西医诊断学1012咳嗽与咳痰咯血

1、学习目标学习目标 了解咳嗽与咳痰的发生机制 熟悉咳嗽与咳痰的病因 掌握咳嗽与咳痰的概念、临床表现 咳嗽的声音？ 咳嗽的病因？ 定义定义 咳嗽 咳嗽是一种将咳嗽是一种将呼吸道的异物或分泌物呼吸道的异物或分泌物排出体外排出体外 的的反射性防御动作。反射性防御动作。 咳痰 借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌物排出体外的 动作 咳嗽的作用咳嗽的作用 反射性保护作用 清除痰液和异物 保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散 咳嗽的利弊咳嗽的利弊 利：清除呼吸道分泌物和气道内异物 弊：弊：胸痛腹痛甚至晕厥 导致呼吸道出血 诱发自发性气胸 影响工作与休息 痰的产生痰的产生 正常支气管黏膜腺体和杯状细胞能分泌少正常支气管黏

2、膜腺体和杯状细胞能分泌少 量黏液保持呼吸道湿润。量黏液保持呼吸道湿润。 炎症时黏膜充血水肿，黏液分泌增多，毛炎症时黏膜充血水肿，黏液分泌增多，毛 细血管壁通透性增加，浆液生出。细血管壁通透性增加，浆液生出。 痰的成分痰的成分 黏液黏液 浆液（毛细血管通透性增加）浆液（毛细血管通透性增加） 红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白 吸入的尘埃吸入的尘埃 某些组织的破坏物某些组织的破坏物 病原体（寄生虫或感染）病原体（寄生虫或感染） 咳嗽与咳痰发生机制咳嗽与咳痰发生机制 传入神经传入神经 (迷走、舌咽迷走、舌咽 、三叉、三叉N) 炎症性炎症性 瘀血瘀血 物理性物理性 化

3、学性化学性 过敏性过敏性 感受器感受器 耳、鼻耳、鼻 咽、喉、咽、喉、 气道、气道、 胸膜等胸膜等 延髓延髓 咳嗽中枢咳嗽中枢 传出神经传出神经 (喉下、膈、脊髓喉下、膈、脊髓N) 效应器效应器 咽肌、声门、膈、其他咽肌、声门、膈、其他 呼吸肌收缩呼吸肌收缩 咳嗽咳嗽 发生机制发生机制 刺激刺激(来自喉，气管，胸膜，膈来自喉，气管，胸膜，膈 肌中枢等）肌中枢等） 纤维传入（大部分）刺激纤维传入（大部分）刺激 延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢 喉下神经、膈神经与脊神经喉下神经、膈神经与脊神经 咽肌、声门、膈肌与其他呼吸咽肌、声门、膈肌与其他呼吸 肌肌 咳嗽动作咳嗽动作 严重咳嗽的并发症严重咳嗽的并发症

4、尿失禁 咽喉声带 损伤 自发性气胸 呕吐 头晕肋骨骨折 大便失禁 晕厥 病因病因 呼吸系统疾病 感染：肺炎、慢支、COPD、支扩、肺TB 肿瘤 支气管哮喘 其他：异物吸入 胸膜疾病 胸膜炎、气胸 心血管疾病 肺淤血、肺水肿：二尖瓣狭窄、左心衰 肺栓塞 神经因素 脑炎、脑膜炎、皮肤受冷刺激、鼻粘膜受刺激 其他 习惯性咳嗽、癔症、药物因素 心血管疾病心血管疾病 右心体循环右心体循环 栓子脱落栓子脱落 临临 床床 表表 现现 咳嗽性质咳嗽性质 干性咳嗽，湿性咳嗽干性咳嗽，湿性咳嗽 咳嗽时间咳嗽时间 突然发生，长期慢性，阵发性，定时性突然发生，长期慢性，阵发性，定时性 咳嗽音色咳嗽音色 声音嘶哑，犬吠

5、样，金属样，鸡鸣样声音嘶哑，犬吠样，金属样，鸡鸣样 临床表现临床表现 咳嗽的性质、时间、音色 痰液的性质、颜色、量、气味 临床表现临床表现 咳嗽的性质、时间、音色 性质 干性咳嗽 咳嗽无痰或痰量很少 短促、断续、音调高，单发、散发或阵发 急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、肺结核 湿性咳嗽 咳嗽伴痰液,连续性咳嗽 慢性支气管炎、肺炎、支扩、肺脓肿 咳嗽的性质、时间、音色 时间 突然发生 吸入刺激性气体、呼吸道异物 气管或支气管分叉部受压 长期慢性发作 慢性呼吸道炎症，慢支、支扩、肺结核、肺脓肿 清晨或夜间改变体位时加剧 慢支、支扩、肺脓肿 夜间多发 左心衰竭、肺结核 临床表现临床表现 痰的性状与

6、量痰的性状与量 痰的性质可分为痰的性质可分为粘液性粘液性、浆液性浆液性、粘液粘液脓脓 性性、脓性脓性、血性血性等等 急性呼吸道炎症时痰量较急性呼吸道炎症时痰量较少少 支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰 量较量较多多，且排痰与体位有关，且排痰与体位有关 痰量多时静置后出现痰量多时静置后出现分层分层现象：现象：上层上层为泡沫，为泡沫， 中层中层为浆液或浆液脓性，为浆液或浆液脓性，底层底层为坏死组织碎屑为坏死组织碎屑 咳嗽的性质、时间、音色 音色 声音嘶哑 声带或喉部病变 伴金属音 纵膈肿瘤、支气管癌 阵发性痉挛 支气管哮喘、百日咳 犬吠样 会厌、喉头、气管

7、受压 临床表现临床表现 痰液的性质、颜色、量、气味 性质 粘液性：慢性炎症 浆液性：渗出 脓性： 感染 粘液脓性 血性： 支气管扩张、肺结核、肺癌 临床表现临床表现 痰液的性质、颜色、量、气味 颜色 无色透明痰 急性支气管炎、支气管哮喘 黄色或黄绿色 化脓菌感染 铁锈色痰 肺炎链球菌肺炎、肺梗死 红色痰 支气管扩张、肺癌、肺结核 粉红色痰 肺淤血 临床表现临床表现 痰液的性质、颜色、量、气味 量 痰量少 呼吸道炎症 痰量多达数百毫升，静置后分层 支气管扩张或肺脓肿 痰量增加 病情进展 痰量减少 病情好转 痰量减少，但全身毒血症状加重 支气管 引流不畅，痰液潴留 临床表现临床表现 上层为泡沫、中

8、层为粘液、下层为 脓性物和坏死组织 脓痰有恶臭气味者脓痰有恶臭气味者： 厌氧菌感染厌氧菌感染 黄绿色或翠绿色痰黄绿色或翠绿色痰： 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌( (绿脓杆菌绿脓杆菌) )感染感染 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出： 白色念珠菌感染白色念珠菌感染 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰： 弥漫性肺泡癌弥漫性肺泡癌 痰液的性质、颜色、量、气味 气味 脓痰伴恶臭 提示厌氧菌感染 支气管扩张、肺脓肿 临床表现临床表现 咳嗽咳痰对患者的影响 长期咳嗽 呼吸肌疲劳、酸痛 头痛、失眠、食欲减退、明显消瘦 剧烈咳嗽 致自发性气胸、咯血 术后伤口开裂 不能有

9、效咳嗽者 痰液潴留，加重肺部感染 气体交换功能受损 临床表现临床表现 问诊要点问诊要点 有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素 有无呼吸系统、心血管系统疾病病史、中枢神经疾 病病史？ 有无习惯性咳嗽、癔症、胃食管返流及药物引起的 慢性咳嗽史？ 伴随症状伴随症状 发热发热 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 大量脓痰大量脓痰 咯血咯血 伴随症状及体征伴随症状及体征 1.1.发热发热 见于上、下呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸见于上、下呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸 膜炎、肺结核等。膜炎、肺结核等。 2.2.胸痛胸痛 见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等

10、。 3.3.呼吸困难呼吸困难 见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重 症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、严重气胸、肺水症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、严重气胸、肺水 肿、肺瘀血等。肿、肺瘀血等。 4.4.大量脓痰大量脓痰 见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘等。见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘等。 5.5.咯血咯血 见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓 肿、二尖瓣狭窄等。肿、二尖瓣狭窄等。 体格检查体格检查 哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘、气管 异物 杵状指：支气管扩张症、慢性肺脓肿 实验室检查实验室检查 血常

11、规、痰细胞培养、胸水细胞检查、X 胸片、支气管造影、CT、B超、过敏源检 查。 L/O/G/O 咯咯 血血 咯血咯血 是指喉及喉以下是指喉及喉以下 呼吸道任何呼吸道任何部位部位的出血，的出血， 经经口口排出者排出者 喉喉 一、定一、定 义义 1.1.口腔与鼻咽部口腔与鼻咽部 2.2.呕血呕血 喉喉 咯血与其它部位出血的鉴别咯血与其它部位出血的鉴别 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳

12、嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 血色血色 鲜红鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液 反应反应 碱性碱性 酸性酸性 黑便黑便 没有没有 有有 出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 支气管疾病：支气管疾病： 支气管扩张症支气管扩张症 二、病二、病 因因 支支 气气 管管 肺肺 癌癌 肺结核肺结核 肺部疾病：肺部疾病： 肺肺 炎炎 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心血管疾病：心血管疾病： 血小板减少

13、性紫血小板减少性紫 癜癜 白血病白血病 血友病血友病 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 血液病：血液病： （一）咯血量（一）咯血量 小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml100ml以内以内 中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100-500ml100-500ml 大量咯血：大量咯血：500ml以上或一次以上或一次300-500ml 三、咯血的临床表现三、咯血的临床表现 1.1.鲜红色鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 和和 出血性疾病出血性疾病 2.2. 暗红色：暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞二尖瓣狭窄、肺梗塞 3 .3 .铁锈色血痰：铁锈色血痰

14、：肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎 （二）咯（二）咯 血血 的的 颜颜 色色 L/O/G/O Your Business Company slogan in here 1.1.口腔与鼻咽部口腔与鼻咽部 2.2.呕血呕血 喉喉 咯血与其它部位出血的鉴别咯血与其它部位出血的鉴别 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血

15、方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 血色血色 鲜红鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液 反应反应 碱性碱性 酸性酸性 黑便黑便 没有没有 有有 出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 支气管疾病：支气管疾病： 支气管扩张症支气管扩张症 二、病二、病 因因 支支 气气 管管 肺肺 癌癌 肺结核肺结核 肺部疾病：肺部疾病： 肺肺 炎炎 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心血管疾病：心血管疾病： 血小板减少性紫血小板减少性紫 癜癜 白血病白血病 血友病血友病 再生障碍性贫血再生障碍性

16、贫血 血液病：血液病： （一）咯血量（一）咯血量 小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml100ml以内以内 中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100-500ml100-500ml 大量咯血：大量咯血：500ml以上或一次以上或一次300-500ml 三、咯血的临床表现三、咯血的临床表现 1.1.鲜红色鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 和和 出血性疾病出血性疾病 2.2. 暗红色：暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞二尖瓣狭窄、肺梗塞 3 .3 .铁锈色血痰：铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎 （二）咯（二）咯 血血 的的 颜颜 色色 L/

17、O/G/O Your Business Company slogan in here 作业作业 痰液的颜色与疾病关系？ 定义定义 咳嗽 咳嗽是一种将咳嗽是一种将呼吸道的异物或分泌物呼吸道的异物或分泌物排出体外排出体外 的的反射性防御动作。反射性防御动作。 咳痰 借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌物排出体外的 动作 咳嗽与咳痰发生机制咳嗽与咳痰发生机制 传入神经传入神经 (迷走、舌咽迷走、舌咽 、三叉、三叉N) 炎症性炎症性 瘀血瘀血 物理性物理性 化学性化学性 过敏性过敏性 感受器感受器 耳、鼻耳、鼻 咽、喉、咽、喉、 气道、气道、 胸膜等胸膜等 延髓延髓 咳嗽中枢咳嗽中枢 传出神经传出神经 (喉下、膈、脊髓喉下、膈、脊髓N) 效应器效应器 咽肌、声门、膈、其他咽肌、声门、膈、其他 呼吸肌收缩呼吸肌收缩 咳嗽咳嗽 临临 床床 表表 现现 咳嗽性质咳嗽性质 干性咳嗽，湿性咳嗽干性咳嗽，湿性咳嗽 咳嗽时间咳嗽时间 突然发生，长期慢性，阵发性，定时性突然发生，长期慢性，阵发性，定时性 咳嗽音色咳嗽音色 声音嘶哑，犬吠样，金属样，鸡鸣样声音嘶哑，犬吠样，金属样，鸡鸣样 脓痰有恶臭气味者脓痰有恶臭气味者： 厌氧菌感染厌氧菌感染 黄绿色或翠绿色痰黄绿色或翠绿色痰： 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌( (绿脓杆菌绿脓杆菌)