临床路径培训

1、 2018.10 临床路径 临床路径定义 主 要 内 容主 要 内 容 目 录 第一部分 临床路径制定与实施第二部分 实施临床路径管理要求 第三部分 第四部分 临床路径管理评价 临床路径产生于二十世纪八十年代的美国，其实质是 按照预定的医疗护理计划诊治病人，这种模式后来被 称之谓临床路径。是指由医疗、护理和相关专 业人 员针对某个诊断和某种手段制定的具有科学性、或合 理性和时间顺序性的患者照顾计划 01 起源起源 PART 02 实施临床路径意义 规范诊规范诊 疗质量疗质量 减少医疗减少医疗 资源浪费资源浪费 确保患者确保患者 优质服务优质服务 工作效率工作效率 平均住院平均住院日 医院患医院

2、患 者双赢者双赢 PART 0 建立管理体系 二、临床路径的制定与实施二、临床路径的制定与实施 第一部分 选择路径病种第二部分 临床路径文本的开发第三部分 统筹、协调、规划 （一）（一）临床路径的管理体系临床路径的管理体系 临床路径管理委员会 指导、评价指导评价小组 病例确认 第实施小组 临床医生、护士 个案管理员 1、制定临床路径开发与实施的方案和相关制度。 包括入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 2、将临床路径管理纳入医院质量管理方案，实行 多部门协调监管机制 （二）临床路径病种的选择 1、常见病、多发病； 2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾 病诊疗过程中变异相对

3、较少； 3、结合医院情况，优先考虑已经批准330个临床目录病种； 4、我院把单病种、各科室排前五位病种列为首次入选对象。 （三）临床路径文本的开发 设计临床路径文本的原则： 1、以病人为中心原则； 2、科学性原则（循证医学）。 3、 规范化原则（符合相关制度及诊疗指南）。 4、程序化原则(日常化、时效化)。 （三）临床路径文本的开发 医师版临床路径表是用于明确医师在临床路径诊疗过程中的诊 疗项目和诊疗时间顺序的表单，是一个指导性文本，同时也是评 价临床路径实施效果和进行变异研究的关健性文件。 诊疗项目的确定：以卫生部的表单为蓝本，按照循证医学的原则 修改，要求诊疗项目涵盖约80%的病例。 标准

4、住院日确定：结合本院的情况，参考该病种标准平均住院日 确保患者在最短的时间内得到最有效的诊治。 临床路径护理文本 按部颁标准表格完成和记录相关内容， 协助医生执行路径的顺利实施，提出退 出路径的建议等。 三、临床路径制定与实施三、临床路径制定与实施 临床路径实施 （一）临床路径准入一般标准临床路径准入一般标准 能按预计时间完成路径 能按计划流程完成路径 明确诊断 没有严重并发症 临床路径实施退出一般标准 患者出现 严重并发 症，需要 转入其它 科室实施 其它治疗 患者自动要患者自动要 求出院、转求出院、转 院或改变治院或改变治 疗方式而需疗方式而需 要退出临床要退出临床 路径的路径的 发现患者

5、因 诊断有误而 进入临床路 径的 其它严重影 响临床路径 实施的情况 1234 医护路径文本案例 精索静脉曲张临床路径精索静脉曲张临床路径 一、精索静脉曲张临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为精索静脉曲张（ ICD-10: I86.101 ）。 行精索静脉曲张结扎术（非腹腔镜） （ ICD-9-CM-3:63.1 01 ）。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南 - 泌尿外科分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 。 1. 病史。 2. 彩色多普勒超声检查。 3. 精液常规。 （三）选择治疗方案的依据。 根据临床技术操作规范 - 泌尿外科分册 （中华医学会编著，人民军医出版社）

6、。 1. 符合手术适应症。 2. 能够耐受手术。 （四）标准住院日为 7 天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合 ICD-10:I86.101 精索静脉曲张疾病编码。 2. 当患者合并其他疾病， 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入路径。 （六）术前准备 2 天。 术前必须检查的项目： 1. 血常规、尿常规； 2. 电解质、肝功能、肾功能、凝血功能； 3. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ； 4. 胸部 X 线检查、心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004285 号）执行

7、。原则上不使用抗菌药 物。 根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间， 可考虑使用第一、 二代头孢菌素、环丙 沙星。 （1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： 成人： 0.5g-1g/ 次，一日 2-3 次； 儿童：一日量为 20-30mg/Kg 体重，分 3-4 次给药； 对本药或其他头孢菌素类药过敏者， 对青霉素类药有过敏性休克史者禁用； 肝肾功能不全者、 有胃肠道疾病史者慎用； 使用本药前须进行皮试。 （2）推荐头孢呋辛钠静脉滴注： 成人： 1.5g-3.0g/ 次， 2-3 次/ 日； 儿童：平均一日剂量为 60mg/Kg， 2-3 次/ 日； 对本药或其他头孢菌素过敏者， 对青霉素

8、类药物过敏者禁用； 肝肾功能不全者， 有胃 肠道疾病史者慎用； 使用本药前必须进行皮试。 （3）头孢呋辛钠过敏者建议应用环丙沙星（成人用量： 100-200mg/ 次，静脉滴注，一 日 2 次，缓慢静脉滴注，滴注时间不少于 30 分钟。 18 岁以下儿童禁用） 。 2. 预防性用抗菌药物，时间为术前 0.5 小时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物。 （八）手术日为入院 3 天。 1. 麻醉方式：根据患者具体情况决定。 2. 手术方式：精索静脉曲张结扎术。 3. 术中用药：麻醉用药，抗菌药物等。 （九）术后住院恢复 4 天。 1. 必须复查的检查项目：血常规、尿常规。 2. 根据患者病情变

9、化可选择相应的检查项目。 3. 术后抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004285 号）执行。 总预防性用药时间一般不超过 24 小时， 个别情况可延长至 48 小时。 明确感染患者， 可根据 药敏试验结果调整抗菌药物。 （十）出院标准。 1. 一般情况良好。 2. 伤口无异常。 （十一）变异及原因分析。 1. 术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2. 术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊进一步诊治。 3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可转入其他路径。 （十二）参考费用标准：约 3000-4000 元。 精索静脉曲张临床路径

10、表单 适用对象：适用对象： 第一诊断第一诊断 为精索静脉曲张为精索静脉曲张 （ICD-10 ：I86.101 ） 行精索静脉曲张结扎术（非腹腔镜行精索静脉曲张结扎术（非腹腔镜 ICD-9-CM-3 ：63.101 ） 患者姓名：患者姓名： 性别：性别： 年龄：年龄： 门诊号：门诊号： 住院号：住院号： 住院日期：住院日期： 年年 月月 日日 出院日期：出院日期： 年年 月月 日日 标准住院日标准住院日 7天天 日期日期住院第住院第1-21-2天天住院第住院第3 3天（手术日）天（手术日） 住院第住院第4-64-6天（术后第天（术后第1-1- 3 3天）天） 住院第住院第7 7天（术后第天（术后

11、第4 4天，天， 出院日）出院日） 主要诊疗工作主要诊疗工作 询问病史，体格检查完成病历及上级询问病史，体格检查完成病历及上级 医师查房完成医嘱向患者及家属交代医师查房完成医嘱向患者及家属交代 围手术期注意事项签署手术知情同意围手术期注意事项签署手术知情同意 书书 手术术后向患者及家属手术术后向患者及家属 交待病情及注意事项完交待病情及注意事项完 成术后病程记录及手术成术后病程记录及手术 记录记录 观察病情上级医师查房观察病情上级医师查房 完成病程记录嘱患者下完成病程记录嘱患者下 地活动地活动 观察病情上级医师查房观察病情上级医师查房 观察伤口情况，伤口换观察伤口情况，伤口换 药向患者及家属交

12、代出药向患者及家属交代出 院后注意事项嘱患者回院后注意事项嘱患者回 院拆线完成出院病程记院拆线完成出院病程记 录出院定期复查录出院定期复查 重点医嘱重点医嘱 长期医嘱：泌尿外科疾病护理常规二长期医嘱：泌尿外科疾病护理常规二 级护理饮食普食临时医嘱：血常规、级护理饮食普食临时医嘱：血常规、 尿常规肝功能、肾功能感染性疾病筛尿常规肝功能、肾功能感染性疾病筛 查、凝血功能胸部查、凝血功能胸部X X 线检查、心电图线检查、心电图 精液检查手术医嘱备皮禁饮食精液检查手术医嘱备皮禁饮食 长期医嘱：精索静脉曲长期医嘱：精索静脉曲 张高位结扎术后护理常张高位结扎术后护理常 规一级护理规一级护理6 6 小时后恢

13、小时后恢 复术前饮食临时医嘱：复术前饮食临时医嘱： 输液抗菌药物输液抗菌药物 长期医嘱：二级护理临长期医嘱：二级护理临 时医嘱：输液时医嘱：输液 出院医嘱：今日出院出院医嘱：今日出院 主要护理工作主要护理工作 入院介绍术前相关检查指导术前常规入院介绍术前相关检查指导术前常规 准备及注意事项准备及注意事项 麻醉后注意事项术后饮麻醉后注意事项术后饮 食饮水注意事项术后活食饮水注意事项术后活 动指导动指导 术后饮食饮水注意事项术后饮食饮水注意事项指导介绍出院手续遵医指导介绍出院手续遵医 嘱定期复查嘱定期复查 病情变异记录病情变异记录 无无 有，原因：有，原因：1 12 2无无 有，原因：有，原因：

14、1 12 2 无无 有，原因：有，原因： 1 12 2 无无 有，原因：有，原因： 1 12 2 护士签名护士签名 医师签名医师签名 （三、）变异的管理 变异 是指是指任何病任何病 人人的结果或的结果或 医务医务 人员的人员的 医疗、护理医疗、护理 行为不符合行为不符合 路径路径预期预期要要 求的情况求的情况 管理的重点：记录和分析变异原因 变异的分类 变异 可控变 异 系统变 异 医务人 员变异 不可控 变异 病人变 异 变异的处理步骤 讨讨 论论 记记 录录 报报 告告 真实、准确、 简明记录变 异记录单内 或病历中共 同分析变异 原因并制定 处理措施。 经治医生应 及时向科室 报告变异原

15、 因和处理措 施；提出解 决或修正变 异的方法。 对于普通变异， 可组织科内讨 论，找出原因， 提出处理意见。 复杂而特殊变 异，报告院小 组，组织专家 重点讨论。 变更临床路径管理内容申请表变更临床路径管理内容申请表 科室 申请日期 变更内容变更内容 变更原因及病情概述：变更原因及病情概述： 科室实施小组组长签字：科室实施小组组长签字： 医院临床路径管理工作领导小组意见：医院临床路径管理工作领导小组意见： 同意自同意自 起变更改病种临床路径的管理内容。起变更改病种临床路径的管理内容。 签字或盖章签字或盖章 注：本表一式两份，一份医务科存档，一份科室存档注：本表一式两份，一份医务科存档，一份科

16、室存档 201 年年 月至月至 月临床路径数据统计表月临床路径数据统计表 填表说明：1.按照病案首页实际情况填写；2.按照出院时间的先后顺序填写，每月之间空 一行。 患者 姓名 住院 号 入院 日期 出院 日期 病种 名称 是否 入径 是否 变异 是否 退出 是否 完成 变异 原因 住院 天数 治疗 效果 总费用有无并发症/ 合并症 临床路径管理登记本（临床路径管理登记本（A） 科室：科室： 病种名称：病种名称： 姓名姓名住院号住院号 入院日期入院日期入院诊入院诊 断断 出院诊出院诊 断断 住住 院院 天天 数数 术前天数术前天数总住总住 院费院费 药费药费 材材 料料 费费 治愈治愈好转好转

17、死死 亡亡 完完 成成 变变 异异 退退 出出 原因原因 分析分析 患者患者 满意满意 主管医师主管医师 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 PART 0 （四）临床路径实施效果评价 （四）临床路径实施效果评价 项目项目 药品费用： 平均住院费用 ： 患者及医务人员满意度 并发症、合并症 再住院率、再手术率 治疗结果 平均住院日 实施效果的追踪评价 临床路径的宗旨是为患者提供最佳的服务， 因此，除了对路径的实施效果评价外，还需 要分析变异产生的原因，进行有针对性的改 进，通过不断优化路径，促进整个医院医疗 质量水平和工作效率的提高。 时 间: 地 点: 主 持 人： 参加人员： 记 录 者

18、： * * 科临床路径评估改进记录科临床路径评估改进记录 PART 0 实施临床路径要求 三、实施临床路径管理的要求 （一）全员动员，组织不同层次医师进行（一）全员动员，组织不同层次医师进行 “临床路径临床路径”相关理论培训，使全体医务人相关理论培训，使全体医务人 员对临床路径管理的概念、方法、步骤有员对临床路径管理的概念、方法、步骤有 基本的了解。参与临床实施路径管理人员基本的了解。参与临床实施路径管理人员 均需要参加培训与考核。均需要参加培训与考核。 实施临床路径管理的要求 二、多部门协调监管、检查并定期反馈 职能部门职能部门 职职 责责 医务科医务科 入径病例的环节质量及入径病例的环节质量及 医务人员满意度调查医务人员满意度