重症胰腺炎护理

1、1 概述 重症急性胰腺炎（SAP）是一种病情险恶、 并发症多、病死率高的急腹症，占整个急 性胰腺炎的1020%。近10年来，随着 SAP外科治疗的进展，治愈率有所提高。 2 病因 胆道结石SD功能障碍酗酒暴饮暴食 微小结石，不易 被B超发现。 结石表面不规则， 容易损伤胰管引起 炎症和感染。 结石的大小与急 性胰腺炎的危险成 反比。 肝胰壶腹括约 肌功能障碍使 壶腹部压力升 高，影响胆汁 与胰液的排泄， 导致胆汁逆流 入胰管，从而 引发急性胰腺 炎。 酗酒和暴饮暴食 后，大量食糜进 入十二指肠、酒 精刺激促胰液素 和胆囊收缩素释 放使胰液分泌增 加，引起乳头水 肿和壶腹部括约 肌痉挛。 3 发

2、病机制 胰腺的自身消化 细胞因子的作用 正常胰液在体内不发生自身消化，当正常防御 遭遇破坏，致胰腺酶性的自身消化。而胰腺本 身坏死组织分解溶化后产生血管活性物质，造 成循环功能紊乱、肾脏损害及各器官功能障碍 统称为“酶性休克” 受损的胰腺组织作为抗原或炎症刺 激活巨噬细胞释放出炎症介质，造 成细胞因子结构和免疫功能紊乱， 使之发展为全身炎症综合征MODS; 也存在一些保护性细胞因子和拮抗 剂可用于治疗重症急性胰腺炎 4 各系统损害 消化系统心肌损害呼吸系统肾脏损害神经系统血液系统 腹痛 黄疸 恶心呕吐 假性囊肿 消化道出血 胰腺、腹腔内或腹膜后脓肿 肠麻痹、肠梗阻 糜烂性或化脓性胃炎 腹膜炎

3、消化道霉菌感染 肝脏损害 5 各系统损害 消化系统心肌损害呼吸系统肾脏损害神经系统血液系统 轻者：心率增快、心律不齐等表现 重者：心肌梗死、心源性休克、心室颤动及心跳骤停 偶然：心包炎或心包积液，因心包压塞而致死 6 各系统损害 消化系统心肌损害呼吸系统肾脏损害神经系统血液系统 呼吸功能不全：以低氧血症为特点。与发病因素、严重程 度、年龄、血淀粉酶值、血钙值等无关。 肺部表现：出现呼吸困难、脉速等表现。 ARDS：明显呼吸加快 ( 3540次/min)、呼吸窘迫、紫 绀、spo2明显降低，吸氧也难以纠正以上症状。 7 消化系统心肌损害呼吸系统肾脏损害神经系统血液系统 氮质血症：（血尿素氮、Cr

4、 ) ，合并有氮质血症的其预后较差。 等渗尿：肾小管损害程度加剧，肾小管浓缩尿功能受累，尿比重下降。 肾小管功能障碍：出现蛋白尿。 AFR:急性肾衰竭出现的早晚与预后有关，出现越晚预后越差。 各系统损害 8 各系统损害 消化系统心肌损害呼吸系统肾脏损害神经系统血液系统 重症急性胰腺炎病人，由于大量活性蛋白水解 酶、磷脂酶A等进入脑内，可损伤脑组织和血 管，引起中枢神经系统损害症候群，此症候群 称为胰性脑病。是比较常见的并发症。 症状为反应迟钝、定向力障碍、谵妄、意识模糊、 昏迷、烦躁不安、抑郁、恐惧、妄想、幻觉、语言 障碍、共济失调、震颤、反射亢进或消失以及偏瘫 等。 9 各系统损害 消化系统

5、心肌损害呼吸系统肾脏损害神经系统血液系统 1.血常规: BC计数、中性粒细胞、HB和红细胞压积均增高。 2.出、凝血功能： 轻者可有散在的血管内血栓形成，重者则发生出血与DIC。 3.高铁血红白蛋白血症：常提示为出血性胰腺炎。 4.皮肤瘀斑： 在腰部皮肤出现蓝-绿-棕色皮肤斑，为Grey-Turner征；在脐周皮 肤出现蓝色皮肤斑，为Cullen征。插入插入.ppt 10 病程演进 残残余感染期余感染期急性反急性反应应期期全身感染期全身感染期 为发病最初阶段，约10天左右。以急腹症发病： 腹胀腹痛并重，有不同程度腹膜刺激症状，左腰 背部有叩痛血淀粉酶高，血糖高，血钙降低，胸 腹腔有渗出液。此阶

6、段主要并发症为ARDS、 AFR、胰性脑病、休克等 11 病程演进 残残余感染期余感染期急性反急性反应应期期全身感染期全身感染期 急性感染期之后为全身感染期，约2个月左 右。以全身细菌感染和一些其他并发症，如 肠瘘、胰瘘、胆瘘等，而全身感染是主要死 亡原因。 12 病程演进 残残余感染期余感染期急性反急性反应应期期全身感染期全身感染期 此期约发生在23个月后，主要表现为严重的 全 身营养不良，低热，术后引流不畅而形成残腔。 此期只要对症处理，就能痊愈。 13 治疗 液体复苏 在血液动力学监测指导下，进行液体复苏； （CVP）612mmHg； 尿量0.5ml/kg.h ； 中心静脉或混合静脉血氧

7、饱和度0.70 ； 血管活性药物应用; 解痉止痛 麻醉剂或病人控制麻醉法(PCA) 丁溴东莨菪碱: 能抑制胰液分泌，解除肝胰壶腹括约肌及胰管痉挛。 硫酸镁 通过松弛肝胰壶腹括约肌缓解胰胆管痉挛。 14 治疗 禁食、胃肠减压 抑制胃液和胰液的分泌 加贝酯 生长抑素 奥曲肽、施他宁 预防和治疗感染 手术治疗 15 治疗 腹腔灌洗 内镜治疗 CT、B超下行穿刺引流术 营养支持治疗 16 护理 疼痛急性疼痛 与胰腺及其周围组织炎症侵袭、水肿 和出血坏死有关 1、观察疼痛情况，有无腹膜刺激征 2、休息与体位 3、禁食和胃肠减压 4、心理护理 5、遵医嘱使用镇痛剂并记录效果 有体液不足的危险有体液不足的危

8、险与大量腹腔炎性渗出、呕吐、禁与大量腹腔炎性渗出、呕吐、禁 食禁饮有关食禁饮有关 1、严密观察病情变化、严密观察病情变化 2、准确记录、准确记录24h尿量或出入量尿量或出入量 3、按医嘱定时留取各类标本、按医嘱定时留取各类标本 4、维持水、电解质平衡、维持水、电解质平衡 5、防止低血容量性休克、防止低血容量性休克 17 护理 体温过高体温过高与胰腺的感染、炎症反应有关与胰腺的感染、炎症反应有关 监测体温变化并记录、高热护理监测体温变化并记录、高热护理 气体交换受损气体交换受损与腹胀腹痛、低氧血症有关与腹胀腹痛、低氧血症有关 观察呼吸频率、节律、监测观察呼吸频率、节律、监测SpO2及血气分析、按

9、医嘱给氧及血气分析、按医嘱给氧 预防肺部感染预防肺部感染 营养失调：低于机体需要量与长期禁食禁饮、炎性渗 出、呕吐及大量消耗有关 1、讲解营养方面的知识和营养状况下降的相关因素 2、实验室检测 3、按医嘱给予肠外营养剂 18 护理 舒适的改变与环境改变和疾病所致、腹痛腹胀及胃尿管的刺激有关 介绍病区环境、协助患者取舒适体位、按医嘱予以适量镇痛 焦虑/恐惧与持续疼痛、担心治疗及预后有关 鼓励患者说出对疾病的心理反应，安慰患者 解释发病原因、治疗、介绍同种疾病的治愈率 加强沟通，鼓励战胜疾病 知识缺乏与从未接触相关知识宣教和对疾病紧张等因素有关 消除顾虑、讲解疾病的相关知识及护理要点 19 护理

10、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、病人营养状况差、抵抗力 下降有关 讲解皮肤护理的意义、定时翻身、保持皮肤清洁、床单元管理、保持皮肤清洁、床单元管理 pc：下肢深静脉血栓与长期卧床有关 讲解下肢深静脉血栓的危险性、指导患者主动或辅助性活动双下肢 pc：感染与各种管道置入及机体抵抗力下降有关 定时监测体温变化情况、有创操作应执行严格无菌操作 20 护理 Pc：休克与血容量不足、疼痛、极大量的胰腺炎性渗出有关 记录出入量、监测血压及CVP、诊断明确的情况使用镇痛剂、合理使用抗生素 pc：ARDS与肺的顺应性降低及肺通气减少、通气与血流比失 调有关 1、持续监测SpO2 、监测动脉血气分析、观察呼吸

11、变化情况 2、观察缺氧及CO2潴留情况如有无发绀、肺部有无异常呼吸音及啰音、氧疗 3、必要时行气管切开或机械通气、备齐抢救药品 pc：ARF与胰酶作用、血容量不足及休克有关 1、 严密观察生命体征及神志变化，及时补充血容量、准确记录24h出入 量 2、监测血清电解质的变化、监测肾功能、必要时行腹膜透析疗法 3、绝对卧床休息以减轻肾脏负担避免使用肾毒性的药物 21 护理 pc：胰性脑病与严重感染中毒及胰酶大量释放入血致脑损害有 关 1、观察患者有无神经精神症状，严重神经精神症状时给予对症治疗 2、积极治疗原发疾病加强生活护理，防止意外发生如坠床、咬伤等 pc：ACS与组织严重炎症水肿、胰液聚集及

12、肠道梗阻有关 1、严密观察生命体征及神志变化、积极体液复苏 2、动态监测腹内压的变化、必要时行腹腔减压术 手术治疗还包括的护理诊断： pc：出血、 pc：胰瘘或肠瘘 22 23 各系统损害 消化系统心肌损害呼吸系统肾脏损害神经系统血液系统 腹痛 黄疸 恶心呕吐 假性囊肿 消化道出血 胰腺、腹腔内或腹膜后脓肿 肠麻痹、肠梗阻 糜烂性或化脓性胃炎 腹膜炎 消化道霉菌感染 肝脏损害 24 消化系统心肌损害呼吸系统肾脏损害神经系统血液系统 氮质血症：（血尿素氮、Cr ) ，合并有氮质血症的其预后较差。 等渗尿：肾小管损害程度加剧，肾小管浓缩尿功能受累，尿比重下降。 肾小管功能障碍：出现蛋白尿。 AFR

13、:急性肾衰竭出现的早晚与预后有关，出现越晚预后越差。 各系统损害 25 病程演进 残残余感染期余感染期急性反急性反应应期期全身感染期全身感染期 为发病最初阶段，约10天左右。以急腹症发病： 腹胀腹痛并重，有不同程度腹膜刺激症状，左腰 背部有叩痛血淀粉酶高，血糖高，血钙降低，胸 腹腔有渗出液。此阶段主要并发症为ARDS、 AFR、胰性脑病、休克等 26 病程演进 残残余感染期余感染期急性反急性反应应期期全身感染期全身感染期 此期约发生在23个月后，主要表现为严重的 全 身营养不良，低热，术后引流不畅而形成残腔。 此期只要对症处理，就能痊愈。 27 护理 舒适的改变与环境改变和疾病所致、腹痛腹胀及胃尿管的刺激有关 介绍病区环境、协助患者取舒适体位、按医嘱予以适量镇痛 焦虑/恐惧与持续疼痛、担心治疗及预后有关 鼓励患者说出对疾病的心理反应，安慰患者 解释发病原因、治疗、介绍同种疾病的治愈率 加强沟通，鼓励战胜疾病 知识缺乏与从未接触相关知识宣教和对疾病紧张等因素有关 消除顾虑、讲解疾病的相关知识及护理要点 28 护理 Pc：休克与血容量不足、疼痛、极大量的胰腺炎性渗出有关 记录出入量、监测血压及CVP、诊断明确的情况使用镇痛剂、合理使用抗生素 pc：ARDS与肺的顺应性降低及肺通气减少