急性缺血性卒中抗栓治疗

1、卒中管理策略系列之： 急性缺血性卒中抗栓治疗 看： 轻型卒中和TIA 话： 卒中风险预测模型 找： 最佳抗血小板药物 L.CN.GM.12.2013.1349 轻型卒中和TIA*临床十分常见 *：短暂性脑缺血发作 9 26 29 30 62 44 0 10 20 30 40 50 60 70 类别 1类别 2 TIA轻型卒中大卒中 基于医院人群 中国国家卒中登记研究 入组11384例患者 时间：2007-2008年 基于医院人群 洛桑卒中登记研究 入组2210例患者 时间：2003-2008年 疾病发生率（%） Michel P, et al. Stroke.2010;41(11):2491-

2、8. Coull AJ et al.BMJ.2004;328(7435):326. 轻型卒中与TIA是早期不稳定事件 卒中风险（%） 天数 轻型卒中 秩和检验 秩和检验P=0.8说明的是轻型卒中后在第30,60,90天时发生卒中风险相似，无统计学差异 早期不稳定事件 轻型卒中/TIA后48小时内发生卒中风险最高 轻卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高 应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗 4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%发生在卒中发作当天 9%发生在卒中发作前一天 43%发生在卒中发作事件的七天内 Rothwell PM, et al.

3、 Neurology.2005;64(5):817-20. 患者百分比 天数 从第一次TIA发作时间计算的患者发生卒中风险百分比 从最近一次TIA发作时间计算的患者发生卒中风险百分比 目前常用的卒中风险预测模型： 3个基于人群的预测模型(Framingham研究，SCORE和INDIANA项目) 4个基于卒中患者队列研究的预测模型(SPI-II，牛津-TIA研究，荷兰-TIA研究和ABCD2评分) 王拥军教授指出： 对于TIA或轻型卒中患者，ABCD2评分的临床实用性最好！ 鞠奕等.中华内科杂志.2012;51(2):165-7. ABCD2评分是目前使用比较广泛的 早期卒中复发风险的预测模型

4、 低危组(0-3分) 中危组(4-5分) 高危组(6-7分) 鞠奕等.中华内科杂志.2012;51(2):165-7. ABCD2 包括5个临床因素 总分0-7分 糖尿病(1分) 年龄60岁(1分) 血压 140/90mmHg (1分) 单侧力弱(2分) 或言语障碍不伴 力弱(1分) 症状持续时间 60 min(2分)或 10-59min(1分) 多中心，双盲，安慰剂对照研究 入组标准： 40岁以上 发病时间在24小 时内中高危TIA （ABCD2 评分4）或 轻型小卒 中（NIHSS 评分 3，随机时间） 随机 阿司匹林*+安慰剂 （n=2586） 阿司匹林*+氯吡格雷* （n=2584）

5、主要疗效终点： 90天内新发缺血性或 出血性卒中 次要疗效终点： 90天内新发血管 事件（卒中、心 肌梗死或血管性 死亡） 主要安全终点： 在第21天，第90天观 察中度和重度出血等 114个国内 临床试验点 服药90天 服药90天，在21天后停 用阿司匹林 *首日负荷剂量为75-300mg，随后75mg/天 *首日负荷剂量为300mg，随后75mg/天 N=5170 CHANCE研究纳入ABCD24中高危TIA患者 Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19. Hazard ratio, 0.68 (95% CI, 0.570.81) P0.

6、001 Days since Randomization Survival Free of Stroke 32% 阿司匹林 氯吡格雷+ 阿司匹林 Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19. CHANCE研究模式是否适用于 所有急性缺血性卒中患者？ 低危TIA（ABCD2 3）不适用 出血风险高的患者不适用 Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19. Our findings may not apply to other populations of patients with ischemi

7、c events. CHANCE研究纳入目标人群是具有缺血事件复发的高风险且出血风险相对降低的人群 目前，指南I,A级推荐阿司匹林治疗急性缺血性卒中 氯吡格雷不被作为急性缺血性卒中的首选药物 Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947. 2013年新公布的AHA/ASA 急性缺血性卒中早期治疗指南 2012年美国胸科医师学会第 9版抗栓治疗和血栓形成预防 临床实践指南（ACCP9） 2010年中国急性缺血性脑卒 中诊治指南 2008年ESO缺血性 脑血管病指南 对于急性缺血性卒中或TIA患者， 推荐早期（48小时内）服用阿司 匹林160-325mg优于

8、不用阿司匹 林（证据级别1A） 对于不符合溶栓适应证且无禁忌 证的缺血性脑卒中患者应在发病 后尽早给予口服阿司匹林150- 300mg/天（级推荐，A级证 据）。急性期后可改为预防剂量 （50-150mg/天） 建议缺血性卒中发病后48小时内 给予阿司匹林（160-325mg 负荷剂量）治疗（I类证据，A级 建议） 其他指南同样I,A级（一线）推荐阿司匹林 治疗急性缺血性卒中 1. Lansberg MG, et al. Chest.2012 ;141(2 Suppl):e601S-36S. 2. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43

9、(2):146-53. 3. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee. Cerebrovasc Dis.2008;25(5):457-507. 总 结 轻型卒中和TIA临床十分常见，早期复发风险高。 研究证实对TIA或小卒中患者，ABCD2评分的临床实用性最好。 CHANCE研究证实中高危TIA（ABCD24）和轻型卒中患者，以阿司 匹林为基础的双抗治疗，卒中复发降低32%。 对于低危TIA（ABCD2 3）和出血风险高的患者不适用CHANCE治疗 模式。 阿司匹林是中外指南I,A级推荐治疗急性缺血性卒中的抗血小板药物。 阿

10、司匹林肠溶片简要处方 详细处方资料请参阅药品说明书。本简要处方资料仅供医学药学专业人士阅读。 【药品名称】通用名：阿司匹林肠溶片 【成份】主要成分：阿司匹林 【性状】本品为白色肠溶包衣片，除去包衣后显白色。 【规格】100mg 【适应症】 降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的风 险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心 病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险。 【用法用量】预防心肌

11、梗死复发、中风的二级预防、降低TIA及其继发脑卒中的风险、降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险、动脉外科或介入 手术后：每天100-300mg；降低心血管危险因素者心肌梗死发作的风险：每天100mg。 【不良反应】上下胃肠道不适，罕见的胃肠道炎症、胃十二指肠溃疡。非常罕见的可能出现胃肠道出血和穿孔；过敏反应包括哮喘症状，轻度至中度 的皮肤反应；极罕见的一过性肝损害伴肝转氨酶升高。 【禁忌症】对阿司匹林或其它水杨酸盐，或药品的任何其它成份过敏；水杨酸盐或含水杨酸物质、非甾体抗炎药导致哮喘的历史；急性胃肠道溃疡； 出血体质；严重的肾、肝、心功能衰竭；与氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三个月。 【注意事项】下列情况时使用阿司匹林应谨慎：对止痛药/抗炎药/抗风湿药过敏，或存在其它过敏反应；胃十二指肠溃疡史，包括慢性溃疡、复发性 溃疡、胃肠道出血史；与抗凝药合用；对于肾功能或心血管循环受损的患者，乙酰水杨酸可能进一步增加肾脏受损和急性肾衰竭的风险；肝功能损害； 阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其它过敏反应；由于阿