急性肾损伤的诊断分级及防治

1、 急性肾损伤诊断分级及防治急性肾损伤诊断分级及防治 急诊ICU AKI定义定义 AKI诊断分级及临床分类诊断分级及临床分类 AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 AKI预防和药物治疗预防和药物治疗 主主 要要 内内 容容 AKI流行病学统计流行病学统计 AKI发病率在普通人群中约为发病率在普通人群中约为0.5-1 住院患者约为住院患者约为2-7 ICU及术后患者约为及术后患者约为4-25，死亡率为，死亡率为28- 90 不同临床科室发生不同临床科室发生AKI的比率的比率 起病诱因起病诱因 百分率（）百分率（） 普通内、外科普通内、外科 35 ICU 5-25 心脏外科手术心脏外科手术 520 氨

2、基糖苷类药物治疗氨基糖苷类药物治疗 1030 重度烧伤患者重度烧伤患者 2060 横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综合症 2030 AKI发生率和死亡率逐年增加发生率和死亡率逐年增加 1988-2002年，美国年，美国AKI发发 生率从生率从61/10万升至万升至288/10 万，需要透析的万，需要透析的AKI发生发生 率从率从4/10万升至万升至27/10万万 RIFLE分级诊断标准，有分级诊断标准，有 调查报告，随着调查报告，随着R、I、F 的病情发展，的病情发展，AKI死亡率死亡率 分别为分别为20.9、45.6、 56.8 J Am Soc Nephrol, 2006, 17: 1143-1

3、150 AKI的定义的定义 肾脏的结构和功能异常，时间不超过肾脏的结构和功能异常，时间不超过3个月个月 包括血、尿、组织检测、影像学异常包括血、尿、组织检测、影像学异常 AKI诊断（诊断（RIFFLE）分级（肌酐标准）分级（肌酐标准） 肌酐增加肌酐增加50（R-criteria）R（危险）（危险） 肌酐增加肌酐增加100（I-criteria）I（损伤）（损伤） 肌酐增加肌酐增加200（F-criteria）F（衰竭）（衰竭） AKI诊断（诊断（RIFFLE）分级（尿量标准）分级（尿量标准） 尿量小于尿量小于0.5ml/kg/h连续连续6小时小时 R（危险）（危险） 尿量小于尿量小于0.5ml

4、/kg/h连续连续12小时小时 I（损伤）（损伤） 尿量小于尿量小于0.3ml/kg/h连续连续24小时小时 或无尿或无尿12小时小时 F （衰竭）（衰竭） 急性肾损伤发病机制急性肾损伤发病机制 AKI发病机制发病机制 肾缺血学说肾缺血学说 肾小管阻塞学说肾小管阻塞学说 原尿反流学说原尿反流学说 细胞损伤学说细胞损伤学说 肾肾 缺缺 血血 肾灌注压降低肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure) 肾血管收缩肾血管收缩 (contraction of renal vessels) 肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化 (alteration of

5、 renal hemorheology) 肾血流自身调节肾血流自身调节 RBF 36: 159-165 AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白( NGAL)， 在人的肾脏、肺、结肠都有微量表达。研究表明，在人的肾脏、肺、结肠都有微量表达。研究表明， NGAL在脓毒性休克在脓毒性休克AKI中早期表达增高中早期表达增高 研究显示，研究显示，NGAL在缺血性和肾毒性在缺血性和肾毒性AKI模型中模型中 早期表达，与正常对照相比，存在早期表达，与正常对照相比，存在AKI的的ICU患患 者血者血NGAL升高大于升高大于10倍，尿倍，尿NGAL升

6、高大于升高大于100 倍，这些患者肾活检显示有倍，这些患者肾活检显示有50的皮质小管存在的皮质小管存在 强烈的免疫反应性强烈的免疫反应性NGAL聚集。聚集。 Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgury Lancet 2005; 365: 1231-1238 Cr surgury after 1-3day，serum NGAL2h AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 IL-18 IL-18是近端小管诱导分解形成的促炎症反映因子，是近端小

7、管诱导分解形成的促炎症反映因子， 可在缺血性急性肾损伤动物的尿中检出可在缺血性急性肾损伤动物的尿中检出 尿尿IL-18可预测肾缺血和肾移植后近端小管损伤可预测肾缺血和肾移植后近端小管损伤 研究表明，研究表明，IL-18在在AKI患者中显著升高，而在尿患者中显著升高，而在尿 路感染，路感染，CKD、肾病综合征患者中未见升高、肾病综合征患者中未见升高 AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 Cyr61 是一种肝素结合蛋白，在肾损伤后很快表达于外是一种肝素结合蛋白，在肾损伤后很快表达于外 髓近端小管髓近端小管 Murastsua等发现等发现Cyr61可在缺血再灌注肾损伤患可在缺血再灌注肾损伤患 者尿中早

8、期表达者尿中早期表达 由于诱导生成迅速，由于诱导生成迅速， Cyr61可能成为可能成为AKI早期诊早期诊 断标志物断标志物 AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 脂肪酸结合蛋白脂肪酸结合蛋白1（FABP1）在近端肾小管表达，）在近端肾小管表达， 最新研究表明，其可能为最新研究表明，其可能为AKI早期生物学标志物早期生物学标志物 Ohta S等报道等报道18例含碘血管造影病人，例含碘血管造影病人，AKI患者患者 血管造影第一天较造影前血管造影第一天较造影前FABP1增高增高5倍，而血肌倍，而血肌 酐无变化，推测酐无变化，推测FABP1可能为可能为造影剂肾损伤造影剂肾损伤的早的早 期检测指标期检测指

9、标 AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 半胱氨酸蛋白酶抑制剂半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys C） Cys C不受年龄、性别、肌肉量变化和慢性炎症等肾外因不受年龄、性别、肌肉量变化和慢性炎症等肾外因 素影响，亦不随昼夜节律影响变化，性质稳定素影响，亦不随昼夜节律影响变化，性质稳定 研究证实，研究证实， Cys C比血肌酐更能准确预测比血肌酐更能准确预测GFR在在心脏手术心脏手术 或肾移植术后肾功能或肾移植术后肾功能急性改变急性改变 血血Cys C浓度大于浓度大于1.57mg/l可考虑作为可考虑作为AKI新定义。新定义。 CysC作为肾功能指标的特点有：作为肾功能指标的特点有： 1、CysC与与G

10、FR的相关性明显好于的相关性明显好于SCr； 2、无论是轻度、无论是轻度,中度还是重度肾功能降低时，对应的中度还是重度肾功能降低时，对应的 CysC 的灵敏度都比的灵敏度都比SCr高，但特异性与高，但特异性与SCr相当或稍差；相当或稍差； 3、ROC分析显示血清分析显示血清CysC对对GFR减低的诊断准确性远比减低的诊断准确性远比 SCr好得多好得多 4、CysC对对GFR微小的变化也比微小的变化也比SCr更敏感，对更敏感，对GFR的轻度的轻度 降低比较敏感。降低比较敏感。 AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 钠氢交换子钠氢交换子3（NHE3） NHE3是近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子，是

11、近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子， 在肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿中在肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿中 NHE3在鉴别肾性、肾前性在鉴别肾性、肾前性AKI方面更具优势方面更具优势 NHE3缺点：检测方法复杂，需采用超速离心法缺点：检测方法复杂，需采用超速离心法 和和Western blot 急性肾损伤的三级预防急性肾损伤的三级预防 AKI的三级预防的三级预防 一级预防：在各种致病因素可能累及肾脏的早期一级预防：在各种致病因素可能累及肾脏的早期 采取防治措施，防止采取防治措施，防止AKI的发生。的发生。 注意高危人群如：老年、糖尿病、感染、高血压注意高危人群如：老年、糖尿病、感染、高血压 患

12、者，注意药物性肾损伤，对已经发生的药物不患者，注意药物性肾损伤，对已经发生的药物不 良反应采取有效措施；注意维持有效循环血量，良反应采取有效措施；注意维持有效循环血量， 保证肾脏灌注。保证肾脏灌注。 AKI的三级预防的三级预防 二级预防：在二级预防：在AKI的早期采取防治措施，防止其发展为重的早期采取防治措施，防止其发展为重 症症ARF 二级预防内容：二级预防内容： 包括维持适当血压（平均动脉压大于包括维持适当血压（平均动脉压大于65mmHg）；）； 保证足够的心输出量保证足够的心输出量 对于容量不足的患者使用液体疗法对于容量不足的患者使用液体疗法 调节肾脏代谢，避免治疗中再次出现低血压或肾毒性药物调节肾脏代谢，避免治疗中再次出现低血压或肾毒性药物 造成的再次肾损伤造成的再次肾损伤 调节氧化应激，改善肾功能调节氧化应激，改善肾功能 AKI的三级预防的三级预防 三级预防：在重症三级预防：在重症ARF阶段（此时往往需阶段（此时往往需 要透析治疗或要透析治疗或CRRT），对各种严重并发症），对各种严重并发症 及早采取防治措施，保护靶器官，防止或及早采取防治措施，保护靶器官，防止或 降低死亡的发生降低死亡的发生 AKI生物治疗进展生物治疗进展 血管