脑血管疾病的神经介入治疗

1、 右图为我国7个城市和21 省农村脑血管病流行调查 结果。 城市和农村相比发病率略 高，死亡率稍低，时点患 病率显著增高。 据此估算，全国每年新发 脑卒中约200万人，死亡 约150万人，存活的患者 约600700万人，其中约 3/4的患者有不同程度地丧 失劳动能力，重度致残者 约占40%。 防治脑血管病，传统药物疗法具防治脑血管病，传统药物疗法具 有很大的局限性：通过降压、降有很大的局限性：通过降压、降 糖、降脂和抗栓等对因治疗，虽糖、降脂和抗栓等对因治疗，虽 然在一定程度上起到很好的预防然在一定程度上起到很好的预防 作用，但对于业已形成的血管内作用，但对于业已形成的血管内 斑块无法清除，其

2、中有一部分患斑块无法清除，其中有一部分患 者即使正规按要求服药，仍然阻者即使正规按要求服药，仍然阻 止不了中风的发生与复发。而对止不了中风的发生与复发。而对 于血管狭窄所致的顽固性头晕、于血管狭窄所致的顽固性头晕、 高级皮层功能减退等，神经科大高级皮层功能减退等，神经科大 夫们更是许多困惑。夫们更是许多困惑。 内科学 外科学 介入科学：外周介入、心脏介 入、 开始晚于国外，进步迅速， 气氛活跃，水平不低于国外。 各区形成技术力量相对雄厚的中心 北京：天坛医院、宣武医院 上海：华山医院、长海医院 广州：珠江医院 全脑血管造影术（DSADSA） 急性脑梗塞的超早期介入溶栓、取栓术 脑动脉狭窄血管成

3、形术 脑静脉窦血栓静脉溶栓治疗 脑动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等引起的出血性脑血管病介入栓塞 治疗 神经介入治疗范围神经介入治疗范围 一.缺血性脑血管疾病： 1.脑血管狭窄引起的脑梗死； 2.脑血管狭窄引起的头晕、记忆减退、反应迟钝、痴呆等； 3.脑血管狭窄引起的短暂性脑缺血发作（TIA）：包括一过性 食物不清、一过性肢体无力、一过性意识障碍、一过性肢 体麻木和一过性言语不清等。 二.出血性脑血管疾病： 1.蛛网膜下腔出血（80%脑动脉瘤引起）； 2.动静脉畸形，动静脉瘘等。 急性脑梗塞的及时诊断治疗 中国每年新增急性脑梗塞100150万， 能够及时行动脉溶栓并诊治病因的几乎可以 忽略不计。1

4、/3患者具有颅内血管狭窄和颈部 血管狭窄，没有得到进一步治疗，再次出现 脑梗塞病例非常多。 hiaun16 缺血性脑血管介入治疗部分指南 解读 哪些脑梗死应该进行血管造影呢？ 青年人卒中 频繁发作TIA 进展性梗死分水岭梗死 流域性脑梗死 同一区域反复梗死 因过快过度血压下降发生 梗死 hiaun16 缺血性脑血管介入治疗部分指南缺血性脑血管介入治疗部分指南 解读解读 哪些脑梗死应该进行血管造影呢？ 双侧脉搏不对称收缩压 差大于20mmHg或无脉 颈动脉搏动不对称消失 血管超声发现斑块较大 狭窄 TCD发现血流方向反向， 两侧血流速度相差30以 上 血管高密度征 颈动脉区听诊有血管杂 音 脑梗

5、塞急性期的传统治疗效果有限，如果在 时间窗内通过认真评估，部分患者采用介入方法进 行接触溶栓，效果确实有效，与静脉溶栓相比成功 率高，并发症相对较少。 大脑中动脉闭大脑中动脉闭 塞的溶栓治疗塞的溶栓治疗 中国每年有100万左右的缺血性脑血管治疗，其中接近 1/3的患者可以进行支架治疗，但是由于认识和技术的原因， 很多人没有得到有效治疗，导致脑梗死，病残病死率显著 升高。 hiaun16 缺血性脑血管介入治疗部分指南缺血性脑血管介入治疗部分指南 解读解读 颅内动脉血管支架治疗 症状性颅内动脉狭窄内科治疗为首选（级 推荐，A级证据） 药物治疗无效以后在有条件的医院可行支架 植入治疗（级推荐，C级证

6、据） 无症状性颅内动脉狭窄尚不推荐球囊或支架治 疗（ 级推荐，A级证据） hiaun16 缺血性脑血管介入治疗部分指南缺血性脑血管介入治疗部分指南 解读解读 颅外动脉血管支架治疗 症状性颅外动脉狭窄内科治疗无效时选择血 管内支架成形术或颈动脉内膜剥脱术（级 推荐，A级证据） 无症状性颅外动脉狭窄重度（70%以上）推荐球 囊或支架治疗（ 级推荐，B级证据） hiaun16 脑血管病中，缺血性卒中占多数，约为80%。 动脉狭窄是缺血性卒中的独立危险因素。 25%25%脑梗死归因于颈动脉病变，其中脑梗死归因于颈动脉病变，其中12%12%为腔隙性脑梗死为腔隙性脑梗死 颈内动脉狭窄程度是有无中风风险、影

7、响预后的标志之一颈内动脉狭窄程度是有无中风风险、影响预后的标志之一 20 hiaun16 21 脑血管支架的治疗目的脑血管支架的治疗目的 1.1. 扩开扩开狭窄狭窄段血管段血管, ,防治血管进一步狭窄引起血管完防治血管进一步狭窄引起血管完 全闭塞而导致中风的发作全闭塞而导致中风的发作; ; 2.2. 扩开扩开狭窄段血管狭窄段血管, ,极大程度地改善远段脑组织的缺极大程度地改善远段脑组织的缺 血症状血症状, ,如头晕如头晕, ,记忆减退记忆减退, ,反应迟钝反应迟钝, ,肢体麻木乏力等肢体麻木乏力等; ; 3.3.支架对易损支架对易损斑块保护作用斑块保护作用, ,防止斑块脱落造成远段防止斑块脱落

8、造成远段 血管栓塞的缺血性中风血管栓塞的缺血性中风. . 颅内血管狭窄颅内血管狭窄 支架成形治疗支架成形治疗 术前正位术前正位术后正位术后正位 术前侧位术前侧位术后侧位术后侧位 颈动脉狭窄的支架成形治疗颈动脉狭窄的支架成形治疗 术前术前术中术中术后术后 （1 1）临床检查（超声、）临床检查（超声、TCDTCD、MRAMRA、DSADSA）证实有颅内颈内）证实有颅内颈内 动脉及其远端包括动脉及其远端包括MCAMCA及及ACAACA主干、颅内椎动脉段、基底动主干、颅内椎动脉段、基底动 脉的狭窄（大于或等于脉的狭窄（大于或等于70%70%）；）； （2 2）临床反复的与狭窄血管供血相一致的神经功能障

9、碍）临床反复的与狭窄血管供血相一致的神经功能障碍 （TIAsTIAs或中风发作），内科抗凝和抗血小板治疗无效。病或中风发作），内科抗凝和抗血小板治疗无效。病 变呈逐渐加重的趋势。变呈逐渐加重的趋势。 （3 3）治疗前）治疗前6 6个月之内出现症状。个月之内出现症状。 （4 4）患者及家属同意。）患者及家属同意。 排除的标准：排除的标准： （1 1）中风后遗留有严重的神经功能障碍；）中风后遗留有严重的神经功能障碍； （2 2） 6 6个月以上慢性的完全闭塞；个月以上慢性的完全闭塞； （3 3）慢性的完全闭塞长度大于）慢性的完全闭塞长度大于1010mm;mm; （4 4）慢性的完全闭塞，在造影上看

10、不到闭塞的远端）慢性的完全闭塞，在造影上看不到闭塞的远端 显影。显影。 （5 5）MCAMCA、ACAACA远端及远端及PCAPCA狭窄或闭塞。狭窄或闭塞。 hiaun16 通过通过DSADSA提高对脑血管病变的认提高对脑血管病变的认 识识 纤维肌营养不良：（fibro muscular dysplasia,FMD）是1938 年Lea dbetter和Bur kand 首先描述其特点： A：多见于青中年女性，可见于儿童。 B：非炎症、非动脉硬化性、节段性、多灶性动脉血管病。 C:主要累及全省中等大小的动脉（颈内动脉和肾动脉居多），本 例累及椎动脉罕见。 D：表现为动脉的狭窄、闭塞、动脉瘤或夹

11、层。 C：染色体显性遗传 E：诊断靠动脉造影，可以发现特征性串珠样改变。 点评：本例患者无任何卒中危险因素，起病突然，血 管造影发现其左侧椎动脉成串珠样改变，MRI发现桥 脑左侧梗死灶，可以确诊为：纤维肌营养不良，只是 本例发生在椎动脉非常少见。 hiaun16 提高对脑血管病变的认识提高对脑血管病变的认识 蛛网膜下腔出血的介入治疗蛛网膜下腔出血的介入治疗 蛛网膜下腔出血主要病因蛛网膜下腔出血主要病因-动脉瘤破裂动脉瘤破裂 动脉瘤的血管内栓塞治疗动脉瘤的血管内栓塞治疗 基底动脉尖动脉瘤栓塞 患者患者,女女,45岁岁,重影伴阵发性头痛重影伴阵发性头痛4h为主诉入院。查体为主诉入院。查体:意意 识

12、清楚识清楚,双侧瞳孔等大双侧瞳孔等大,约约3.0mm,对光反射灵敏。颈项强对光反射灵敏。颈项强 直直,Kernig征阳性征阳性,Lasegue征阳性征阳性,双侧巴宾斯基征阴性双侧巴宾斯基征阴性, 血常规、血沉、肝功能、肾功能等实验室检查均未示异常。血常规、血沉、肝功能、肾功能等实验室检查均未示异常。 头颅头颅CT提示提示:鞍上池及双侧大脑脑沟见条索状高密度影鞍上池及双侧大脑脑沟见条索状高密度影; CTA检查显示检查显示:左侧颈内动脉海绵窦段见一橡胶型瘤样突左侧颈内动脉海绵窦段见一橡胶型瘤样突 起起;行全脑行全脑DSA检查发现检查发现:颈内动脉海绵窦段动脉瘤。颈内动脉海绵窦段动脉瘤。 在全麻下行

13、介入填塞术在全麻下行介入填塞术,术中动脉瘤发生破裂术中动脉瘤发生破裂,经迅速置入经迅速置入 弹簧圈后弹簧圈后,出血止住出血止住,动脉瘤瘤体消失。术后患者诉有头痛动脉瘤瘤体消失。术后患者诉有头痛, 并且出现右侧肢体偏瘫，当即抗凝扩容抗栓，给予尼莫地并且出现右侧肢体偏瘫，当即抗凝扩容抗栓，给予尼莫地 平等对症处置后痊愈出院。平等对症处置后痊愈出院。 神经介入的普及不够 医生观念需要转变 治疗费用相对高 水平参差不齐 中国每年新增急性脑梗塞中国每年新增急性脑梗塞100100150150万，能够及时神经介入治疗万，能够及时神经介入治疗 比率极低。比率极低。1/31/3患者具有颅内血管狭窄和颈部血管狭窄

14、，没有得到进患者具有颅内血管狭窄和颈部血管狭窄，没有得到进 一步治疗，再次出现脑梗塞病例非常多，急性脑梗塞的传统治疗存一步治疗，再次出现脑梗塞病例非常多，急性脑梗塞的传统治疗存 在着一定的局限性，通过介入方法治疗，效果确实有效。每年有接在着一定的局限性，通过介入方法治疗，效果确实有效。每年有接 近近1/31/3的患者可以进行支架治疗，但是由于观念和技术的原因，很多的患者可以进行支架治疗，但是由于观念和技术的原因，很多 人没有得到有效治疗，导致脑梗死，病残病死。人没有得到有效治疗，导致脑梗死，病残病死。 报 告 总 结 hiaun16 防治脑血管病，传统药物疗法具防治脑血管病，传统药物疗法具 有

15、很大的局限性：通过降压、降有很大的局限性：通过降压、降 糖、降脂和抗栓等对因治疗，虽糖、降脂和抗栓等对因治疗，虽 然在一定程度上起到很好的预防然在一定程度上起到很好的预防 作用，但对于业已形成的血管内作用，但对于业已形成的血管内 斑块无法清除，其中有一部分患斑块无法清除，其中有一部分患 者即使正规按要求服药，仍然阻者即使正规按要求服药，仍然阻 止不了中风的发生与复发。而对止不了中风的发生与复发。而对 于血管狭窄所致的顽固性头晕、于血管狭窄所致的顽固性头晕、 高级皮层功能减退等，神经科大高级皮层功能减退等，神经科大 夫们更是许多困惑。夫们更是许多困惑。 全脑血管造影术（DSADSA） 急性脑梗塞的超早期介入溶栓、取栓术 脑动脉狭窄血管成形术 脑静脉窦血栓静脉溶栓治疗 脑动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等引起的出血性脑血管病介入栓塞 治疗 大脑中动脉闭大脑中动脉闭 塞的溶栓治疗塞的溶栓治疗 排除的标准：排除的标准