基础医学基本公共卫生服务糖尿病患者管理

1、内内 容容 2 3 概述概述 服务内容服务内容 管理流程及要求管理流程及要求 1 4 5 考核与评估考核与评估 糖尿病个体化指导糖尿病个体化指导 1 糖尿病患病率急剧增加的原因糖尿病患病率急剧增加的原因 遗传因素遗传因素 中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%10%以以 上，明显高于当地的白种人上，明显高于当地的白种人 环境因素环境因素 膳食结构改变，总热量过剩膳食结构改变，总热量过剩 生活模式不健康，体力活动减少，肥胖生活模式不健康，体力活动减少，肥胖 社会老龄化社会老龄化 我国男性预期寿命已达我国男性预期寿命已达 71

2、71 岁，女性达岁，女性达 74 74 岁岁 2 一、概一、概 述述 最新的数据！最新的数据！ v2007-20082007-2008年以糖尿病学会为首发起了年以糖尿病学会为首发起了1515省市，包省市，包 括我国东、西、南、北、中部地区、括我国东、西、南、北、中部地区、2020岁以上人岁以上人 群糖尿病及代谢综合征患病率调查，按流行病学群糖尿病及代谢综合征患病率调查，按流行病学 抽样、一步法抽样、一步法OGTTOGTT筛查，样本量达筛查，样本量达4 4万人，显示：万人，显示： 糖尿病患病率增长到糖尿病患病率增长到11.7%11.7% 糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率15.2%15.2% v不

3、干预治疗，每年以不干预治疗，每年以10%10%的速度发展为糖尿病，的速度发展为糖尿病， 从糖尿病的高血糖类型来看，单纯负荷后高血糖从糖尿病的高血糖类型来看，单纯负荷后高血糖 类型占新发糖尿病的类型占新发糖尿病的40%40% 3 我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（1 1） 2020岁以下人群岁以下人群2 2型糖尿病患病率显著增加型糖尿病患病率显著增加 儿童肥胖率已达儿童肥胖率已达8.1%8.1%，2 2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料 中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004 4 我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特

4、点（2 2） 1994 1994 年年 25 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的 糖尿病患者占总数的糖尿病患者占总数的70%70%，远高于发达美国的，远高于发达美国的48%48% 5 我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（3 3） 表型特点表型特点 肥胖程度低于西方：我国肥胖程度低于西方：我国T2DMT2DM患者患者BMIBMI平均平均 24kg/m24kg/m2 2， 白种人超过白种人超过30kg/m30kg/m2 2 胰岛功能可能更差，更易出现胰岛功能可能更差，更易出现 B B 细胞功能衰细胞功能衰 竭竭 6 Present

5、ation titleSlide no 7Date 中国城市糖尿病的直接医疗费用 0.00% 50.00% 100.00% 直接医疗费用直接医疗费用 有并发症的糖尿病患者有并发症的糖尿病患者 无并发症的糖尿病患者无并发症的糖尿病患者 18.9% 81.1% 陈兴宝等陈兴宝等: 中国卫生经济中国卫生经济, 2003, 22(12): 21 医医 疗疗 费费 用用 百百 分分 比比 7 190亿 改变糖尿病的治疗模式改变糖尿病的治疗模式 预防预防 筛检筛检就医就医 诊断诊断 改变生改变生 活方式活方式 口服糖尿口服糖尿 病药物病药物 GLP1 /胰岛素胰岛素 治疗治疗 强化强化 治疗治疗 晚期并发

6、晚期并发 症症 并发症治并发症治 疗疗 终止流行终止流行 早期检测早期检测 早期治疗早期治疗 预防预防/延缓并发延缓并发 症的发生症的发生 治疗并发症治疗并发症 昂贵的治疗昂贵的治疗 便宜的治疗便宜的治疗 ? 将糖尿病的大量医疗费用花在治疗并发症上，是目前主要的错误将糖尿病的大量医疗费用花在治疗并发症上，是目前主要的错误 治疗策略治疗策略 （Martha Emneus 2007） 8 CHS机构机构 疾病筛查疾病筛查 病例随访管理病例随访管理 常见病处理常见病处理/生活方式干预生活方式干预 并发症发现并发症发现/转诊前处理转诊前处理 医院医院 疾病确诊疾病确诊 治疗方案确定治疗方案确定 疑难病

7、诊治疑难病诊治 危重患者抢救危重患者抢救 科研、教学科研、教学 慢性病管理：随意规范化个性化(控制) 目标：疾病诊疗疾病管理健康管理 照顾/参与对象：患者高危人群健康人群 成本/效益提高：个案单病种社区健康 学术：向专科学习让专科参与共同创新 作用：弥合裂痕，创造和谐健康 慢病的社区管理慢病的社区管理 规范管理记住流程规范管理记住流程 规范性规范性 不同人群分类指导不同人群分类指导 团队合作团队合作 找准致病危险因素找准致病危险因素 针对性针对性 持续干预必见成效持续干预必见成效 连续性连续性 果果 知知 行行 强化强化 健康意识健康意识 依从性依从性 促进促进 健康健康 行为行为 提高提高

8、健康健康 水平水平 “医患医患”互动，实现知互动，实现知行行果的循环果的循环 解决的问题解决的问题 n 四降：血压四降：血压/ /血糖血糖/ /血脂血脂/ /体重体重 n 三减：用药量三减：用药量/ /医药费医药费/ /住院频率住院频率 n 二改变：不良饮食二改变：不良饮食/ /不善运动不善运动 n 一学会：健康生活之道一学会：健康生活之道 二、服务内容二、服务内容 糖尿病高危人群管理 糖尿病患者的筛查 糖尿病患者的随访评估 糖尿病患者的分类干预 糖尿病患者的年度健康体检 14 2021-7-1415 慢性病防控策略慢性病防控策略 冠心病 脑卒中 数种肿瘤 慢性阻塞性肺部 疾患和肺气肿 疾病疾

9、病 高危现象高危现象 高血压高血压 糖尿病糖尿病 高血脂高血脂 血糖血糖 体重过重体重过重 及肥胖及肥胖 吸烟 膳食不合理 酗酒 缺乏运动 精神压力与紧张 行为危险因素行为危险因素 一般人群一般人群 高危人群高危人群 患者患者 健康教育健康教育 健康促进健康促进 早期诊断早期诊断 个体化指导和干预个体化指导和干预 规范化管理规范化管理 康复康复 三个人群三个人群 三个三个 环节环节 六种六种 手段手段15 服务内容服务内容 随访评估随访评估 分类干预分类干预 2型糖尿病患者管理内容 患者健康检查患者健康检查 每年 一次 空腹 血糖 患者筛查诊断患者筛查诊断 16 糖尿病典型症状糖尿病典型症状三

10、多一少三多一少 17 糖尿病的其他症状糖尿病的其他症状 瘙痒 （一）糖尿病高危人群界定（一）糖尿病高危人群界定 重点筛查人群重点筛查人群 年龄年龄 45 45 岁者，特别是岁者，特别是4545岁伴超重岁伴超重(BMI 24)(BMI 24) 年龄小于年龄小于 45 45 岁，伴有其他危险因素者岁，伴有其他危险因素者 肥胖肥胖 (BMI 28)(BMI 28) 2 2 型糖尿病者的一级亲属型糖尿病者的一级亲属 高危种族高危种族 有巨大儿有巨大儿( (出生体重出生体重4Kg)4Kg)生产史或妊娠糖尿病史生产史或妊娠糖尿病史 高血压高血压( (血压血压140/90mmHg)140/90mmHg) H

11、DL-C 35mg/dL(0.91mmol/L) HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L) 及及 TG 250 mg/dL (2.75mmol/L)TG 250 mg/dL (2.75mmol/L) 糖耐量受损及糖耐量受损及/ /或空腹血糖受损史或空腹血糖受损史 19 高危人群管理高危人群管理 （1 1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防 等相关知识，让高危人群知晓自身存在等相关知识，让高危人群知晓自身存在 的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾 病的关系。病的关系。 （2 2）为高危人群提供合理膳食、运动、控）为高危人群

12、提供合理膳食、运动、控 制体重、戒烟等生活方式指导。制体重、戒烟等生活方式指导。 （3 3）每年至少检测）每年至少检测1 1次空服血糖次空服血糖（和（和1 1次餐次餐 后后2 2小时血糖？）小时血糖？）。 20 （二）糖尿病患者的筛查（二）糖尿病患者的筛查 目的 早诊断、早治疗和及早纳入管理早诊断、早治疗和及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效的控尽早通过行为干预和药物治疗有效的控 制血糖水平制血糖水平 最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症 发生发生 21 筛查方法 n空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（FPGFPG） 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(

13、FPG)水平水平7.0mmol/L7.0mmol/L是诊是诊 断糖尿病的指标。如果断糖尿病的指标。如果FPGFPG7.0mmol/L7.0mmol/L并高度并高度 怀疑糖尿病，要进行怀疑糖尿病，要进行OGTTOGTT确诊。确诊。 n口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT） l晨晨7 79 9时开始，受试者空腹取血后，口服溶于时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200200 300ml300ml水内的无水葡萄糖水内的无水葡萄糖75g, 75g, 如用如用1 1分子水葡萄糖则分子水葡萄糖则 为为82.5g82.5g；儿童则予每公斤体重；儿童则予每公斤体重1.75g1.75g，总量不

14、超过，总量不超过 75g75g，糖水在，糖水在5 5分钟内服完。分钟内服完。 l从服第一口糖开始计时，从服第一口糖开始计时，2 2小时取血。小时取血。 22 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平 mmol/L(mg/dL)mmol/L(mg/dL) 1. 1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明 原因的体重下降）加原因的体重下降）加 (1) (1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中 任意时间的血糖）或任意时间的血糖）或 11.1(200)11.1(200) (2) (2)空腹血糖

15、（空腹状态指至少空腹血糖（空腹状态指至少8 8小时没有进食热小时没有进食热 量）或量）或 7.0(126)7.0(126) (3) (3)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖11.1(200)11.1(200) 2. 2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断 23 葡萄糖口服负荷试验葡萄糖口服负荷试验 （OGTTOGTT） 只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均 应行应行 OGTT OGTT 检查，以降低糖尿病的漏诊率检查，以降低糖尿病的漏诊率 HbA1c HbA1c 不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期

16、，同样不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样 OGTT OGTT 检查也不能用来监测血糖控制的好坏检查也不能用来监测血糖控制的好坏 24 如何减少糖尿病漏诊率？如何减少糖尿病漏诊率？ 仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出指出 只要是空腹或随机血糖为正常值上限只要是空腹或随机血糖为正常值上限 的人群，均应行的人群，均应行OGTTOGTT检查检查 建议建议 同时检查空腹及同时检查空腹及OGTTOGTT后后2 2小时血糖值小时血糖值 理想理想 调查调查 指南指南 25 （三）患者的随访评估（三）患者的随访评估 随访管理的方式与频次 随访方式随访方式 门诊随访：门诊随访：门诊

17、就诊时对患者进行随访管理；门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； 电话随访：电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 随访频次随访频次 对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，每年型糖尿病患者，每年4 4次免费空腹血糖监测次免费空腹血糖监测 （20112011年规范），至少应提供年规范），至少应提供4 4次面对面的随访，。次面对面的随访，。 26 （三）患者随

18、访评估（三）患者随访评估 1、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情况出现以下危险情况 之一，须在紧急处理后立即转诊：之一，须在紧急处理后立即转诊： 空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或或3.9mmol/L3.9mmol/L； 收缩压收缩压180mmHg180mmHg和或舒张压和或舒张压110mmHg110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、 恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大

19、呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过100100次次/ /分钟）；分钟）； 体温超过体温超过3939度；度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。 27 （三）患者随访评估（三）患者随访评估 2、询问 症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的 的症状和体征。 疾病情况及生活方式 包括心脑血管疾病、 吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 用药情况：药物用法及用量、服药依从性及 药物不良反

20、应等。 28 （三）患者随访评估（三）患者随访评估 3、进行体格检查 测量体重，计算体质指数（BMI） BMI=体重(Kg)/身高(m)2 ， BMI值的意义： 18.523.9为正常，24.027.9为超重，28 为肥胖。 （腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。） 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 4、记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。 29 （四）患者分类干预（四）患者分类干预 30 （四）患者分类干预（四）患者分类干预 （4）针对性健康教育 进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主 要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮 食治疗、运动治

21、疗、控制体重、戒烟、心理 指导等。 制定生活方式改进目标 告诉患者及家属如异常情况须立即复诊 31 超重或肥胖每次随 访测体重，正常体 重每年测一次 体质指数(BMI)=体 重(kg)/身高(m) 32 控制不满意是血糖 控制不满意 33 （五）患者的年度健康检查（五）患者的年度健康检查 频次与方式 n每年至少应进行每年至少应进行1 1次较全面的健康检查；次较全面的健康检查； n年度健康检查可与随访相结合进行。年度健康检查可与随访相结合进行。 内容 n内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测

22、判断。 n具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康 体检表。 34 注意事项注意事项 每年一次完整的体检 不能自报，需要面对面询问和测量 带“*”项目的检测要求 空腹血糖必做 眼底检查选做 社区诊断很重要 科学评估防治效果的有效手段 确定防治策略与实施重点的重要依据 35 社区卫生诊断的涵盖内容社区卫生诊断的涵盖内容 1. 辖区基本情况 2. 疾病谱特点 3. 行为危险因素 4. 辖区内社区条件和设施情况 5. 慢性病防控相关组织机构和人员情况 6. 现有的卫生、疾病防控政策 7. 提出当地慢性病防控重点人群、优先策略、 目标、行动措施和评价标准 8. 制定本社区卫生服务工作规划，并为社区

23、卫 生服务的综合效果评估提供基线数据 36 三、管理流程及要求三、管理流程及要求 确定管理对象 测量血糖、血压，评估是否存在危险情况 根据评估结果，进行分类干预 按要求及时随访 37 管理要求管理要求 宣传动员 使更多的糖尿病患者愿意接受管理。 掌握患者情况 通过各种渠道发现糖尿病患者，掌 握辖区居民2型糖尿病的患者情况。 建立健康档案 按要求为所有糖尿病患者建立健康 档案，及时完整记录每次服务信息。 连续性管理 2型糖尿病患者的健康管理由医生负 责，应与门诊服务相结合，主动与患者联系，保 证管理的连续性。 38 四、考核与评估四、考核与评估 评估指标 1、糖尿病患者管理率=年内已 管理的糖尿

24、病患者数/年内辖 区内糖尿病患者总人数(由成 年人群糖尿病患病率进行估 算)100。 （湖北省：农村45%，城市 50%） 建立完整健康档案（逻辑错误） 按糖尿病患者每年一次健康体检 空腹血糖必做 足背动脉搏动必做 眼底检查选做 0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.00 武汉市 黄石市 十堰市 宜昌市 襄阳市 鄂州市 荆门市 孝感市 黄冈市 荆州市 咸宁市 随州市 恩施州 仙桃市 潜江市 天门市 神农架林区 糖尿病病人管理率（糖尿病病人管理率（%） 糖尿病病人管理率（%） 39 管理率管理率 管理率低原因 建档率不高，检测机会少 重点高危人群筛查

25、率低 65岁以上老年人体检未测空腹血糖，试纸成本？ 建议 公共卫生科建档的人员不能漏诊，建立健康档案，开展健康体检 （35岁以上）测量空腹血糖 临床和公卫有效结合，首先流转顺畅，其次建议门诊说服高危人 群（45岁肥胖、高血压、高血脂、DM一级亲属等）检查空腹血糖 其他医疗机构就诊确诊的糖尿病患者（试行糖尿病报病制度） 单位体检、宣传日活动等机会性筛查 40 2、糖尿病患者规范健康管理率按照要求进行糖尿 病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数 100。 湖北省：2011年农村50%，城市 60%，目标数65万人 卫生部： 60% 随访服务记录表 至少一年4次随访，每次必须免费测量空腹血糖

26、记录完整 41 3、管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达 标人数/已管理的糖尿病患者数100。 卫生部： 50% 血糖控制满意：空腹血糖值7.0mmol/L 42 提高血糖控制率建议 数据真实 各地积极探索糖尿病管理模式 提高糖尿病防控能力 43 糖尿病患者健康管 理 为糖尿病患者建立重点人群管理手 册。对纳入管理的糖尿病患者每年提供 至少4次面对面的随访。每次随访测量 血压、血糖、体重、心率、计算BMI； 询问疾病情况和生活方式、用药情况。 根据随访评估情况对患者的生活方式、 服药情况和药物不良反应等进行分类指 导和干预，进行有针对性的健康教育。 把相关信息填写在糖尿病患者随访表中。

27、建立管理手册2 元/人。每年4次,22 元/人次，包括人力 成本，病情询问、 相关检查、健康教 育和指导、空腹血 糖测量（7元）。 每年为糖尿病患者进行1次健康检查。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身 高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并 对口腔、视力、听力和运动功能等进行 粗测判断。把信息填写在糖尿病患者的 健康体检表中。 每年1次，10元/ 人次，包括人力成 本，通讯、一次性 耗材、常规体格检 查，指导和健康教 育等。 高血压/糖尿病/精神 病80/100/200元 44 五、糖尿病个体化指导五、糖尿病个体化指导 糖尿病治疗 并发症预防控制 45 运动治

28、疗运动治疗 药物治疗药物治疗 自我监测自我监测 健康教育健康教育 饮食治疗饮食治疗 糖尿病防治策略糖尿病防治策略- 五驾马车保驾护航五驾马车保驾护航 要先行， 事半功倍 为基础，天长地久 持之以恒， 身体力行 需讲究，治必达标 达标定实现， 健康如意 46 47 （一）（一）糖尿病教育糖尿病教育 目的 主要让糖尿病人了解和认识糖尿病，正确地对待糖尿 病，有效地治疗糖尿病。 对象 糖尿病教育也包括对社会、对糖尿病人及其家属、对 医务人员及对各级领导的宣传教育，使他们积极行动 起来，和糖尿病作斗争。 48 教育的内容教育的内容 疾病的自然进程疾病的自然进程 糖尿病的症状糖尿病的症状 并发症并发症的

29、防治，特别是足的防治，特别是足 部护理部护理 个体化的治疗目标个体化的治疗目标 个体化个体化的生活方式干预措的生活方式干预措 施和饮食计划施和饮食计划 规律运动和运动处方规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药胰岛饮食、运动与口服药胰岛 素治疗或其他药物之间的素治疗或其他药物之间的 相互作用相互作用 自我血糖监测自我血糖监测和尿糖监测和尿糖监测 （当血糖监测无法实施（当血糖监测无法实施 时），血糖结果的意义和时），血糖结果的意义和 应采取的相应干预措施。应采取的相应干预措施。 当发生当发生紧急情况时紧急情况时如疾病、如疾病、 低血糖、应激和手术时应低血糖、应激和手术时应 如何应对如何应对 糖尿病

30、妇女受孕必需做到糖尿病妇女受孕必需做到 有计划，并全程监护。有计划，并全程监护。 49 （二）饮食治疗（二）饮食治疗 原则原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质 目标目标 获得并维持理想的血糖水平获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食提供均衡营养的膳食 维持合理体重：维持合理体重： 超重的患者：在超重的患者：在3-63-6个月期间减轻个月期间减轻5%5%10%10% 消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持 50 膳食指导的主要内容膳食

31、指导的主要内容 平衡膳食平衡膳食 总热量平衡总热量平衡 结构平衡结构平衡 食物多样化食物多样化 特殊膳食特殊膳食 减少食盐的摄入减少食盐的摄入 严格限制饮酒严格限制饮酒 增加蔬菜水果的摄入增加蔬菜水果的摄入 增加鱼、豆、奶的摄入增加鱼、豆、奶的摄入 51 膳食指导膳食指导 控制总热量 n糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500500 千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情 况具体计算。况具体计算。 n计算方法是先算标准体重，计算方法是先算标准体重，标准体重标准体重(kg)=(kg)=身身 高（高（cmcm）-105

32、-105，理想体重理想体重= =标准体重标准体重10%10%；超；超 过标准体重过标准体重20%20%为肥胖，低于标准体重为肥胖，低于标准体重20%20%为消为消 瘦；再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表瘦；再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表 计算每日所需热量。计算每日所需热量。 52 膳食指导膳食指导 53 举例 患者赵某某，男性，55岁，身高175cm,体重88kg，职业 是会计，计算其每日所需总热量。 第一步计算标准体重：175-105=70（kg），实际体重 88kg，超过标准体重的20%，属肥胖，职业会计属轻体 力劳动。 第二步计算每日所需热量：按照上表，每日应摄入热能 标准为20

33、25 kcal /（kg/d），则每天所需总热量 =70（2025）kcal/（kg/d）=14001750 kcal。 膳食指导膳食指导 54 糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则 脂肪：不超过30% 碳水化合物：55%-60% 蛋白质：15%-20% 55 其它其它 盐盐 食盐摄入量限制在每天食盐摄入量限制在每天6g6g以内，尤其是高血压病人以内，尤其是高血压病人 限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等 尽量选择含盐量低的食品尽量选择含盐量低的食品 饮酒饮酒 限制饮酒量，不超过限制饮酒量，不超过1 12 2份

34、标准量份标准量/ /日日 一份标准量为一份标准量为285ml285ml啤酒，啤酒，375ml375ml生啤，生啤，100ml100ml红酒或红酒或 30ml30ml白酒，约含白酒，约含10g10g酒精酒精 酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖 戒烟戒烟 56 （三）运动治疗（三）运动治疗 作用 n 增加胰岛素敏感性，改善血糖控制；增加胰岛素敏感性，改善血糖控制； n 减轻体重，增强患者的体力和心肺功能；减轻体重，增强患者的体力和心肺功能； n 规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血 症、中心性肥胖和血脂异

35、常有改善作用。症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。 57 安全性： 严格掌握禁忌症。严格掌握禁忌症。冠心病伴有心功能不全、增殖性视冠心病伴有心功能不全、增殖性视 网模病变、临床蛋白尿性肾病、糖尿病严重神经病变、网模病变、临床蛋白尿性肾病、糖尿病严重神经病变、 足部溃疡、急性代谢并发症期、血糖控制很差。足部溃疡、急性代谢并发症期、血糖控制很差。 运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生；运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生； 重视运动感觉，出现不适应停止运动；重视运动感觉，出现不适应停止运动； 注意环境变化和身体变化，适当调整运动。注意环境变化和身体变化，适当调整运动。 运动治疗运动治疗-运

36、动指导的关键 58 运运 动动 的的 方方 式式 运动治疗运动治疗 59 最好的运动是步行最好的运动是步行 运动治疗运动治疗 60 进行有规律的体育锻炼 8 形式。根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件， 多样化。一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动 为宜。 8 频率。每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。 8 强度。健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推 算： 运动时的适宜心率= 170 年龄。 运动治疗运动治疗 （四）药物治疗（四）药物治疗 中国中国T2DM治疗策略治疗策略 基于中国2型糖尿病患者特点的治疗策略： 尽早保护尽早保护细胞功能，延缓细胞功能，延缓细胞功能衰竭，纠正胰细胞功能衰

37、竭，纠正胰 岛素分泌缺陷，缓解糖毒性岛素分泌缺陷，缓解糖毒性 同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以现实同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以现实 血糖的全面达标血糖的全面达标 治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险 62 中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重 + + 二甲双胍二甲双胍 加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、噻唑烷二酮类、磺脲类磺脲类或格列奈或格列奈 类（两者之一）、类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重

38、+ + 以下药物中的一种或多种：以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、二甲双胍、噻唑烷二酮类、 磺脲类磺脲类或格列奈类（两者之或格列奈类（两者之 一）、一）、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 超重超重/肥胖患者肥胖患者 BMI24kg/m2 非超重患者非超重患者 BMI6.5%HbA1c6.5% 3 3个月后个月后HbA1c6.5%HbA1c6.5% 3 3个月后个月后HbA1c6.5%HbA1c6.5% 63 64 口服降糖药分类口服降糖药分类 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺脲类：磺脲类：格列*、优降糖、达美康/空腹血糖较高，空腹血糖较高， 体重较轻或正常者体重较轻或正常者/低血糖、

39、体重增加 非磺脲类：瑞格列奈非磺脲类：瑞格列奈/餐后高血糖/低血糖 增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍/食欲较为旺盛者食欲较为旺盛者,体重较重者体重较重者, 年龄不太大年龄不太大/乳酸酸中毒乳酸酸中毒 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 ：罗格列酮罗格列酮/胰岛素抵抗较重者胰岛素抵抗较重者/水肿水肿 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖、伏格列波糖、阿卡波糖、伏格列波糖、拜唐苹拜唐苹 倍欣倍欣 /餐后血糖高餐后血糖高 者者/小小 老 年 人 老年糖尿病老年糖尿病 65 口服降糖药联合使用胰岛素仍不能控制血糖患者 需转上级医院并调整药物治疗方案，确需转上级医院并调整药物治

40、疗方案，确 定是否完全使用胰岛素治疗，并确定各定是否完全使用胰岛素治疗，并确定各 种胰岛素用量。种胰岛素用量。 建议由上级医院 66 药物治疗药物治疗 66 低血糖的预防 （1）开始药物治疗时，应从小剂量开始，并逐渐加 量。 （2）患者应定时、定量地进食，如无法进食常规食 量，应相应减少药物剂量。 （3）体力活动增加，活动前应另外进食淀粉类食物。 （4）患者不要过量饮酒，尤其是空腹饮酒。 药物治疗药物治疗 67 68 低血糖的诊治流程低血糖的诊治流程 怀疑低血糖时立即测定血怀疑低血糖时立即测定血 糖水平，以明确诊断；无糖水平，以明确诊断；无 法测定血糖时暂按低血糖法测定血糖时暂按低血糖 处理处

41、理 意识清楚者意识清楚者意识障碍者意识障碍者 口服口服15-20g15-20g糖类食糖类食 品品( (葡萄糖为佳葡萄糖为佳) ) 给予给予50%50%葡萄糖液葡萄糖液 20ml20ml静推静推, ,或胰高血或胰高血 糖素糖素0.5mg-1mg,0.5mg-1mg, 肌注肌注 69 （五）自我监测（五）自我监测 糖尿病的自我管理 日常生活自我管理 糖尿病血糖监测 糖尿病并发症的自我监护 心理状态的自我调节 70 血糖监测血糖监测 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)(HbA1c) 长期控制血糖最重要的评估指标长期控制血糖最重要的评估指标 血糖自我监测血糖自我监测 适用于所有糖尿病患者适用于所有

42、糖尿病患者 尿糖的自我监测尿糖的自我监测 受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定 71 血糖控制状态分类血糖控制状态分类 理想理想良好良好差差 血糖血糖 （mmol/Lmmol/L） 空腹空腹 非空腹非空腹 4.4-6.14.4-6.1 4.4-8.04.4-8.0 7.07.0 10.010.0 7.07.0 10.010.0 HbA1c(%)HbA1c(%)6.56.56.5-7.56.5-7.57.57.5 72 与空腹血糖相比与空腹血糖相比 餐后血糖与心血管危险关系更为密切餐后血糖与心血管危险关系更为密切 Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594. (n=6,817) 空腹血糖空腹血糖 (mmol/L) 经经2小时血糖校正小时血糖校正 2小时血糖小时