鹿角形肾结石诊断治疗指南

1、 鹿角形结石 位于肾盂,其分支进入肾盏的结石 分支鹿角形肾结石是指充满肾盂和至少1 个肾盏的结石。部分性鹿角状结石仅仅 填充部分集合系统，而完全性鹿角状结 石则填充整个肾集合系统。占据各个肾 盏的结石(或80%以上肾盂肾盏容积)称 为完全性鹿角形结石 其余的称为部分性鹿角形结石 鹿角形结石 位于肾盂,其分支进入肾盏的结石 分支鹿角形肾结石是指充满肾盂和至少1 个肾盏的结石。部分性鹿角状结石仅仅 填充部分集合系统，而完全性鹿角状结 石则填充整个肾集合系统。占据各个肾 盏的结石(或80%以上肾盂肾盏容积)称 为完全性鹿角形结石 其余的称为部分性鹿角形结石 危害 反复出现疼痛 尿路感染 尿脓毒症 肾

2、脏功能严重损害 治疗原则 新确诊的鹿角形肾结石均应该积极地处 理 临床治疗以现代腔内泌尿外科技术为主 向患者交待各种治疗方式的益处和风险 治疗后应进行结石成分的分析,积极寻找 成因,并采取一定的预防措施,降低复发率 治疗方法 ESWL PNL 开放性手术开放性手术 推荐的治疗方案 大多数,可将PNL作为首先的治疗方案 大多数不宜首选单纯ESWL治疗,若必须 采取,治疗前要通过各种措施确保患侧肾 脏引流的通畅 胱氨酸不宜接受单纯的ESWL治疗 对于大多数患者来说,如果采取PNL和 ESWL联合治疗方案,最后应该是PNL ESWL适应证 直径直径=2cm (=500mm2)=500mm2) 集合系

3、统正常集合系统正常 儿童鹿角形结石儿童鹿角形结石 其他复杂性鹿角形结石可以其他复杂性鹿角形结石可以ESWLESWL与与 PNLPNL结合起来联合碎石结合起来联合碎石 ESWL禁忌症 （1 1）妊娠。）妊娠。 （2 2）凝血功能障碍。）凝血功能障碍。 （3 3）严重的心血管疾病。如严重的高血压、心衰、心）严重的心血管疾病。如严重的高血压、心衰、心 律不齐、近期发生的心肌梗死及脑血管意外。律不齐、近期发生的心肌梗死及脑血管意外。 （4 4）严重的肺功能障碍。）严重的肺功能障碍。 （5 5）严重的）严重的糖尿病糖尿病。 （6 6）传染病活动期，如结核、）传染病活动期，如结核、肝炎肝炎等。等。 （7

4、7）肾功能不全。因结石梗阻导致的肾后性肾功能不）肾功能不全。因结石梗阻导致的肾后性肾功能不 全，应先行肾脏穿刺引流，待肾功能改善后再行治疗。全，应先行肾脏穿刺引流，待肾功能改善后再行治疗。 非梗阻性的肾功能不全，原则上不宜行非梗阻性的肾功能不全，原则上不宜行SWLSWL，以免加，以免加 重肾功能的损害。重肾功能的损害。 ESWL禁忌症 （8 8）脓肾或急性尿路感染期。应在感染）脓肾或急性尿路感染期。应在感染 得到完全控制的条件下，方能行得到完全控制的条件下，方能行SWLSWL。 （9 9）结石远端存在器质性梗阻。应首先）结石远端存在器质性梗阻。应首先 矫正解剖异常后再行矫正解剖异常后再行SWL

5、SWL。 （1010）对于直径）对于直径75px75px的鹿角形结石，的鹿角形结石， 不推荐不推荐SWLSWL作为其单独的治疗方法。作为其单独的治疗方法。 （1111）严重的骨骼畸形或过度）严重的骨骼畸形或过度肥胖肥胖影响影响 结石定位者。结石定位者。 以上禁忌证多为相对禁忌证。目前认为，以上禁忌证多为相对禁忌证。目前认为， 只有妊娠为绝对禁忌证。只有妊娠为绝对禁忌证。 ESWL能量选择 震波震波35002cm2cm鹿角形结石时，治疗前应常规放鹿角形结石时，治疗前应常规放 置双置双J J管管 或经皮肾穿刺造瘘或经皮肾穿刺造瘘 预测预测ESWLESWL治疗鹿角形肾结石疗治疗鹿角形肾结石疗 效的方

6、法效的方法 ESWLESWL治疗鹿角形肾结石的疗效受很多治疗鹿角形肾结石的疗效受很多 因素的影响，其中结石的大小、肾盏的因素的影响，其中结石的大小、肾盏的 扩张程度、结石的成分是主要的影响因扩张程度、结石的成分是主要的影响因 素。文献显示，素。文献显示，ESWLESWL治疗直径为治疗直径为2cm2cm 的肾结石的无石率为的肾结石的无石率为33336565；治疗；治疗 表面积表面积500mm2500mm2以下的肾盂结石的最好以下的肾盂结石的最好 疗效为疗效为6060； 预测预测ESWLESWL治疗鹿角形肾结石疗治疗鹿角形肾结石疗 效的方法效的方法 对于直径超过对于直径超过2cm2cm的结石，的结

7、石，ESWLESWL的成的成 功率仅有功率仅有2727。对于伴有肾盏明显扩张。对于伴有肾盏明显扩张 的鹿角形肾结石，碎石易沉积在扩张的的鹿角形肾结石，碎石易沉积在扩张的 肾盏内而影响其排出。胱氨酸结石、磷肾盏内而影响其排出。胱氨酸结石、磷 酸氢钙结石是较难被击碎的结石，酸氢钙结石是较难被击碎的结石，SWLSWL 治疗的效果较差。治疗的效果较差。 预测预测ESWLESWL治疗鹿角形肾结石疗治疗鹿角形肾结石疗 效的方法效的方法 按结石成分的易碎程度进行排列，其顺按结石成分的易碎程度进行排列，其顺 序一般为尿酸结石、二水草酸钙结石、序一般为尿酸结石、二水草酸钙结石、 鸟粪石、羟基磷灰石、一水草酸钙结

8、石、鸟粪石、羟基磷灰石、一水草酸钙结石、 胱氨酸结石和磷酸氢钙结石。有报道认胱氨酸结石和磷酸氢钙结石。有报道认 为，为，CTCT值值 750HU750HU的结石容易被击碎。的结石容易被击碎。 PNLPNL适应证适应证 直径=2cm (或表面积=500mm2) 直径2cm(或表面积=1.5cm的部分特殊类型的小体积 结石,如磷酸氢钙结石、胱氨酸结石、一 水草酸钙结石以及一些非常少见的软基 质结石等 PNLPNL禁忌证禁忌证 未纠正的全身出血性疾病 未接受治疗的急性尿路感染或伴有肾结 核 严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手 术者 未控制的糖尿病和高血压者 结石体积巨大,估计一定合理次数PN无 法

9、取净,合并需要治疗而估计无法通过经 皮肾镜有效纠正的肾解剖畸形者 PNLPNL禁忌证禁忌证(2)(2) 脊柱严重后凸或侧弯畸形,过度肥胖或不 能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证,但可以 采用仰卧,侧卧或斜卧位等体位进行PNL 手术 术前 术前常规 备血 了解肾脏集合系统的解剖结构 预防应用抗生素 梗阻至尿路感染,应输尿管支架管内引流 或经皮肾穿刺造瘘引流 停抗血小板药物两周(campbell 7天P1565), 凝血功能正常 穿刺点的选择 体表选择十一肋间或十二肋下，腋后线体表选择十一肋间或十二肋下，腋后线 与肩胛下角之间区域。与肩胛下角之间区域。 选择目标肾盏的原则是使皮肤与肾脏的选择目标肾盏的原

10、则是使皮肤与肾脏的 距离最短、可以最大限度地处理结石和距离最短、可以最大限度地处理结石和 尽可能地达到各组肾盏。尽可能地达到各组肾盏。 穿刺定位方法的选择 B B超超 X X线线 B B超和超和X X线联合定位线联合定位 碎石通道的选择 标准通道:24-30F,节省时间,安全性高, 肾盂内的压力低,结石清除率高? 微通道:16-20F灵活进入各肾盏,提高清 除率 多通道 : 1期与分期两种形式 多为微通 道(最多3个?) 碎石器械的选择 气压弹道碎石气压弹道碎石 气压弹道超声碎石清石器气压弹道超声碎石清石器 激光碎石激光碎石 钬激光 优点 使用最广泛 碎石速度快 能粉碎任何成分的结石 具备软组

11、织的切割、凝固性能,处理软组织的病变 可弯曲,能够与软镜、软性肾镜配合,提高结石取净率, 并可以减少手术的通道,减少了手术的创伤 能量直接作用于结石,并且被灌洗液强烈吸收,几乎不被 肾脏吸收 软组织的光热效应作用距离1mm,安全范围广 钬激光 注意事项 术前光纤有无漏光 术中只有在镜下看到光纤头露在镜外,才 能发射激光,以免激光损伤镜体 由于激光有软组织切割作用.术中只有镜 下看到激光接触到结石表面,才能发射激 光 最好选用大功率钬激光来粉碎结石,并将 能量设置为最大, 利用”震动和汽化效 应” 60W 3.0J*20Hz 多期碎石 结石负荷量大,预计手术时间过长, 结石形态复杂,没有条件1期

12、建立多通道 , 或已经建立多通道但仍有较大的结石残 留 病人因心肺功能差或手术时间过长,不能 继续耐受手术 其他多种原因导致的手术中断,需要进行 多期手术 多期手术的间隔一般为5-7天,手术的次 数也不宜过多,一般不超过3 次 术后处理 宜放置双J 管及肾造瘘管,以便充分引流 术后患者应该卧床休息 常规进行包括血常规、电解质等项目的 化验检查 术中穿刺抽取的肾盂尿标本送细菌培养 以指导术后使用抗生素 常规行KUB和/或B超检查 推荐术后进行结石成分分析 并发症 出血 损伤 感染 液体的吸收 低钠血症? 逆行输尿管软镜逆行输尿管软镜(RIRS)(RIRS)治疗鹿治疗鹿 角形肾结石角形肾结石 逆行

13、输尿管软镜来治疗鹿角形肾结石， 并取得了与PNL相近的疗效，但并发症 发生率更低。输尿管软镜技术的发展为 鹿角形肾结石提供了一种新的治疗选择。 RIRSRIRS适应证和禁忌证适应证和禁忌证 除严重的全身出血性疾病；严重的心肺 功能不全，无法耐受手术；未控制的泌 尿道感染；腔内手术无法解决的严重尿 道和/或输尿管狭窄以外，逆行输尿管软 镜治疗鹿角形肾结石无其他绝对禁忌证。 但由于中重度肾积水会严重影响输尿管 软镜的操作，不推荐采用输尿管软镜治 疗伴发中重度肾积水的鹿角形肾结石。 RIRSRIRS术前准备术前准备 为降低术中肾盂内压，推荐采用输尿管 鞘。术前留置双J管2-4周可促进输尿管 被动扩张

14、，从而提高放置输尿管鞘的成 功率。 联合治疗联合治疗 联合疗法又称“三明治”疗法，就是将 PNL与ESWL结合起来的治疗方法。一 般的情况下，先进行PNL操作，然后通 过ESWL粉碎PNL难以达到部位的结石， 最后再次进行PNL，以便清除所有的结 石碎片。与单纯的PNL相比较，联合治 疗减少了经皮肾通道的数目，从而降低 了PNL并发症的发生率。另一方面，联 合治疗减少了ESWL的冲击次数和剂量， 从而减轻了大剂量冲击波可能给机体带 来的危害性。 联合治疗联合治疗 联合疗法的具体操作有 “PNL+ESWL+PNL” 和”ESWL+PNL+ESWL”两种。 联合治疗时以PNL+ESWL+PNL的无

15、 石率明显高于ESWL+PNL+ESWL，第 2次PNL的主要作用是尽快地取出结石 碎片以缩短排石时间，降低尿路感染和 结石复发机率。 推荐“PNL+ESWL+PNL”组合的联合 治疗方法。采用联合治疗时，推荐在 PNL 12周后进行ESWL治疗。 开放性手术开放性手术 需手术矫正以及现代腔内技术治疗失败 的各种情况 开放性手术适应症开放性手术适应症 估计鹿角形肾结石不能够经过一定合理 次数的PNL而成功治疗者。 存在着ESWL和PNL治疗鹿角形肾结石 的禁忌证、治疗失败或者出现并发症需 要开放手术治疗者。 伴随诸如肾内集合系统解剖异常、肾盂 输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴 旋转等不良情况

16、，需要开放性手术处理 者。 鹿角形结石患肾无功能。 骨骼畸形，无法行ESWL和PNL治疗。 开放性手术禁忌症开放性手术禁忌症 不能控制的全身出血性疾病。 严重的心肺功能不全，无法耐受手术。 未能控制的泌尿道感染。 肾功能衰竭。 临床评价 无石率：多数文献认为完全性鹿角形结 石1期PNL治疗的无石率接50%,而在 PNL基础上辅以其他治疗时,结石的清除 率可达87%以上 肾功能无恶化 复发率低于SWL 临床评价 临床无意义残石:传统上,对于治疗后直径 =5mm的结石称为残余结 石 临床无意义残石 (GIRF)是指治疗后残石 直径=4mm的草酸钙或磷酸钙结石 、 上尿路解剖正常、无尿路感染或者其他

17、 任何症状者,不需要继续临床处理 临床有意义残石(SIRF)则需要积极的处 理 结石残留的随访 对于所有治疗后的残石都应定期（1周、 1个月、3个月、半年，半年后每隔3-6 个月）进行相关的随访检查。 对于不需要外科干预的残余结石，应根 据结石成分分析、高危人群特点和代谢 评估等方法，应用药物疗法防止结石再 生长或复发，其中应用a受体阻断剂有助 于残余结石的清除。 鹿角形结石 位于肾盂,其分支进入肾盏的结石 分支鹿角形肾结石是指充满肾盂和至少1 个肾盏的结石。部分性鹿角状结石仅仅 填充部分集合系统，而完全性鹿角状结 石则填充整个肾集合系统。占据各个肾 盏的结石(或80%以上肾盂肾盏容积)称 为

18、完全性鹿角形结石 其余的称为部分性鹿角形结石 ESWL能量选择 震波震波35003500次次 重复治疗的间隔时间重复治疗的间隔时间10141014天天 总治疗次数不应该超过总治疗次数不应该超过3535次次 碎石器械的选择 气压弹道碎石气压弹道碎石 气压弹道超声碎石清石器气压弹道超声碎石清石器 激光碎石激光碎石 逆行输尿管软镜逆行输尿管软镜(RIRS)(RIRS)治疗鹿治疗鹿 角形肾结石角形肾结石 逆行输尿管软镜来治疗鹿角形肾结石， 并取得了与PNL相近的疗效，但并发症 发生率更低。输尿管软镜技术的发展为 鹿角形肾结石提供了一种新的治疗选择。 RIRSRIRS适应证和禁忌证适应证和禁忌证 除严重的全身出血性疾病；严重的心肺 功能不全，无法耐受手术；未控制的泌 尿道感染；腔内手术无法解决的严重尿 道和/或输尿管狭窄以外，逆行输尿管软 镜治疗鹿角形肾结石无其他绝对禁忌证。 但由于中重度肾积水会严重影响输尿管 软镜的操作，不推荐采用输尿管软镜治 疗伴发中