急性心力衰竭诊治进展

1、急性心力衰竭诊治进展急性心力衰竭诊治进展 AHF的定义的定义 AHF 指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要 紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况。紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况。 (ESC 2012 心衰指南心衰指南 Circulation 2005; Eur Heart J 2008; JACC,2009) AHF 既往HF的恶化，可以是HF-REF 或是 HF-PEF AHF 首次发作的HF (de novo AHF) 既往有HF的患者症状和体征表现为突然加重，常有明 显的诱因，如：感染、心律失常、HF-REF者中止利尿 剂治疗或容

2、量超负荷、严重的高血压患者发生HF-PEF ZJ 所谓所谓“急性急性”是一个时间和症状变化的范畴，是一个时间和症状变化的范畴， 可以表示患者在一段时间内如几天甚至可以表示患者在一段时间内如几天甚至1 1周内的恶化周内的恶化 ，如：进行性加重的呼吸困难或水肿；也可以是在，如：进行性加重的呼吸困难或水肿；也可以是在 数小时或数分钟内加重的数小时或数分钟内加重的HFHF，如：，如：AMIAMI时；患者的症时；患者的症 状是一个谱样的变化，从严重呼吸困难、危及生命状是一个谱样的变化，从严重呼吸困难、危及生命 的肺水肿和的肺水肿和/ /或心原性休克或心原性休克 导致迅导致迅 速恶化速恶化 的原因的原因

3、导致逐导致逐 渐加重渐加重 的原因的原因 对于发生对于发生AHFAHF的患者首先要同时评估三个问题的患者首先要同时评估三个问题 1.1. 患者是否患有患者是否患有HFHF？或有其他原因导致的症状或体？或有其他原因导致的症状或体 征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？ 2.2. 如果患者是如果患者是HFHF，是否症状来的突然，而需要紧急，是否症状来的突然，而需要紧急 处置，如：心律失常或处置，如：心律失常或ACSACS？ 3.3. 是否危及患者生命的低氧血症和是否危及患者生命的低氧血症和/ /或低血压，导致或低血压，导致 重要脏器低灌注（心、脑、肾）重要

4、脏器低灌注（心、脑、肾） ZJ 同时同时 评估评估 立即立即 处理处理 AHFS治疗路线草图治疗路线草图 抗心力衰竭新药抗心力衰竭新药 BNP的药理作用的药理作用 BNP 后负荷 利尿 醛固酮 PCWP 利钠 前负荷 呼吸困难 内皮素 ZJ Pharmacokinetics of Nesiritide IR-hBNP (nmol/L) 0 5 10 15 20 25 30 35 020406080100120140160180 Time (min) Intravenous Subcutaneous Clemens LE, et al. J Pharmacol Exp Ther 1998;287

5、:67-71 ZJ 左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近 年研究最为深入的一个代表药物，其作用年研究最为深入的一个代表药物，其作用 机制有以下三点：机制有以下三点： （1 1）钙离子增敏作用（为主）钙离子增敏作用（为主） （2 2）磷酸二酯酶抑制作用）磷酸二酯酶抑制作用 （3 3）血管扩张作用）血管扩张作用 钾通道开放钾通道开放 特点特点: :增加心肌收缩力增加心肌收缩力, ,不增加心肌耗氧不增加心肌耗氧, , 能够改善心肌的舒张功能能够改善心肌的舒张功能 新的正性肌力药新的正性肌力药 - - 左西孟坦左西孟坦 ZJ 新的正性肌力药新的正性肌力药 - - 左西孟坦左

6、西孟坦 ZJ 根据病因根据病因- -个体化治疗个体化治疗 -静脉注射静脉注射 受体阻滞剂抢救缺血性受体阻滞剂抢救缺血性AHFAHF 缺血性心脏病缺血性心脏病 急性失代偿急性失代偿慢性心衰慢性心衰 缺血发作缺血发作 ZJ 根据病因根据病因- -个体化治疗个体化治疗 -静脉注射静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性受体阻滞剂抢救缺血性AHFAHF ZJ 根据病因根据病因- -个体化治疗举例个体化治疗举例 -静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF 病情变化：病情变化： 入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、 端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音；端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音；

7、 BP 145/65 mmHgBP 145/65 mmHg，HR 96HR 96次次/ /分；分； ECGECG：V V5 5-V-V6 6，I I、aVLaVL导联导联STST段显著下移；段显著下移； 胸片示严重肺淤血胸片示严重肺淤血 ZJ ZJ 静脉注射静脉注射-B抢救缺血性抢救缺血性AHF举例举例 图图1、缺血发作心衰急性失代偿、缺血发作心衰急性失代偿 ZJ 静脉注射静脉注射-B抢救缺血性抢救缺血性AHF举例举例 图图2、经静脉注射倍他受体、经静脉注射倍他受体 阻滞剂后症状缓解阻滞剂后症状缓解 ZJ 心室辅助装置心室辅助装置 BVS5000ECMOIABP ECMO+IABP 优点优点缺点缺点 IABP搏动性血流搏动性血流辅助流量有限辅助流量有限 ECMO辅助流量充足辅助流量充足恒流状态，组织灌注差恒流状态，组织灌注差 ECMO+IABP 搏动性血流搏动性血流 充足辅助流量充足辅助流量 心脏充分卸负荷心脏充分卸负荷 理想的组织灌注理想的组织灌注 临床结果满意临床结果满意 ZJ ZJ the continuous-flow HeartMate II ZJ 溶血实验台溶血实验台 动物试验动物试验 中检所检验文件中检所检验文件 FH血泵设计血泵设计体外实验台