食道癌和支气管肺癌

1、二、流行病学特点 u 近二十年，发病率、病死率持续上升，工业发达国家已占恶 性肿瘤之首，我国近十余年来肺癌发病率亦由70年代的第四、 五位上升至首位。 u 男性女性351，40岁以上发病，多在60-79岁。 三、病因和发病机制 （一） 一、吸烟：8090%的男性 肺癌与吸烟有关，女性约 19.340%与吸烟有关。 危险度：纸烟高于雪茄和烟 斗；二手烟危险性增加50%。 LOREM IPSUM DOLOR 二、职业致癌因素 在美国，15%男性肺癌和5%女性肺癌 与职业因素有关。 石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬、 镍、氡、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦 油、多环芳烃等 三、病因和发病机制（二） 三、空

2、气污染 小环境 大环境 四、电离辐射 五、饮食与营养 六、慢性感染 七、遗传 四、病理及分型 （一）以病变发生的部位分型 中央型：病变发生在段及段支气管以上的。占3/4 左右，鳞 癌和小细胞未分化癌多见。 周围型：病变发生在段支气管以下的。占1/4 左右，以腺癌 多见。 （二）组织学类型 1、非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer， NSCLC) （1）鳞状上皮细胞癌（鳞癌）:最常见,占肺癌4050 ，多为中央型，生长较缓慢，有向管腔内生长倾向。 肿瘤中央亦形成空洞。淋巴转移为主，血行转移较晚。 对放化疗较敏感。 （二）组织学类型 （2）腺癌：发生率次于鳞癌，女性多

3、见，与吸烟关系 不大。多属周围型，有向管腔外生长倾向。血行转移 较鳞癌早，易累及胸膜产生胸腔积液。 细支气管肺泡癌属腺癌类型，结节型和弥漫型之分。 对放化疗不敏感，预后更差。 存在：鳞腺癌 （二）组织学类型 （3）大细胞未分化癌（大细胞癌）：包括巨 细胞癌和透明细胞癌，发生肺门附近，或肺边 缘支气管，转移比小细胞未分化肺癌晚，手术 机会比小细胞未分化癌多。 （4）其它 鳞状细胞癌 (30%) 最常见于男性 与吸烟密切相关 (剂量依赖性) 倾向于局部播散 更容易从痰中检出 编码解毒蛋白质/抗氧化剂效应蛋白 质的基因高表达 肺癌的类型: 非小细胞肺癌 (NSCLC) 腺癌 (30-50%) 是妇女

4、和非吸烟者最常见的肺癌类型 常常为周围型病变 全世界范围内的发病率在增加 编码小气道相关和免疫相关蛋白质的 基因高表达 经常报告K-ras基因突变 支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型 大细胞癌 (10-25%) 很原始的未分化细胞 通常为周围型病变 有高度转移倾向 （二）组织学类型 2、小细胞肺癌(Small cell lung cancer, SCLC) 占肺癌20%，包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕 麦细胞型。多为中央型，生长快，恶性程度高，对放 化疗最敏感，但预后最差。具体神经内分泌和化学受 体功能，能分泌5-羟色胺、组胺、儿茶酚胺等物质， 可引起类癌综合征。 五、转移方式 u 直接扩散：支

5、气管壁、邻近肺叶、胸膜、胸壁、纵 隔（心包、心脏、大血管、食管、神经）、膈肌。 u 淋巴转移：各型均可出现，以腺癌多见，常出现癌 性淋巴管炎，转移淋巴结成串融合。向支气管旁、 隆突下、肺门、纵隔、对侧肺门、锁骨上等淋巴结 转移。 u 血行转移：小细胞肺癌多见，癌细胞侵入小静脉而 发生远处转移，最常见转移部位：骨、肝、脑、肾 上腺等。 六、临床表现 原发原发肿瘤引起的症状 u咳嗽 u咯血 u喘鸣 u胸闷、气急 u体重下降 u发热 七、影像学及其它辅助检查 （一）胸部X检查 中央型线表现中央型线表现 （一）胸部X检查 （一）胸部X检查 （二）胸部CT （二）胸部CT （二）胸部CT （二）胸部CT

6、 （二）胸部CT 三）正电子发射断层扫描（PET） 肿瘤组织摄取葡萄糖高于正常组织，以18F脱氧葡萄糖作为示踪剂， 进行PET显像，可发现高代谢的肿瘤，常用于检测原发灶及肿瘤转移情 况，目前也有用于查体。目前我院使用PET-CT在显示肿瘤的同时，可 同时准确CT定位。但也有假阳性或假阴性。 （四）痰脱落细胞检查 简单、有效的早期确诊的方法， 阳性率达7090，多次送检可 提高阳性率。注意鼻咽癌和食道 癌有时也可阳性。 （五）纤维支气管镜检查 可直视病变、刷检、活检、灌洗等 四、纤支镜检查：阳性率80%90% （六）穿刺活检 u经胸壁穿刺活组织检查，主要用于周围型肺癌(气胸、 血胸、感染、针道转

7、移） u锁骨上、颈淋巴结穿刺或切除 （七）纵隔镜检查 （八）胸水细胞学检查 （九）剖胸探查 （十）肿瘤标志物检查 u TPA（组织多肽抗原） u TPS（组织特异性多肽抗原） u SCCA（鳞癌抗原） u Cyfra21-1(血清骨胶素）CK19 u NSE（神经特异性烯醇化酶） u CEA（癌胚抗原） u CA242、CA199、CA153、CA125 诊断要点诊断要点 根据根据详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查， 进行综合判断，约进行综合判断，约80-90的病人可以得到确诊。的病人可以得到确诊。 影像学示肺癌存在的征象，如痰及组织活检找到癌细

8、影像学示肺癌存在的征象，如痰及组织活检找到癌细 胞即可确诊。为准确估计病情，选择治疗方法和观察胞即可确诊。为准确估计病情，选择治疗方法和观察 疗效，国际上已制定了统一的肺癌分期疗效，国际上已制定了统一的肺癌分期 八、诊断 早诊断是提高肺癌生存率的关键 防癌普查：定期胸部X线检查、肿瘤标志物检测 1 1、刺激性干咳达周，治疗无效；、刺激性干咳达周，治疗无效； 下列两种情况应行排癌检查原慢性呼吸道疾原慢性呼吸道疾 病，咳嗽性质改因不明痰中带血病，咳嗽性质改因不明痰中带血; ; 4 4、原、原 高 危 人 群 ：高 危 人 群 ： 年 龄 4 0 岁 以 上 ， 有 重 度 吸 烟 史 怀疑有癌症状

9、：怀疑有癌症状： 1 1 刺 激 性 干 咳 达 周 ， 治 疗 无 效 ；刺 激 性 干 咳 达 周 ， 治 疗 无 效 ； 2 2 原 慢 性 呼 吸 道 疾 病 ， 咳 嗽 性 质 改 变 ；原 慢 性 呼 吸 道 疾 病 ， 咳 嗽 性 质 改 变 ； 3 3原因不明痰中带血原因不明痰中带血; ; 4 4原因不明的肺脓肿；原因不明的肺脓肿； 5 X5 X线局限性肺气肿或段、叶不张；线局限性肺气肿或段、叶不张； 下列两种情况应行排癌检查： 6、反复同一部位肺炎； 7、孤立性圆形病灶； 8、原肺结核，病灶稳定，而形态、性质 改变； 9、无中毒症状的胸腔积液； 10、杵状指（趾）和肥大骨关节

10、病等有肺 外表现。 九、鉴别诊断 u 周围型肺癌：结核球、肺脓肿、错构瘤、纤维瘤、软组织肉瘤、炎性假 瘤、结核性胸膜炎等鉴别 u 中央型肺癌：肺门淋巴结结核，肺炎，恶性淋巴瘤、支气管腺瘤、胸腺 瘤、神经纤维瘤 u 肺泡癌：粟粒性肺结核 u 癌性胸水：结核性渗出性胸膜炎 十、临床分期 非小细胞肺癌TNM分期： 根据2002年第6版美国癌症联合委员会（American Join Committee on Cancer, AJCC） 临床分期 Tx：原发肿瘤不能评价：痰、支气管冲洗液找到：原发肿瘤不能评价：痰、支气管冲洗液找到 癌细胞，但影像学或支气癌细胞，但影像学或支气 管镜没有可视肿瘤。管镜没有

11、可视肿瘤。 T0：没有原发肿瘤的证据：没有原发肿瘤的证据 Tis：原位癌：原位癌 T1：肿瘤最大径：肿瘤最大径 3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及 叶支气管以上（即没有累及主支气管）。叶支气管以上（即没有累及主支气管）。 T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一点：肿瘤大小或范围符合以下任何一点： 肿瘤最大径肿瘤最大径3cm 累及主支气管，但距隆突累及主支气管，但距隆突 2cm 累及脏层胸膜累及脏层胸膜 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 原发肿瘤（T） 原发肿瘤（T） T3：任何大

12、小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：胸壁（Superior sulcus tumor,上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包壁层，肿瘤位于距隆突 2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症。 T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、 气管、椎体、隆突；恶性胸腔积液或恶性心包积液；原发肿瘤同一叶内 出现单个或多个卫星结节。 区域淋巴结（N） Nx：区域淋巴结不能评价 N0：没有区域淋巴结转移 N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和原发肿 瘤直接侵及肺内淋巴结。 N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结 N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同

13、侧或对侧斜角肌或锁骨上淋 巴结。 远处转移（M） Mx：远处转移不能评价 M0：无远处转移 M1：有远处转移 TNM与临床分期 0期 Tis 原位癌 a期 T1N0M0 b期 T2N0M0 a期 T1N1M0 b期 T2N1M0; T3N0M0 a 期 T1N2M0; T2N2M0; T3N1M0; T3N2M0 b 期 T4,任何N,M0; 任何T,N3,M0 期 任何T,任何N,M1 十一、治疗 传统手段： 手术 放疗 化疗 化 疗 肺癌常化疗药物：VP-16、DDP、CBP、CTX、ADM、VCR、IFO、 NVB、GEM、TXL、MMC、VDS、CPT-11等。 小细胞肺癌化疗方案：E

14、P (几乎成为国际标准)、EC、CAV、ACE、IEP 等。 非小细胞肺癌化疗方案：一线NP、TP、GP、DP、MVP等；二线P 其它局部治疗 介入 射频消融 氩氦刀 光动力 其它治疗手段 u 分子靶向药物治疗： 表皮生长因子受体抑制剂（EGFR-TKIs）：吉非替尼（对亚洲人、女性、 非吸烟者、腺癌等有治疗优势）、厄罗替尼、埃克替尼等，强调是否有 EGFR基因突变，包括18、19、20、21外显子突变。 其它治疗手段 表皮生长因子受体单抗：西妥昔（爱必妥） 抗血管生成： 贝伐单抗 、血管内皮抑制素 u 生物免疫治疗：细胞因子、过继性免疫（CIK、DC、CTL） u 中医中药 非小细胞肺癌:治

15、疗选择概述 PDQ 指南 2000 I期 肺叶切除/肺段切除/楔形切除 如果不能手术则行根治性放疗 辅助化疗 辅助放疗 II期 根据躯体情况选择肺叶切除、全 肺切除、肺段切除/楔形切除 如果手术有禁忌症，则根治性放 疗 辅助化疗 辅助放疗 IIIA期 单纯手术 化疗 + 放疗/新辅助治疗 术后放疗 单纯放疗 IIIB期 单纯化疗 化疗 + 放疗 单纯放疗 IV期 化疗 (以铂类为基础)有稍许生存 受益 新型化疗药物 外射线放疗（姑息性缓解） 支气管内镜激光治疗或近距离放疗 治疗梗阻 小细胞肺癌:治疗选择概述 局限期肿瘤 标准治疗 手术 以铂类为基础的联合化疗 胸部放疗 预防性脑内放疗（PCI）

16、对治疗有效者 新药 泰素类，如紫杉醇和多西紫杉醇 拓扑异构酶I抑制剂，如托泊替康和伊 立替康 小细胞肺癌:治疗选择概述 广泛期肺癌 联合化疗 +/- PCI 放疗 + 联合化疗或按相反顺序治疗 十二、预 防 戒烟 控制大气污染 加强职业防护 合理饮食 十三、预 后 取决于早期发现，早期治疗。 鳞癌较好，腺癌次之，小细胞未化癌最差。 综合治疗可以延长生存期 预 防 86%的肺癌病人在确诊时已为晚期，失去了手段根治的机会，因此， 早期诊断早期治疗是提高肺癌生存率的关键。要加强肺癌的普查宣传， 改变不良生活习惯，控制空气污染、加强有害职业的劳动保护，以控制 肺癌的发病率。 总结 肺癌的定义 肺癌的分

17、类 肺癌的临床表现 肺癌的诊断和鉴别诊断 肺癌的治疗原则 食 管 癌 西方国家并不常见 发生率: 5/100,000 我 国 总 体 发 生 率 约 ( 1 4 0 / 1 0 0 , 0 0 0 ) q 我国 鳞癌为主 97.6% 上1/3段 8.8% 中1/3段 65.9% 下1/3段 25.3% H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857 q 西方国家 以下段食管为主、主要为腺癌（60以上） 概述 男性食道癌病例，佔食道癌病例數的66%，而食道癌亦為全世界第八大 癌症，而死亡率的排名為第七名 全世界每年约有22万人死于食道癌，我

18、国是食道癌高发区，因食道癌死 亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上。 食道的构造及功能 食道位于胸腔内，是一个连接喉咙及胃的中空管道，位在气管和脊椎的中间。食道的 长度约为25公分 食道的黏膜由鳞状上皮细胞、结缔组织及黏膜肌层所构成。 食道的括约肌：上食道括约肌及食道-胃括约肌，可防止食物由胃逆流回口腔 食道的构造及功能 食道的构造及功能 吞咽食物时，食道壁的肌肉会收缩，可使食物被推向胃部，而食道壁有腺体可分泌黏 液，以保持食道壁的湿润及吞咽容易。 食道癌的发病主要因素 (1)亚硝胺类 (2)食管粘膜的损伤 (3)霉菌致癌因素 (4)微量元素和营养不良 (5)遗传因素 临床症状 一、

19、食道癌的早期症状 咽下梗噎感最多见，可自选消失和复发，不影响进食。 二、食道癌的中期症状 进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。 三、食道癌的晚期症状 由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下,以及其他扩散症状 体征 早期体征要缺如。 晚期可出现打呃、吞咽困难。 消瘦、贫血、恶病质等体征。 当癌肿转移时，可触及肿大淋巴结。 出现黄疸、腹水等。 食管癌的诊断 1、食管脱落细胞采集； 2、食管钡餐早影：发现钡剂充盈缺损可以认出癌肿的位置、范围、深度 和外侵情况。 3、食管镜检查：可以直接窥视食管黏膜的变化，并可取得组织作组织病 理学检查，阳性率高达90%以上。 食道癌的食道癌的X 线

20、线检查检查 食管钡餐检查 食管CT 检查 食道癌食道镜 【诊断】 X线钡餐造影。 纤维光学内镜检查。 胸部CT扫描。 脱落细胞学。 食管内镜超声检查等在有条件的单位也已应用于临床。 T分期 Tis 原位癌（carcinoma in situ） T1 累及粘膜下层 T2 累及固有肌层 T3 累及外膜及食管旁组织 T4 累及临近组织器官 N分期 N0 无淋巴无淋巴 结转移结转移 N1 区域淋区域淋 巴结转移巴结转移 M分期 M0 无远处转移 M1 远处转移 食管癌的治疗 （强调早期发现、早期诊断、早期治疗） 手术治疗 -姑息性手术 -根治性手术 内镜下治疗 -食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术

21、-内镜下电灼切除、 Nd:YAG激光切除、光动力疗法等 化疗：5-Fu和顺铂为主 放疗：外放射为主 以手术为主的综合治疗 食管癌的治疗 1、食管癌的早期治疗方法：手术治疗是食管癌早期的首选治疗方法，外 科根治性的切除手术。 2、食管癌的中期治疗：食管癌的中期治疗仍然要考虑手术切除，并且术 后要与放射和药物化疗同步进行。 3、食管癌晚期治疗：食管癌的晚期治疗要考虑到食管癌患者的全身状况 ，食管癌晚期治疗方法一般首选中药进行保守治疗，及化疗和中医中药 治疗。 手术方式 1、经左胸食管癌切除弓上食管胃吻合术 2、经右胸食管癌切除，胸内食管胃吻合术 3、左侧胸腹联合切口弓下食管切除，颈部吻 合术 4、

22、经胸腹和颈作全食管切除，颈部吻合术 5、结肠代食管，颈部食管结肠吻合术 6、空肠代食管术 7、不进胸食管拔脱术 食管上段癌 食管中段癌 食管下段癌 食管癌的治疗 1、放射治疗：是局部治疗，通过放射能对癌肿部位进行照射。 2、化学治疗：是全身性治疗，单纯化疗的有效率不高，因此化疗只能作 为食管癌的辅助治疗手段。 3、外科治疗：切除癌肿并彻底清扫纵隔内淋巴结是外科治疗的主要方法 。食管切除后用胃、结肠或空肠代替，重建食管，使病人能恢复经口进 食。 食道癌预后 据相关资料统计，国内食道癌患者，手术切除率为42.6%，其五年存活率 为11.7%，相对于欧美国家之30.8%之切除率及4%之五年存活率（ Postlethwait, 1986），皆显示外科手术切除只能治愈部份病人。 食道癌预后 早期食道癌则可以有 65-90%的五年存活率，由于大部分病人在被诊断出