食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读

1、 EGVBEGVB的基本概念的基本概念 （Esophageal gastric varices, ) 是门脉高压症（Portal hypertension, PHT）最常见、最严重的并发症之一 l 脾静脉栓塞 l 门静脉狭窄、栓塞、闭锁 l 门静脉海绵窦样病变 l 肝炎肝硬化 l 酒精性肝炎 l 肝结节状增生 l 胆汁性肝硬化 l 硬化性胆管炎 l 血吸虫病肝纤维化 门脉高压症 (Portal hypertension, PHT) l 布加综合征 l 肝静脉闭塞 l 缩窄性心包炎 l 充血性心肌病 EGV-门脉高压症（PHT）最常见的临床表现之一 酒精性肝硬化 EGV（50%） EGV （70

2、80%） 肝炎后肝硬化 EGV（30%） 2 Y 6 Y 7- 8 Y 肝脏是体内独一无二的接受门 静脉与肝动脉双重血液供应的 大器官。门静脉由肠系膜上静 脉与脾静脉在胰腺颈部后方汇 合而成，收集自十二指肠到直 肠，以及脾脏、胰腺的静脉血。 胃及食管远端的静脉血则经冠 状静脉（胃左静脉）及胃右静 脉直接注入门静脉 诊断EGV的金标准 不足：对 I 级EGV的观察者间信度一致率不等 2.胶囊内镜 用于拒绝行胃镜的患者 3.瞬间弹性图 最适宜阈值21.5KPa（敏感度76%、特异度78%） 预测EGV尚有争议 4.放射及血清学指标 有研究表明，PLT计数脾脏体积909可预示EGV发生 (Esoph

3、ageal gastric variceal bleeding, EGVB) EGV最严重的并发症 EGVB EGV EGVB 25-40% 第第1年年 20-50%肝硬化患者发生EGVB EGVB首次出血死亡率20% EGV再次出血住院期间死亡率40-50% 15% 内镜、药物、介入技术的 提高，尤其是TIPPS技术 l门脉压力 (HVPG10mmHg EGV发生 ) 筛查需要治疗的患者及评估疗效 l曲张静脉的体积 l曲张静脉血管壁及张力 内镜见红色征 l肝脏疾病的严重程度(Child C)及出血指数 n临床表现临床表现 门脉高压病因上消化道出血症状 n内镜检查内镜检查 确诊方法(出血出血4

4、8小时内小时内) 充分准备、血流动力学稳定时施行 见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）可诊断 见曲张静脉、胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。 n0707年美国胃肠病学会年美国胃肠病学会AGA AGA 肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南 n0606年中华消化病学会年中华消化病学会 食管胃静脉曲张出血的诊治建议食管胃静脉曲张出血的诊治建议( (草案草案) ) n0505年美国消化内镜学会年美国消化内镜学会ASGE ASGE 内镜在肝硬化静脉曲张出血治疗中的作用内镜在肝硬化静脉曲张出血治疗中的作用 n0303年中华消化内镜学会年中华消化内镜学会 食管胃静脉曲张内

5、镜下诊断和治疗规范试行方案食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案 Am J Gastroenterol,2007,102(9) Gastrointestinal Endoscopy, 2005,62(5) 中华消化内镜杂志,2004,21(3) 中华内科杂志,2006,45(6) n1515年英国胃肠病学会年英国胃肠病学会BSG BSG 肝硬化静脉曲张出血防治指南肝硬化静脉曲张出血防治指南 Gut 2015;0:125. doi:10.1136 n 09 09年中华消化内镜学分会年中华消化内镜学分会 静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案 中华

6、消化内镜杂志 2010.1 n预防初次出血：一级预防 n急性静脉曲张出血的治疗 n预防再次出血：二级预防 肝硬化肝硬化EGVBEGVB的一级预防的一级预防 分度食管曲张静脉的大小 I II III 注气时食管曲张静脉塌陷消失 介入I度和III度之间 曲张静脉堵塞管腔 1. 普萘洛尔应作为一线药物 2. VBL适用于伴有NSBB禁忌症的人群（1a，A级） 3. 选择NSBB或VBL应参考患者意愿（1a，A级 ） 4. 建议肝硬化患者诊断EGV须行内镜检查（ 1a，A级） 和 (variceal band ligation， VBL) 肝硬化患者肝硬化患者 曲张静脉曲张静脉II/IIIII/III

7、度度曲张静脉曲张静脉I I度度无静脉曲张无静脉曲张 内镜随访内镜随访(1(1年后年后) ) 内镜套扎治疗内镜套扎治疗 普奈洛尔普奈洛尔内镜随访内镜随访(23(23年后年后) ) 复查内镜时机（复查内镜时机（2a2a，B B级）级） u一级预防人群：一级预防人群： I 级静脉曲张且红色征阳性 IIIII级静脉曲张 以上两类人群，无论肝功能如何均应行一级预防（ 1a，A级） u预防措施预防措施 l 以药物预防为主 l 慎用内镜治疗和外科手术 EGVB EGVB的一级预防的一级预防 VBL vs NSSB EGVB EGVB的一级预防的一级预防 内镜内镜 & & 药物预防药物预防 EGVB EGVB

8、的一级预防的一级预防 内镜硬化疗法内镜硬化疗法 结果存在争议 早期研究的结果令人鼓舞最近的研究显示没有益处 一项多中心RCT提示 硬化治疗组的死亡率明显比对照组高 建议：硬化治疗不应用于EGVB一级预防 u 不推荐作为一级预防的治疗措施 质子泵抑制剂 单硝酸异山梨酯 内镜硬化剂治疗 TIPSS 和 外科分流术 EGVB EGVB的一级预防的一级预防 肝硬化急性肝硬化急性EGBLEGBL的治疗的治疗 复苏和初步治疗复苏和初步治疗 药物治疗药物治疗 内镜治疗内镜治疗 介入治疗介入治疗 预防并发症预防并发症 对患者进行评估对患者进行评估 采集病史（基础疾病、酗酒史等） 查体（生命体征、血流动力学、阳

9、性体征） 辅助检查（血常规、纤溶、肝肾功、血型、肝脏超声） 复苏和初步治疗复苏和初步治疗 液体复苏及血制品液体复苏及血制品 限制性液体复苏（首选代血浆，确保收缩压100mmHg） 血流动力学稳定且Hb80g/L者，无需输血 NICE推荐：出血量大时进行大量输血，PLT1.5倍输凝血因子 联合用药可降低UGB治疗失败率，但无生存受益 （1a，A级） VBL联合特利加压素止血率高，并发症少，但无生存受益 （1a，A级） 与特利加压素的治疗成功率、再出血及死亡率无差别 所有怀疑或确诊EGVB的患者均应使用（1a，A级） 不推荐使用，除非伴消化性溃疡（ 1b，B级） 药物治疗药物治疗 u上消化道内镜的

10、时机 严重急性UGB、病情不稳定者，复苏后立即内镜（5，A级） 其余UGB患者，应入院24h内行内镜（2b，A级） 控制出血控制出血-内镜及介入治疗内镜及介入治疗 u优先选择 作为内镜治疗方法（1a，A级） u 可移除的覆膜金属食管支架(SX-Ella Danis) 可放置 两周 u 急性出血72h内、有效止血后,尽早行 TIPSS（1b，B级） 有急性出血的Child B级 或Child评分14分的Child C级患者 静脉曲张套扎治疗静脉曲张套扎治疗 （VBLVBL） 1a，A级 曲张静脉注射治疗曲张静脉注射治疗 (EIS) (EIS) 可移除的覆膜金属网眼支架(SX-Ella Danis

11、) 可在原位放置两周 TIPSS u 控制出血有效 u 增加肝性脑病的危险 u 适用于药物和内镜治疗无效 u EGV等待肝移植的患者 u经皮肝曲张静脉栓塞术(PTVE) u经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉栓塞术（BORTO） * 适用于肾静脉和门脉有交通支的病例 u脾动脉栓塞术 u 控制EGV急性出血、预防再出血均有效 u 适用于药物及内镜治疗无效，无法TIPS u 围手术期病死率高 u 术后肝性脑病发生率高 u 保护气道 u 预防感染 u 预防肝性脑病 u 保护肾脏功能 u 防治水与电解质、代谢紊乱 预防并发症预防并发症 静脉曲张出血静脉曲张出血 善宁或特利加压素善宁或特利加压素IV 急诊内镜治

12、疗急诊内镜治疗 继续善宁或特利加压素继续善宁或特利加压素IV1-2天天 观察观察 制定预防方案制定预防方案 早期复发早期复发 再次急诊内镜治疗再次急诊内镜治疗 反复或不能控制出血反复或不能控制出血 气囊压迫气囊压迫 考虑考虑TIPSTIPS 肝硬化肝硬化EGVBEGVB的二级预防的二级预防 EGVBEGVB二级预防二级预防 u有EGVB病史的患者应常规行内镜下治疗 u急性EGVB终止后的患者应继续接受治疗 u预防目的：根除曲张静脉。 EGVBEGVB二级预防二级预防 药物预防药物预防 普萘洛尔可明显降低出血率 卡维地洛降低门脉压力的作用更强 ISMN联合NSBB比单用NSBB能降低再出血率，但

13、无生存受益 有RCT表明，其联合VBL、NSBB，有生存受益(Child A 、 B 级) 有RCT表明，泮托拉唑可降低行VBL患者的溃疡体积 EGVBEGVB二级预防二级预防 内镜治疗内镜治疗 比 EIS 更适合作为内镜下预防EGVB的方法， 使再出血率、死亡率降低，并发症亦较少 1.急性出血时视野欠清，影响操作 2.方法: 从食管胃结合部开始套扎 ，螺旋形向口侧移动进行套扎 3.每根静脉按需结扎多个套扎圈， 两个环之间间隔1.5cm左右 EGVBEGVB二级预防二级预防 EGVBEGVB二级预防二级预防 n推荐NSBB+VBL联合治疗作为二级预防（1a，A级） n结合患者意愿及临床判断，选

14、择NSBB或VBL单一治疗 作为二级预防（1a，B级） n卡维地洛可作为普萘洛尔和纳多洛尔的替代选择药物 （1b ，B级） nNSBB单药时，无需再行内镜，除非伴有临床指征（1a ，A级） n患者不能耐受NSBB或伴禁忌症，应使用VBL单一治疗 ，以消除曲张静脉。 EGVBEGVB二级预防二级预防 p每隔24周行VBL治疗，直至曲张静脉被消除（1b，B级） p成功消除曲张静脉后，患者应分别在3、6个月后复查内镜 ；对于所有复发的曲张静脉，应立即行VBL，直至曲张静脉 被消除（1b，B级） p不推荐使用PPI，除非伴消化系疾病(1b，B级) nVBL和NSBB联合治疗的患者发生再出血， 应行TI

15、PSS，支架考虑四氟乙烯覆膜支架 （1a，A级） nChild A级或 B级无法行TIPSS，可予外 科分流术（1b，B级） EGVBEGVB二级预防二级预防 介入或外科手术介入或外科手术 急性胃静脉曲张出血的治疗急性胃静脉曲张出血的治疗 急性胃静脉曲张出血的治疗 最佳治疗方案最佳治疗方案 1. 胃-食管静脉曲张(gastroesophageal varices,GOV)-1 遵循食管静脉曲张治疗策略（2b，B级） 2. GOV-2 和孤立胃静脉曲张(isolated gastric varices,IGV） 早期内镜组织胶注射术早期内镜组织胶注射术（1a1a，A A级级） 凝血酶（4，C级）

16、 3. 也可行TIPSS（3a，B级） 注射点： 采用静脉内注射 注射方法：三明治夹心打法 注射量：根据曲张静脉的容积，选择组织胶注射 量 胃底静脉曲张组织胶注射胃底静脉曲张组织胶注射 急性胃静脉曲张出血的治疗 nGOV和IGV-1患者可先球囊压迫止血，直至其他标准治 疗（2b，B级） n条件允许，建议紧急TIPSS治疗（3a，B级） n如果TIPSS不可行（门静脉血栓等），可行逆行性经 静脉球囊栓塞术（B-RTO）或外科分流术(3a，B级) 急性胃静脉曲张出血的治疗 出血控制失败后出血控制失败后 1.GOV-1应被列为VBL监察项目（2b，B级） 2.内镜下组织胶注射术可用于治疗GOV-2和

17、IGV（2b，B级） 3.根据患者意愿及临床判断，可使用NSBB（1b，B级） 4.组织胶注射术后再出血患者，建议行TIPSS（1b，B级） 5.肝硬化代偿期患者，可行外科分流术（3c，B级） 6.伴脾静脉血栓或左半门静脉高压者，建议行脾切除术或 脾动脉栓塞术（4，C级） 急性胃静脉曲张出血的治疗 预防再出血的治疗方案预防再出血的治疗方案 1.根据患者意愿及临床判断，伴严重GOV-2的高危患者 可予NSBB（2a，B级） 2.除临床试验外，不推荐使用组织胶注射术(2a，A级) 急性胃静脉曲张出血的治疗 一级预防胃静脉曲张出血的作用一级预防胃静脉曲张出血的作用 l 脾静脉栓塞 l 门静脉狭窄、栓

18、塞、闭锁 l 门静脉海绵窦样病变 肝硬化患者肝硬化患者 曲张静脉曲张静脉II/IIIII/III度度曲张静脉曲张静脉I I度度无静脉曲张无静脉曲张 内镜随访内镜随访(1(1年后年后) ) 内镜套扎治疗内镜套扎治疗 普奈洛尔普奈洛尔内镜随访内镜随访(23(23年后年后) ) 复查内镜时机（复查内镜时机（2a2a，B B级）级） u经皮肝曲张静脉栓塞术(PTVE) u经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉栓塞术（BORTO） * 适用于肾静脉和门脉有交通支的病例 u脾动脉栓塞术 静脉曲张出血静脉曲张出血 善宁或特利加压素善宁或特利加压素IV 急诊内镜治疗急诊内镜治疗 继续善宁或特利加压素继续善宁或特利加压素IV1-2天天 观察观察 制定预防方案制定预防方案 早期复发早期复发 再次急诊内镜治疗再次急诊内镜治疗 反复或不能控制出血反复或不能控制出血 气囊压迫气囊压迫 考虑考虑TIPSTIPS 1.急性出血时视野欠清，影响操作 2.方法: 从食管胃结合部开始套扎 ，螺旋形向口侧移动进行套扎 3.每根静脉按需结扎多个套扎圈， 两个环之间间隔1.5cm左右 EGVBEGVB二级预防二级预防 EGVBEGVB二级预防二级预防 n推荐