药10 N CH3 CH3 CH3 OC O N(CH3)2 + 新斯的明结构图新斯的明结构图 抗胆碱酯酶药11 【体内过程】不易透过血脑屏障【体内过程】不易透过血脑屏障 【药理作用】【药理作用】 1.骨骼肌的兴奋作用最强骨骼肌的兴奋作用最强 ； 除除抑制胆碱酯酶抑制胆碱酯酶外，还能外，还能 直接激动骨骼肌运动终板上的直接激

6、动骨骼肌运动终板上的N2受体受体 促进运动神经末梢释放乙酰胆碱促进运动神经末梢释放乙酰胆碱 2.对胃肠道和膀胱平滑肌的兴奋作用较强；对胃肠道和膀胱平滑肌的兴奋作用较强； 3.新斯的明对心血管、腺体、眼和支气管新斯的明对心血管、腺体、眼和支气管 平滑肌的作用较弱。平滑肌的作用较弱。 抗胆碱酯酶药12 新斯的明特点：新斯的明特点： 1.抑制抑制AchE:兴奋兴奋M、N受体受体 对骨骼肌、胃肠平滑肌作用较强对骨骼肌、胃肠平滑肌作用较强 对支气管、腺体作用较弱对支气管、腺体作用较弱 抗胆碱酯酶药13 2.临床应用：临床应用： 重症肌无力：临床表现重症肌无力：临床表现po、ih、im 手术后手术后腹气胀

7、、尿潴留：腹气胀、尿潴留： 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速:M样样 非去极化型非去极化型肌松药中毒肌松药中毒:筒箭毒碱筒箭毒碱 抗胆碱酯酶药14 不良反应：不良反应： 过量导致过量导致“ 胆碱能危象胆碱能危象”。临床表现：临床表现： 恶心恶心,呕吐呕吐,腹痛腹痛,心动过缓，肌肉震颤，心动过缓，肌肉震颤， 肌无力肌无力,甚至呼吸衰竭。也可见瞳孔缩小，甚至呼吸衰竭。也可见瞳孔缩小， 大小便失禁，出汗，低血压，呼吸困难，大小便失禁，出汗，低血压，呼吸困难， 共济失调，惊厥等。共济失调，惊厥等。 禁忌症：禁忌症： 机械性肠梗阻、泌尿道梗阻、支气管哮机械性肠梗阻、泌尿道梗阻、支气管哮 喘。喘。

8、 抗胆碱酯酶药15 常用易逆性抗常用易逆性抗AChE药药 新斯的明（新斯的明（neostigmine） 吡斯的明（吡斯的明（pyridostigmine） 毒扁豆碱（毒扁豆碱（physostigmine；依色林，；依色林， eserine） 依酚氯铵（依酚氯铵（edrophonium chloride） 安贝氯铵（安贝氯铵（ambenonium chloride） 加兰他敏（加兰他敏（galanthamine） 地美溴铵（地美溴铵（demecarium bromide） 抗胆碱酯酶药16 易逆性抗易逆性抗AChE药临床应用：药临床应用： a.重症肌无力：对自身骨骼肌运动终板重症肌无力：对自身骨

9、骼肌运动终板Ach 受体产生免疫反应。受体产生免疫反应。 b.腹气胀、尿潴留腹气胀、尿潴留: c.青光眼：毒扁豆碱、地美溴胺青光眼：毒扁豆碱、地美溴胺 d.竞争性肌松药中毒：新斯的明、依酚氯竞争性肌松药中毒：新斯的明、依酚氯 铵、加兰他敏。铵、加兰他敏。 抗胆碱酯酶药17 毒扁豆碱 （physostigmine) 叔胺类可通过叔胺类可通过BBB 季胺类不能通过季胺类不能通过BBB NN OCN H C H 3 C H 3 C H 3 O C H 3 Physostigmine (H 3C )3N OCN C H 3 C H 3 O + Neostigmine 又称依色林，是从西非洲产毒扁又称依

10、色林，是从西非洲产毒扁 豆种子中提得的一种生物碱，已豆种子中提得的一种生物碱，已 能人工合成。能人工合成。叔胺类叔胺类,脂溶性较高，脂溶性较高， 口服、注射和粘膜给药均易吸收，口服、注射和粘膜给药均易吸收， 也易透过血脑屏障进人中枢神经也易透过血脑屏障进人中枢神经 系统。系统。 抗胆碱酯酶药18 毒扁豆碱与新斯的明的异同点毒扁豆碱与新斯的明的异同点: 1.体内过程：体内过程： a.吸收：吸收： 毒扁豆碱易吸收；新斯的明吸收差。毒扁豆碱易吸收；新斯的明吸收差。 b.分布：分布： 毒扁豆碱能透过血脑屏障毒扁豆碱能透过血脑屏障;新斯的明则不易新斯的明则不易: 中枢作用中枢作用 抗胆碱酯酶药19 毒扁

11、豆碱毒扁豆碱(physostigmine): 1. 局部应用局部应用:青光眼青光眼 2.中药麻醉催醒中药麻醉催醒. 3.抗胆碱药中毒的解救。抗胆碱药中毒的解救。能透过血脑屏障，对能透过血脑屏障，对 抗抗 抗胆碱药的中枢症状。抗胆碱药的中枢症状。 加兰他敏加兰他敏(galanthamine): 1.用于重症肌无力。用于重症肌无力。 2.治疗脊髓灰质炎后遗症治疗脊髓灰质炎后遗症及由神经系统疾病或及由神经系统疾病或 外伤所致的感觉运动障碍。外伤所致的感觉运动障碍。 3.非除极化型肌松药中毒。非除极化型肌松药中毒。 学过的治疗青光眼的药有学过的治疗青光眼的药有 抗胆碱酯酶药20 毒扁豆碱与毛果芸香碱治

12、疗青光眼的区别 项目毛果芸香碱毒扁豆碱 作用降低眼内压降低眼内压 作用机理(+)虹膜括约肌M-R，直接作用(-)AChE，间接作用 用途青光眼青光眼 起效30-40min5 min 作用维持4-8h1-2天 刺激性弱强 浓度1-2%0.05% 性质稳定不稳定，易光解 不良反应调节痉挛调节痉挛 抗胆碱酯酶药21 双眼去除动眼神经后，左眼滴毛果芸香双眼去除动眼神经后，左眼滴毛果芸香 碱，右眼滴毒扁豆碱，你认为哪只眼的瞳孔碱，右眼滴毒扁豆碱，你认为哪只眼的瞳孔 会缩小？会缩小？ 抗胆碱酯酶药22 常用抗AChE药用途的比较 青光 眼 重症肌无 力 腹气 胀 尿潴 留 其他 毒扁豆碱24h高峰，维持9

13、天 地美溴铵无晶体青光眼 新斯的明非除极化型肌松药中毒 吡斯的明非除极化型肌松药中毒 依酚氯铵诊断或鉴 别诊断 起效快,维持短，iv2-8mg，症状 改善，可诊断；应准备阿托品防中毒 安贝氯铵不能耐受新斯的明和吡斯的明患者。 加兰他敏 脊髓灰质炎后遗症，或非除极化 型肌松药中毒。 他克林 中枢浓度高，阿尔 茨海默病。 抗胆碱酯酶药23 抗胆碱酯酶药24 病例病例1 患者被送来的时候呈昏迷状态,面色苍白,皮肤 湿冷, 呼吸困难,呼吸有蒜味,可见面肌小抽搐,两 侧瞳孔明显缩小,两肺散在湿性罗音,BP:74/60毫 米汞柱. 1.你作为值班医生该怎样处理? 2.患者为何会出现上述临床表现 这类病人大

14、家在临床工作中很可能会遇到，因 为 抗胆碱酯酶药25 北京消息北京消息 ( (记者蓝燕记者蓝燕) ) ：2003.112003.11月月2020日日-11-11月月 1919日至日至2020日，在北京举行了为期两天的日，在北京举行了为期两天的“中国国家中国国家 预防自杀计划预防自杀计划”研讨会，吸引了大批中外精神卫生研讨会，吸引了大批中外精神卫生 问题专家。这个针对中国自杀人群特征草拟的计划，问题专家。这个针对中国自杀人群特征草拟的计划， 呼吁建立广泛的社会支持系统；使企图自杀的人不呼吁建立广泛的社会支持系统；使企图自杀的人不 易获得自杀工具，特别是农药。易获得自杀工具，特别是农药。自杀是中国

15、重要的自杀是中国重要的 公共卫生问题。公共卫生问题。每年大约有每年大约有28.728.7万人自杀，至少有万人自杀，至少有 200200万人自杀未遂；农村自杀率是城市的万人自杀未遂；农村自杀率是城市的3 3倍，尤以倍，尤以 农村年轻女性最高；农药是主要的自杀工具，农村年轻女性最高；农药是主要的自杀工具，5858 的自杀死亡者是服用农药的自杀死亡者是服用农药而且难以成功抢救。而且难以成功抢救。 抗胆碱酯酶药26 会上有关领导指出：会上有关领导指出：农药是中国主要的农药是中国主要的 自杀工具。自杀工具。研究发现，研究发现，8080以上的自杀死亡以上的自杀死亡 者和自杀未遂者都是农民，每年有者和自杀未

16、遂者都是农民，每年有1515万人服万人服 用农药自杀死亡，用农药自杀死亡，5050万人服用农药自杀未遂。万人服用农药自杀未遂。 其中，其中，7575是服用家中存放的农药自杀的是服用家中存放的农药自杀的。 因此，农业部参与制定有效的措施来限制农因此，农业部参与制定有效的措施来限制农 药的不恰当使用，是国家预防自杀计划的必药的不恰当使用，是国家预防自杀计划的必 要组成部分。要组成部分。 我国目前使用最为普遍的农药仍然是有机磷我国目前使用最为普遍的农药仍然是有机磷 酸酯类酸酯类 抗胆碱酯酶药27 第七章第七章 有机磷酸酯类的毒理及和胆碱酯酶复活药有机磷酸酯类的毒理及和胆碱酯酶复活药 抗胆碱酯酶药28

17、 第一节、难逆性抗胆碱酯酶药第一节、难逆性抗胆碱酯酶药有机磷酸有机磷酸 酯类的毒理酯类的毒理 一、【分子结构】一、【分子结构】 P X OR OR Y 式中式中R和和R多是烷基，如多是烷基，如 CH3、C2H5、C3H7等；等； Y一般是氧或硫；一般是氧或硫； X是烷氧基、烷硫基或卤是烷氧基、烷硫基或卤 素。素。 抗胆碱酯酶药29 二、难逆性抗胆碱酯酶药分类二、难逆性抗胆碱酯酶药分类 1.杀虫剂杀虫剂(OPI) ： 乐果、敌敌畏、敌百虫、马拉硫磷、内乐果、敌敌畏、敌百虫、马拉硫磷、内 吸磷。吸磷。 大多呈油状或结晶状，大多呈油状或结晶状，脂溶性高脂溶性高，稍，稍 有挥发性，且有挥发性，且有蒜味

18、有蒜味。 2.战争毒气：战争毒气： 沙林沙林(sarin )、梭曼、梭曼(soman )、塔崩、塔崩 (tabun )。 抗胆碱酯酶药30 中毒途径：中毒途径：有机磷酸酯类可通过皮肤、呼吸道及消化道吸收。有机磷酸酯类可通过皮肤、呼吸道及消化道吸收。 中毒类型：中毒类型： 急性中毒急性中毒 慢性中毒慢性中毒 三、中毒途径及类型三、中毒途径及类型 机制机制 抗胆碱酯酶药31 中毒机制：中毒机制： OPI +AchE=磷酰化磷酰化AchE+其它产物其它产物 四、中毒机制四、中毒机制 1.结合部位及数目结合部位及数目: 酯解部位丝氨酸羟基中氧原子形酯解部位丝氨酸羟基中氧原子形 成共价键成共价键 2.与

19、氨基甲酸酯类的情况一样吗与氨基甲酸酯类的情况一样吗 P X OR OR Y 抗胆碱酯酶药32 抗胆碱酯酶药作用机制图抗胆碱酯酶药作用机制图 抗胆碱酯酶药33 中毒机制：中毒机制： OPI +AchE=磷酰化磷酰化AchE+其它产物其它产物 四、四、中毒机制中毒机制 1.结合部位及数目结合部位及数目: 酯解部位丝氨酸羟基中氧原子形酯解部位丝氨酸羟基中氧原子形 成共价键成共价键 2.与氨基甲酸酯类的情况一样吗与氨基甲酸酯类的情况一样吗 3.磷酰化磷酰化AchE的特性的特性 (1)不能自行水解不能自行水解, Ach增多增多 (2)无水解无水解Ach的能力的能力,原因原因,Ach (3)易引起老化过程

20、易引起老化过程 单烷氧基磷酰化单烷氧基磷酰化AchE P X OR OR Y 抗胆碱酯酶药34 中毒机制：中毒机制： ACh在体内堆积，引起一系列中毒症状。在体内堆积，引起一系列中毒症状。 急性中毒表现：急性中毒表现：为为M样样症状症状、N样样症状症状和中枢神经系统中毒反应和中枢神经系统中毒反应 轻度中毒者轻度中毒者 以以M样样症状症状为主为主 中度中毒者中度中毒者 可同时出现可同时出现M样和样和N样样症状症状： 重度中毒者重度中毒者 除除M样和样和N样样症状症状外，还出现中枢神经系统症状外，还出现中枢神经系统症状: 慢性中毒表现：慢性中毒表现： 五、中毒机制及表现五、中毒机制及表现 抗胆碱酯

21、酶药35 急性中毒表现：为急性中毒表现：为M样症状、样症状、N样样症状症状和中枢神经系统中毒反应。和中枢神经系统中毒反应。 轻度中毒者轻度中毒者 以以M样样症状症状为主：为主： DUMBELS 综合征综合征 平滑肌收缩平滑肌收缩 胃肠道胃肠道: 腹痛、腹泻，腹痛、腹泻， 排便排便D 膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌:小便失禁；小便失禁；排尿排尿U, 眼眼: 虹膜括约肌虹膜括约肌:瞳孔缩小瞳孔缩小M 睫状肌收缩睫状肌收缩:视力模糊、眼痛；视力模糊、眼痛； 支气管支气管:胸闷、气短、呼吸困难胸闷、气短、呼吸困难:支气管收缩支气管收缩B 腺体分泌增加腺体分泌增加: 胃肠道胃肠道:恶心、恶心、呕吐呕吐E 泪腺泪腺

22、:流泪流泪L 唾液腺唾液腺:流涎流涎S 汗腺汗腺:出汗或大汗淋漓出汗或大汗淋漓 呼吸道分泌物增加、肺部湿啰音呼吸道分泌物增加、肺部湿啰音 心脏抑制，心率减慢心脏抑制，心率减慢 血管扩张；血管扩张； 五、中毒表现五、中毒表现 抗胆碱酯酶药36 急性中毒表现：急性中毒表现：为为M样样症状症状、N样样症状症状和中枢神经系统中毒反应。和中枢神经系统中毒反应。 轻度中毒者轻度中毒者 以以M样样症状症状为主为主 中度中毒者中度中毒者 可同时出现可同时出现M样和样和N样样症状症状： M样作用：同上样作用：同上 N样作用样作用: 激动骨骼肌激动骨骼肌N2受体受体: 不自主肌肉不自主肌肉抽搐抽搐、震颤震颤、严重

23、者肌无力甚严重者肌无力甚 至麻痹至麻痹; 激动神经节激动神经节N1受体受体: 眼、眼、胃肠道胃肠道、腺体、腺体: M样表现样表现; 心脏心脏、血管、血管:心肌收缩力加强、心肌收缩力加强、血压升高血压升高. 急性急性重度中毒者自主神经节先兴奋后抑制重度中毒者自主神经节先兴奋后抑制,复杂的自主神经综合效应复杂的自主神经综合效应: 口吐白沫、大汗淋漓、呼吸困难、大小便失禁、口吐白沫、大汗淋漓、呼吸困难、大小便失禁、心率心率减慢减慢、血压下降、血压下降 重度中毒者除重度中毒者除M样和样和N样样症状症状外，还出现中枢神经系统症状外，还出现中枢神经系统症状: 作用于中枢神经系统中的胆碱作用于中枢神经系统中

24、的胆碱 受体受体(主要主要 是是M受体受体)而引起而引起先兴奋后抑制先兴奋后抑制, 烦躁烦躁 不安、惊厥不安、惊厥,意识模糊、昏迷、窒息、血压降低。意识模糊、昏迷、窒息、血压降低。 中毒致死的主要原因是中毒致死的主要原因是呼吸麻痹呼吸麻痹。 五、中毒表现五、中毒表现 抗胆碱酯酶药37 急性中毒表现：急性中毒表现：为为M样样症状症状、N样样症状症状和中枢神经系统中毒反应和中枢神经系统中毒反应 轻度中毒者轻度中毒者 以以M样样症状症状为主为主 中度中毒者中度中毒者 可同时出现可同时出现M样和样和N样样症状症状： 重度中毒者重度中毒者 除除M样和样和N样样症状症状外，还出现中枢神经系统症状外，还出现

25、中枢神经系统症状: 慢性中毒表现：慢性中毒表现： 五、中毒表现五、中毒表现 抗胆碱酯酶药38 患者被送来的时候呈昏迷状态,面色苍白,皮肤 湿冷, 呼吸困难,呼吸有蒜味,可见面肌小抽搐,两 侧瞳孔明显缩小,两肺散在湿性罗音,BP:74/60毫 米汞柱. 1.你作为值班医生该怎样处理? 2.患者为何会出现上述临床表现 抗胆碱酯酶药39 1清除毒物，避免继续吸收清除毒物，避免继续吸收 应用温水或肥皂水清洗染毒皮肤；对经口中毒者，可用应用温水或肥皂水清洗染毒皮肤；对经口中毒者，可用2碳酸氢钠或碳酸氢钠或1食食 盐水反复洗胃，然后再用硫酸镁导泻。盐水反复洗胃，然后再用硫酸镁导泻。敌百虫敌百虫口服中毒时，

26、口服中毒时，不能用碱性不能用碱性 溶液溶液洗胃，因在碱性溶液中此药可变成敌敌畏而增加毒性。洗胃，因在碱性溶液中此药可变成敌敌畏而增加毒性。对硫磷中毒对硫磷中毒者者 忌用高锰酸钾洗胃忌用高锰酸钾洗胃，否则可氧化成对氧磷而增加毒性。，否则可氧化成对氧磷而增加毒性。 2及早用及早用M受体阻断药和胆碱酯酶复活药受体阻断药和胆碱酯酶复活药 M受体阻断药受体阻断药-阿托品阿托品 解毒作用及原理解毒作用及原理 1 阿托品能阿托品能竞争性阻断竞争性阻断M受体受体，迅速解除，迅速解除M样症状和体征；样症状和体征； 2 大剂量大剂量也能解除部分中枢神经系统中毒症状，兴奋呼吸中枢，使患者苏醒；也能解除部分中枢神经系

27、统中毒症状，兴奋呼吸中枢，使患者苏醒； 3 由于阿托品不能阻断由于阿托品不能阻断N2受体，故不能受体，故不能制止骨骼肌震颤制止骨骼肌震颤，故在中度和重，故在中度和重 度中毒患者，须与度中毒患者，须与胆碱酯酶复活药并用胆碱酯酶复活药并用。二药并用时，当。二药并用时，当AChE复活后，机体复活后，机体 恢复对阿托品的敏感性，易致过量中毒。故二类药并用时，阿托品的剂量要恢复对阿托品的敏感性，易致过量中毒。故二类药并用时，阿托品的剂量要 减少。减少。 六、急性中毒的解救原则六、急性中毒的解救原则 抗胆碱酯酶药40 第二节、胆碱酯酶复活药 胆碱酯酶复活药是一类能使已被有机磷酸酯胆碱酯酶复活药是一类能使已被有机磷酸酯 类抑制的乙酰胆碱酯酶恢复活性的药物，常类抑制的乙酰胆碱酯酶恢复活性的药物，常 用的有：用的有： 碘解磷定碘解磷定 氯解磷定氯解磷定 双复磷双复磷 N CH CH3 NOH.I - + N CH CH3 NOH.Cl - + 抗胆碱酯酶药41 OPI +AchE=磷酰化磷酰化AchE+其它产物其它产物 磷酰化磷酰化Ach