1例高血压肾病血液透析患者的护理

1、 目录 1.相关知识 2.案例 3.护理措施、 4.护理目标 5.总结 定义定义 高血压肾病是系原发性高血压引起的良性小动脉肾硬高血压肾病是系原发性高血压引起的良性小动脉肾硬 化（又称高血压肾小动脉硬化）和恶性小动脉肾硬化，并化（又称高血压肾小动脉硬化）和恶性小动脉肾硬化，并 伴有相应临床表现的疾病伴有相应临床表现的疾病 。高血压使得血管内血液压力。高血压使得血管内血液压力 增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出会对肾脏的滤网系增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出会对肾脏的滤网系 统造成破坏，造成统造成破坏，造成恶性循环恶性循环，严重者可引起尿毒症。，严重者可引起尿毒症。 高血压病史高血压病史202

2、0年余，年余， 血压最高时达血压最高时达 200/120mmHg 200/120mmHg 规规 律服用尼群地平、律服用尼群地平、 利血平，血压控利血平，血压控 制尚可。制尚可。 既往史既往史 现病史现病史 病例摘要病例摘要 患者患者范范XXXX，男性，男性， 6 60 0岁，汉族，岁，汉族，江西江西 省南昌人。因活动省南昌人。因活动 后胸闷、气逼后胸闷、气逼1 1月月 余，加重伴全身浮余，加重伴全身浮 肿肿1 1天，于天，于2012015 5年年 0202月月2525日日8:308:30入入 院。院。 查体 T:36.2T:36.2，P:86P:86次次/ /分，分，R: 22R: 22次次/

3、 /分，分，BP:121/79mmHgBP:121/79mmHg， 贫血外貌，急性病容，双肺呼吸音稍弱，可闻及干、湿贫血外貌，急性病容，双肺呼吸音稍弱，可闻及干、湿 性啰音性啰音 , ,全腹未触及包块。全腹未触及包块。 基本体征基本体征 双肾叩诊有肾区叩击痛，双下肢重度凹陷性水肿。双肾叩诊有肾区叩击痛，双下肢重度凹陷性水肿。 专科查体专科查体 血常规：白细胞（血常规：白细胞（6.86.8* *10109 9/L/L）血红蛋白（血红蛋白（7070g/Lg/L）红细胞（）红细胞（1.871.87* *101012 12/L /L） 中性粒细胞百分比（中性粒细胞百分比（74%74%）淋巴细胞百分比（

4、）淋巴细胞百分比（12%12%） 肾功能：肾功能：尿素（尿素（39.25mmol/L39.25mmol/L）肌酐（）肌酐（1032umol/L1032umol/L） 电解质：钾（电解质：钾（5.2mmol/L5.2mmol/L）、钠）、钠 （152mmol/L152mmol/L）、氯）、氯 （111mmol/L111mmol/L）、钙）、钙 （1.76mmol/L1.76mmol/L） 磷（磷（2.23mmol/l)2.23mmol/l)、抗凝血酶、抗凝血酶活性活性69.20% 69.20% 白蛋白白蛋白34.3g/L34.3g/L 心电图：窦性心率心电图：窦性心率度房室传导阻滞度房室传导阻滞

5、R R波递增不良波递增不良 异常异常Q Q波波 ST ST段改变段改变 双侧颈动脉彩超：双侧颈总动脉中膜增厚并斑块形成双侧颈动脉彩超：双侧颈总动脉中膜增厚并斑块形成 心脏彩超：左房增大、室间隔增厚、主动脉瓣退变并少量返流，左室舒张功能减低心脏彩超：左房增大、室间隔增厚、主动脉瓣退变并少量返流，左室舒张功能减低 胸部胸部CTCT：两肺炎症并双侧胸腔积液：两肺炎症并双侧胸腔积液 双肾双肾B B彩超：双肾缩小，双肾多发囊肿彩超：双肾缩小，双肾多发囊肿 辅助检查辅助检查 1 1、高血压、高血压期期 2 2、慢性肾脏病、慢性肾脏病期期 3 3、继发性贫血、继发性贫血 4 4、肺部感染、肺部感染 5 5、

6、心功能不全、心功能不全 临床诊断临床诊断 1 1、改善心功能、控制血压、纠正贫血、改善钙磷代谢、抗、改善心功能、控制血压、纠正贫血、改善钙磷代谢、抗 感染、排毒护肾、化痰止咳感染、排毒护肾、化痰止咳； 2 2、加强营养、尽早血透治疗、监测血压、加强营养、尽早血透治疗、监测血压； 3 3、建立血管通路：、建立血管通路： 于于2 2月月2525日日11:0011:00行右股静脉置管术；行右股静脉置管术； 3 3月月2 2日行右手前臂动静脉端侧吻合内瘘术日行右手前臂动静脉端侧吻合内瘘术。 诊疗计划诊疗计划 发育正常，发育正常， 急性病容急性病容 ,贫血外貌贫血外貌； 双侧瞳孔对光反射灵敏双侧瞳孔对光

7、反射灵敏； 双下肢重度凹陷性水肿双下肢重度凹陷性水肿，四肢关节无畸形。，四肢关节无畸形。 护理体检护理体检 护理问题护理问题 1 1、焦虑：、焦虑：（与环境陌生，疾病困扰有关）（与环境陌生，疾病困扰有关）； 2 2、清理呼吸道无效：、清理呼吸道无效：（与喘息、气逼，呼吸费力有关）（与喘息、气逼，呼吸费力有关）； 3 3、活动无耐力：、活动无耐力：（与胸腔积液、心力衰竭有关）（与胸腔积液、心力衰竭有关）； 4 4、营养失调：、营养失调：（低于机体需求量（低于机体需求量 与病人食欲减退、限制蛋白质摄入、透析与病人食欲减退、限制蛋白质摄入、透析 等因素有关）等因素有关）； 5 5、知识缺乏：、知识缺

8、乏：( (与缺乏尿毒症相关的知识与缺乏尿毒症相关的知识) )； 6 6、有感染的危险：、有感染的危险：( (与机体抵抗力降低及侵入性操作有关）与机体抵抗力降低及侵入性操作有关）； 7 7、有出血的危险：、有出血的危险：（与深静脉置管、高血压及内瘘手术有关）（与深静脉置管、高血压及内瘘手术有关）； 8 8、潜在并发症：、潜在并发症： （1 1）深静脉置管常见并发症）深静脉置管常见并发症（如导管感染、血肿渗血、血流量不足、血栓形（如导管感染、血肿渗血、血流量不足、血栓形 成、导管脱落等）；成、导管脱落等）； （2 2）动静脉内瘘并发症）动静脉内瘘并发症（如内瘘闭塞、内瘘处渗血、血肿等（如内瘘闭塞、

9、内瘘处渗血、血肿等）； （3 3）高血压危象）高血压危象 问题一：问题一： 焦虑焦虑（与环境陌生，疾病困扰有关）（与环境陌生，疾病困扰有关） 2 2天内焦虑和恐惧的情绪缓解或消失，自述能应对目前的情况天内焦虑和恐惧的情绪缓解或消失，自述能应对目前的情况。 护理目标护理目标 1、热情接待、热情接待患者患者,为为患者患者提供安全、安静舒适的居住环境；提供安全、安静舒适的居住环境； 2、多与、多与患者患者交流，认真听取交流，认真听取患者患者主诉；主诉； 3、尊重与重视患者的要求，解除患者思想顾虑；、尊重与重视患者的要求，解除患者思想顾虑； 4、解释各种检查和治疗的必要性。、解释各种检查和治疗的必要性

10、。 护理措施护理措施 患者入院后第患者入院后第2 2日适应病区周围环境，焦虑情绪得到缓解，表现日适应病区周围环境，焦虑情绪得到缓解，表现 轻松舒适。轻松舒适。 护理评价护理评价 问题二：问题二：清理呼吸道无效清理呼吸道无效（与喘息、气逼，呼吸费力有关）（与喘息、气逼，呼吸费力有关） 3 34 4天内天内患者喘息、气逼症状缓解，痰液能自主咳出患者喘息、气逼症状缓解，痰液能自主咳出。 护理目标护理目标 1、卧床休息卧床休息，并注意保暖，并注意保暖、保持空气新鲜，、保持空气新鲜，遵医嘱给予持续遵医嘱给予持续 低流量鼻塞给氧低流量鼻塞给氧2L/分；分； 2、指导指导并并教会患者有效的咳嗽及排痰教会患者

11、有效的咳嗽及排痰，保持呼吸道通畅，预保持呼吸道通畅，预 防误吸防误吸。 护理措施护理措施 患者第患者第3天喘息、气逼症状缓解，痰液能自主咳出。天喘息、气逼症状缓解，痰液能自主咳出。 护理评价护理评价 问题三：活动无耐力问题三：活动无耐力（与胸腔积液、心力衰竭有关）（与胸腔积液、心力衰竭有关） 患者患者34天内自诉活动耐力增强。天内自诉活动耐力增强。 护理目标护理目标 1、遵医嘱静脉补充营养药物、血液透析治疗；、遵医嘱静脉补充营养药物、血液透析治疗； 2、卧床休息，嘱患者坐起下床动作缓慢，、卧床休息，嘱患者坐起下床动作缓慢，注意安全，防止跌倒注意安全，防止跌倒 3、加强营养，补充优质蛋白。、加强

12、营养，补充优质蛋白。 护理措施护理措施 第第3天自诉活动耐力较前有所增强，喘息、气逼症状消失。天自诉活动耐力较前有所增强，喘息、气逼症状消失。 护理评价护理评价 问题四：营养失调问题四：营养失调（低于机体需要量：与食欲下降，（低于机体需要量：与食欲下降， 机体消耗增多有关）机体消耗增多有关） 患者患者5 5天内天内合理饮食合理饮食，食欲增加。食欲增加。 护理目标护理目标 1、解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人了解营养的重要性；、解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人了解营养的重要性； 2、改善患者食欲，给予低盐、优质蛋白，富含维生素饮食；、改善患者食欲，给予低盐、优质蛋白，富含维生素饮食；

13、 3、定期监测病人肾功能及营养状况。、定期监测病人肾功能及营养状况。 护理措施护理措施 患者第患者第2天食欲增加，出院时能合理饮食。天食欲增加，出院时能合理饮食。 护理评价护理评价 问题问题五五：知识缺乏：知识缺乏（缺乏尿毒症相关的知识（缺乏尿毒症相关的知识) 患者患者3 3天内对天内对相关疾病知识有所了解，并掌握相关的保健知识。相关疾病知识有所了解，并掌握相关的保健知识。 护理目标护理目标 1、循序渐进宣教疾病相关知识，教会患者自我评估，异常情、循序渐进宣教疾病相关知识，教会患者自我评估，异常情 况及时发现并报告；况及时发现并报告； 2、做好出院指导，树立信心，掌握相关知识。、做好出院指导，

14、树立信心，掌握相关知识。 护理措施护理措施 出院时对相关疾病知识有所了解，并掌握相关的保健知识。出院时对相关疾病知识有所了解，并掌握相关的保健知识。 护理评价护理评价 问题六：有感染的危险问题六：有感染的危险 ( (与机体抵抗力降低及侵入性操作有关与机体抵抗力降低及侵入性操作有关) ) 患者住院期间未发生感染患者住院期间未发生感染。 护理目标护理目标 1、操作时严格无菌技术操作；、操作时严格无菌技术操作； 2、嘱患者做好个人卫生，保持皮肤清洁；、嘱患者做好个人卫生，保持皮肤清洁； 3、鼓励患者适当运动，增强机体抵抗力。、鼓励患者适当运动，增强机体抵抗力。 护理措施护理措施 患者出院时未发生感染

15、，能做好个人卫生保健。患者出院时未发生感染，能做好个人卫生保健。 护理评价护理评价 问题七：问题七：有出血的危险有出血的危险（与深静脉置管及内瘘手术有关）（与深静脉置管及内瘘手术有关） 患者患者术后术后外敷料清洁、干燥，外敷料清洁、干燥，住院期间住院期间未发生血肿及出血未发生血肿及出血。 护理目标护理目标 1 1、深静脉置管及动静脉内瘘术后要密切观察伤口渗血渗液情况，、深静脉置管及动静脉内瘘术后要密切观察伤口渗血渗液情况， 如果渗血渗液明显，立即更换敷料，及时和手术医生联系进行如果渗血渗液明显，立即更换敷料，及时和手术医生联系进行 处理处理； 2 2、动静脉内瘘术后患肢制动并抬高，勿用力受压，

16、促进静脉回流、动静脉内瘘术后患肢制动并抬高，勿用力受压，促进静脉回流 减轻水肿减轻水肿。 护理措施护理措施 患者出院时无出血及血肿发生。患者出院时无出血及血肿发生。 护理评价护理评价 问题问题八八：潜在并发症：潜在并发症1 1( (深静脉置管常见并发症：导管感染深静脉置管常见并发症：导管感染 、血、血 肿渗血、血流量不足、血栓形成、导管脱落等）肿渗血、血流量不足、血栓形成、导管脱落等） 住院期间患者未发生导管感染、血栓、导管脱落等。住院期间患者未发生导管感染、血栓、导管脱落等。 护理目标护理目标 1、护理人员每次为患者进行血液透析治疗操作时，严格无菌技、护理人员每次为患者进行血液透析治疗操作时

17、，严格无菌技 术操作；术操作； 2、做好细致地健康指导，指导患者避免牵拉、扭曲导管，注意、做好细致地健康指导，指导患者避免牵拉、扭曲导管，注意 个人卫生，保证置管处皮肤清洁，干燥。个人卫生，保证置管处皮肤清洁，干燥。 护理措施护理措施 患者出院未发生导管感染、血栓形成、导管脱落等，掌握了导管患者出院未发生导管感染、血栓形成、导管脱落等，掌握了导管 自我护理方法。自我护理方法。 护理评价护理评价 潜在并发症潜在并发症2 2（动静脉内瘘并发症：如内瘘手术失败、内瘘闭塞、（动静脉内瘘并发症：如内瘘手术失败、内瘘闭塞、 内瘘处渗血、血肿等）内瘘处渗血、血肿等） 患者住院期间内瘘手术成功，无出血及血肿，

18、内瘘通畅。患者住院期间内瘘手术成功，无出血及血肿，内瘘通畅。 护理目标护理目标 1、术后、术后12-24小时应观察有无局部渗血，保持敷料干燥，术后指小时应观察有无局部渗血，保持敷料干燥，术后指 导患者抬高术侧肢体，内瘘导患者抬高术侧肢体，内瘘“成熟成熟”一般要一般要4-8周；周； 2、指导患者正确护理内瘘，如：内瘘侧肢体避免负重，避免输、指导患者正确护理内瘘，如：内瘘侧肢体避免负重，避免输 液、抽血、测血压等；液、抽血、测血压等； 3、穿袖口宽松衣服，造瘘侧肢体可适当活动，促进静脉回流。、穿袖口宽松衣服，造瘘侧肢体可适当活动，促进静脉回流。 护理措施护理措施 出院时右侧造瘘处可触及震颤及听诊到血管杂音，患者出院时右侧造瘘处可触及震颤及听诊到血管杂音，患者掌握内瘘掌握内瘘 的自我护理方法。的自我护理方法。 护理评价护理评价 1 1、每日定时测量体重、血压、并记录；、每日定时测量体重、血压、并记录； 2 2、指导患者养成良好的生活方式、指导患者养成良好的生活方式 ； 3 3、指导患者导管和内瘘的护理方法；、指导患者导管和内瘘的护理方法； 4 4、需立即返诊的症状：发热，双腔导管持续出血、渗、需立即返诊的症状：发热，双腔导管持续出血、渗 血、脱出或有感染症状；动静脉瘘管博动音减弱或血、脱出或有感染症状；动静脉瘘