急性消化道出血的观察与护理

1、学习重点学习重点 1.了解上消化道出血的概念。了解上消化道出血的概念。 2.了解上消化道出血的常见病因。了解上消化道出血的常见病因。 3.掌握上消化道出血的主要临床表现。掌握上消化道出血的主要临床表现。 4.重点掌握上消化道大出血的抢救配合、护重点掌握上消化道大出血的抢救配合、护 理观察与护理措施的落实。理观察与护理措施的落实。 概念概念 上消化道出血上消化道出血： 是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、 胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血， 以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。 常见病因常见病因 1.食管疾病和损伤。食管疾病和损伤。（胃十二指肠溃疡、贲门撕裂胃十二指肠溃疡、贲门撕裂） 2.门静

2、脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出 血。血。（肝硬化、门静脉阻塞肝硬化、门静脉阻塞） 3.上消化道邻近器官或组织的疾病。上消化道邻近器官或组织的疾病。（胆道、胰胆道、胰 腺疾病，主动脉瘤腺疾病，主动脉瘤） 4.全身性疾病。全身性疾病。（血液病、风湿性疾病、尿毒症、血液病、风湿性疾病、尿毒症、DIC 、应激性溃疡、应激性溃疡） 临床表现 一、一、呕血与黑便呕血与黑便：是特征性表现，上腹不适：是特征性表现，上腹不适 与恶心呕吐；颜色、量判断出血程度。与恶心呕吐；颜色、量判断出血程度。 出血量判断： 便潜血阳性5ml/d 黑便60ml/d 呕血250-300ml(胃

3、内积血） 全身症状（头晕 心慌 乏力） 500ml 周围循环衰竭短期出血1000ml 临床表现 呕血与黑便 出血量判断 平卧改坐位血压15-20mmHg心率上升10次/分血 容量不足输血 收缩压90mmHg 心率120 神志恍惚 烦躁 面 色苍白 肢体湿冷休克 抢救 休克指数：脉搏/收缩压 正常=0.54 1=1000ml 1.5=1500ml 2=2000ml以上 呕血与黑便 呕血呕血： 幽门以上出血幽门以上出血 出血量大并且速度快的幽门以下出血出血量大并且速度快的幽门以下出血 黑便黑便： 上消化道出血上消化道出血 幽门以下出血幽门以下出血 血量少速度慢的幽门以上出血血量少速度慢的幽门以上出

4、血 呕血和黑便的颜色、性质与出血量 的关系 提示出血量大速度快提示出血量大速度快 呕血为鲜红色或血块呕血为鲜红色或血块 排便可呈暗红色甚至鲜红色排便可呈暗红色甚至鲜红色 临床表现 二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭：与失血量大小和与失血量大小和 失血速度快慢有关失血速度快慢有关 头昏、乏力、心悸、晕厥、四肢湿冷、头昏、乏力、心悸、晕厥、四肢湿冷、 心率加快、血压下降心率加快、血压下降 周围循环衰竭 出血性休克早期体征出血性休克早期体征： 脉细速、脉压差缩小，要注意血压波动，做脉细速、脉压差缩小，要注意血压波动，做 好抢救准备。好抢救准备。 休克状态休克状态： 面色苍白、口唇发绀、呼吸

5、急促、皮肤湿冷面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷 呈灰白色或花斑，按压后不恢复、精神萎靡、呈灰白色或花斑，按压后不恢复、精神萎靡、 烦躁不安、反应迟钝、意识模糊、静脉塌陷。烦躁不安、反应迟钝、意识模糊、静脉塌陷。 收缩压收缩压80mmHg、脉压差、脉压差25-30mmHg、 心率心率120次次/分、少尿或无尿。分、少尿或无尿。 临床表现 三、三、贫血和血象变化：贫血和血象变化：面色及口唇苍白，乏面色及口唇苍白，乏 力，活动后心悸；力，活动后心悸；Hb、RBC下降。下降。 四、四、发热：发热：大出血后大出血后24小时内小时内T38.5C， 可持续可持续3-5天。天。 五、五、氮质血症：氮质血

6、症：尿素氮升高，少尿或无尿，尿素氮升高，少尿或无尿， 肾功能衰竭。肾功能衰竭。 治疗原则 （1）迅速补充血容量。迅速补充血容量。 （2）采取有效止血措施。采取有效止血措施。 （3）纠正水电解质及酸碱失衡。纠正水电解质及酸碱失衡。 （4）预防和治疗失血性休克。预防和治疗失血性休克。 抢救配合抢救配合 1.接到急诊电话，开通绿色通道，备抢救器接到急诊电话，开通绿色通道，备抢救器 械及药品、黄色垃圾袋。械及药品、黄色垃圾袋。 2.病人进入病房后，分组协作配合抢救。病人进入病房后，分组协作配合抢救。 （1）接诊及协调组。）接诊及协调组。 （2）建立静脉通路及治疗组。）建立静脉通路及治疗组。 抢救配合

7、建立静脉通路及治疗组建立静脉通路及治疗组 留套管针同时静脉采血：留套管针同时静脉采血：1红红1紫紫1蓝蓝4黄，黄， 连接正常输液。连接正常输液。 留套管针连接生长抑素，前留套管针连接生长抑素，前100 ml 全速静全速静 点，以后以点，以后以250 ug/h 持续静点。持续静点。 留套管针快速补液：生理盐水、代血浆、留套管针快速补液：生理盐水、代血浆、 尽早输血。尽早输血。 护理观察护理观察 一、一般护理一、一般护理 （1）休息与体位：平卧下肢抬高，头偏向一侧。）休息与体位：平卧下肢抬高，头偏向一侧。 保持呼吸道通畅，吸氧。保持呼吸道通畅，吸氧。 （2）饮食护理：急性大出血伴恶心呕吐者禁食，）

8、饮食护理：急性大出血伴恶心呕吐者禁食， 少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流食。少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流食。 （3）治疗护理：输液、输血、用药。肝硬化禁用）治疗护理：输液、输血、用药。肝硬化禁用 镇静药安眠药。镇静药安眠药。 二、病情观察二、病情观察 （1）生命体征：心率、血压、呼吸、神志变化，）生命体征：心率、血压、呼吸、神志变化， 必要时进行中心静脉压监测。必要时进行中心静脉压监测。 （2）周围循环观察：面色与皮肤，尿量，呕吐物）周围循环观察：面色与皮肤，尿量，呕吐物 与粪便，血红蛋白。与粪便，血红蛋白。 护理观察 三、对症护理三、对症护理 （1）抗休克护理：最少）抗休克护理：最少3路

9、留置针，快速准路留置针，快速准 确补液、输血、止血治疗及用药观察。确补液、输血、止血治疗及用药观察。 护理观察 二、对症护理二、对症护理 （2）局部止血护理：冰肾盐水胃管灌注。）局部止血护理：冰肾盐水胃管灌注。 正肾盐水胃管注入：8mg去甲肾上腺素+冷盐 水100-200ml，0.5-1h一次连续3-4次 去甲肾上腺素使血管收缩止血 应激性溃疡、出血性胃炎禁用 护理观察 二、对症护理 护理观察 护理观察 牵引牵引 护理观察 （3）三腔两囊管的护理）三腔两囊管的护理 插管前：检查 口服石蜡油 插管中： 麻醉 长度（65cm) 抽出血 注气 胃囊（150-200ml)50mmHg 食管（100ml

10、)40mmHg 连接0.5kg沙袋 牵引 插管后：连接负压吸引 观察 记录 冲洗 口鼻腔护理 备管 及时观察 定时放气 拔管：3-4d 排气 保留24h 口服石蜡油 护理观察 （3）三腔两囊管的护理）三腔两囊管的护理 防窒息及时观察胃囊情况 防创伤测压、12-24h放气15-30min 护理观察 四、心理护理四、心理护理 1.了解病人心理状态，讲解相关知识，了解病人心理状态，讲解相关知识， 关心病人，给与安慰。关心病人，给与安慰。 2.抢救时应有条不紊进行，避免引起焦抢救时应有条不紊进行，避免引起焦 虑心理。虑心理。 3.与家属沟通，做好家庭支持工作。与家属沟通，做好家庭支持工作。 护理观察

11、五、健康教育五、健康教育 1.针对原发病指导。针对原发病指导。 2.一般知识指导：饮食、戒烟酒、生活规律一般知识指导：饮食、戒烟酒、生活规律 、用药。、用药。 3.识别出血并及时就诊，识别出血并及时就诊， 常用护理诊断 1.组织灌流量不足组织灌流量不足-与短时间大量失血有关与短时间大量失血有关 （1）取平卧位，头偏向一侧。）取平卧位，头偏向一侧。 （2）观察皮温及皮肤颜色变化。）观察皮温及皮肤颜色变化。 （3）注意心率血压的变化，调节输液速度。）注意心率血压的变化，调节输液速度。 （4）监测血常规，及时备血。）监测血常规，及时备血。 常用护理诊断 2.活动无耐力活动无耐力-与失血组织缺氧有关与

12、失血组织缺氧有关 （1）协助其生活护理。）协助其生活护理。 （2）将日常用品放于病人可取之处。）将日常用品放于病人可取之处。 （3）挂跌倒警示牌。）挂跌倒警示牌。 （4）加床档。）加床档。 常用护理诊断 3.知识缺乏知识缺乏-与缺乏疾病及防治知识有关与缺乏疾病及防治知识有关 （1）讲解疾病相关知识。）讲解疾病相关知识。 （2）介绍其与同种疾病患者进行交流。）介绍其与同种疾病患者进行交流。 （3）及时了解病人所需，不断更新知识。）及时了解病人所需，不断更新知识。 常用护理诊断 4.恐惧恐惧-与生命受到威胁有关与生命受到威胁有关 （1）关心体贴病人。）关心体贴病人。 （2）及时清理呕吐物及排泄物，避免不良刺）及时清理呕吐物及排泄物，避免不良刺 激。激。 （3）积极采取有效止血措施。）积极采取有效止血措施。 常用护理诊断 5.有窒息的危险有窒息的危险-与呕血呛入气管有关与呕血呛入气管有关 （1）平卧或头部稍低位，头偏向一侧。）平卧或头部稍低位，头偏向一侧。 （2）保持呼吸道通畅。）保持呼吸道通畅