血管介入治疗在妇产科中的应用

1、解剖学基础解剖学基础 女性内生殖器，前面观女性内生殖器，前面观 子宫，输卵管，卵巢，阴道及外子宫，输卵管，卵巢，阴道及外 阴阴 盆腔内血管（主要动脉分支，侧面观）盆腔内血管（主要动脉分支，侧面观） 盆腔动脉血管造影图盆腔动脉血管造影图 子宫动脉：主干，水平部，升支，螺旋动脉子宫动脉：主干，水平部，升支，螺旋动脉 子宫动脉常见四种变异类型子宫动脉常见四种变异类型 血管介入在妇产科中的应用范围血管介入在妇产科中的应用范围 一、盆腔大出血一、盆腔大出血：产后出血、异位妊娠、疤痕（妊娠）子宫：产后出血、异位妊娠、疤痕（妊娠）子宫 人（药）流后、肿瘤出血、医源性损伤人（药）流后、肿瘤出血、医源性损伤 二

2、、妇科良性疾病二、妇科良性疾病：子宫肌瘤、腺肌症：子宫肌瘤、腺肌症 三、妇科恶性肿瘤三、妇科恶性肿瘤：宫颈癌、卵巢癌、绒癌、外阴癌：宫颈癌、卵巢癌、绒癌、外阴癌 四、功能相关性疾病：输卵管阻塞、盆腔淤血综合征 技术方法和材料技术方法和材料 一、常用技术一、常用技术：经皮血管穿刺插管术（：经皮血管穿刺插管术（Seldinger穿刺法）穿刺法） 髂内动脉插管术，子宫动脉插管术髂内动脉插管术，子宫动脉插管术 超选同轴导管技术，栓塞，动脉灌注给药等超选同轴导管技术，栓塞，动脉灌注给药等 二、材料二、材料：导管（：导管（Cobra，RH，Robert子宫管），微导管；子宫管），微导管； 栓塞材料：碘化油

3、，明胶海绵，弹簧圈，栓塞材料：碘化油，明胶海绵，弹簧圈，PVA，微球；，微球； 概念概念: 24h出血量出血量800ml 特点：发展迅速，常危及生命，排孕产妇死亡原因第一位；特点：发展迅速，常危及生命，排孕产妇死亡原因第一位； 病因病因: 1. 产科出血：产科出血： 产道撕裂、胎盘残留、宫缩乏力、疤痕妊娠子宫产道撕裂、胎盘残留、宫缩乏力、疤痕妊娠子宫 2. 异位妊娠异位妊娠 3. 人工流产术后出血人工流产术后出血 4. 妇科恶性肿瘤出血妇科恶性肿瘤出血 5. 妇产科手术医源性出血等妇产科手术医源性出血等 一、盆腔大出血一、盆腔大出血 治疗方法治疗方法 一、内科药物维持治疗一、内科药物维持治疗

4、二、外科手术：髂内动脉结扎，子宫动脉结扎，子宫切除等二、外科手术：髂内动脉结扎，子宫动脉结扎，子宫切除等 三、血管介入治疗：适用于内科保守失败、无外科手术条件三、血管介入治疗：适用于内科保守失败、无外科手术条件 或疗效欠佳者；相对禁忌症为造影剂过敏、循环衰竭；或疗效欠佳者；相对禁忌症为造影剂过敏、循环衰竭； 文献报道止血成功率在文献报道止血成功率在90%以上，保留脏器完整性，对以上，保留脏器完整性，对 孕育功能影响小。孕育功能影响小。 血管介入治疗血管介入治疗 一、基础生命维持：妇产（外）科，麻醉科，一、基础生命维持：妇产（外）科，麻醉科，ICU、输血科、输血科 等多学科协作，维持呼吸循环、主

5、要脏器功能稳定。等多学科协作，维持呼吸循环、主要脏器功能稳定。 二、术前和患者及家属充分沟通：重点告知手术风险及不良二、术前和患者及家属充分沟通：重点告知手术风险及不良 预后（生育，早衰，手术失败，异位栓塞等）。预后（生育，早衰，手术失败，异位栓塞等）。 三、三、 操作要点：腹主动脉下段操作要点：腹主动脉下段-髂血管造影，（双侧）子宫动髂血管造影，（双侧）子宫动 脉栓塞，（双侧）髂内动脉栓塞，栓塞以明胶海绵为首脉栓塞，（双侧）髂内动脉栓塞，栓塞以明胶海绵为首 选，必要时配合弹簧圈；条件容许，寻找其他犯罪血管选，必要时配合弹簧圈；条件容许，寻找其他犯罪血管 （卵巢动脉）。（卵巢动脉）。 四、并发

6、症：主要表现为栓塞后综合征，其他少见。四、并发症：主要表现为栓塞后综合征，其他少见。 1. 动脉期造影剂的外溢和聚集动脉期造影剂的外溢和聚集,动脉后期更为明显动脉后期更为明显 2. 部分可见血管推移征像部分可见血管推移征像 3. 休克患者可见血管收缩变细休克患者可见血管收缩变细 4. 部分可未见造影剂的外溢和聚集部分可未见造影剂的外溢和聚集 5. 恶性肿瘤恶性肿瘤:上述表现上述表现+血管增粗、迂曲、粗细不均、血管增粗、迂曲、粗细不均、 紊乱、紊乱、 血管湖、肿瘤染色、动静脉瘘血管湖、肿瘤染色、动静脉瘘 6. 外伤性出血外伤性出血:动脉中断动脉中断 动脉造影表现动脉造影表现 典型病例：产后大出血

7、典型病例：产后大出血 典型病例：产后大出血典型病例：产后大出血 二、妇科良性病：子宫肌瘤二、妇科良性病：子宫肌瘤 v1、4.肌壁间肌瘤突向浆膜 层 v2.肌壁间肌瘤 v3.为带蒂黏膜下肌瘤 v5.带蒂浆膜下肌瘤 v6.带蒂黏膜下肌瘤从宫颈 脱入阴道内 v7.黏膜下肌瘤 v8.宫颈肌瘤 v9.子宫肌瘤突向阔韧带 血管介入治疗血管介入治疗 一、治疗原理：肌瘤由子宫动脉分支供血、虹吸作用、栓塞血一、治疗原理：肌瘤由子宫动脉分支供血、虹吸作用、栓塞血 管、肌瘤缺血坏死、萎缩。管、肌瘤缺血坏死、萎缩。 二、适应症：二、适应症： 1995年年 法国法国 Ravina直接将直接将UAE用于临床用于临床UM治

8、疗；治疗； . 确诊为UM引起的出血，腹痛，压迫症状 2. UM摘除术后复发 3. 患者不愿手术或要求保留子宫及生育者 4. 体弱或合并内科疾病不能耐受手术者 5. 巨大UM切除前的栓塞治疗 6. 无症状性UM ，直径4cm或有心理负担 血管介入禁忌症血管介入禁忌症 v绝对禁忌症绝对禁忌症 妊娠合并UM 怀疑子宫平滑肌肉瘤者或肌瘤生长迅速怀疑肉瘤变者 与卵巢（附件）肿块无法鉴别者 子宫动静脉瘘 造影剂过敏 严重凝学机制异常者 带细蒂浆膜下肌瘤 v相对禁忌症相对禁忌症 穿刺部位感染者 心肝肾功能障碍，凝学机制异常者 妇科急、慢性炎症发作期或体温在37.5以上者 血管严重硬化、迂曲者 治疗方法和材

9、料治疗方法和材料 一、技术方法：一、技术方法：双侧子宫动脉造影，必要时卵巢动脉造影，栓塞双侧子宫动脉造影，必要时卵巢动脉造影，栓塞 时尽可能越过子宫动脉水平段，避免子宫动脉其他分支栓塞，推时尽可能越过子宫动脉水平段，避免子宫动脉其他分支栓塞，推 注栓塞剂时推荐超低压间歇性栓塞法。注栓塞剂时推荐超低压间歇性栓塞法。 二、材料：二、材料：碘化油，微球，明胶海绵，平阳霉素，依据碘化油，微球，明胶海绵，平阳霉素，依据 血管大小，推荐永久性栓塞剂（直径血管大小，推荐永久性栓塞剂（直径500um以上）。以上）。 三、围手术期处理：三、围手术期处理：明确诊断，排除妇科感染，避开月经期，明确诊断，排除妇科感染

10、，避开月经期， 留置尿管导尿，术前禁食水，镇痛准备充分，术后必要时抗感染留置尿管导尿，术前禁食水，镇痛准备充分，术后必要时抗感染 治疗（术中可使用抗生素）。治疗（术中可使用抗生素）。 典型病例：子宫肌瘤典型病例：子宫肌瘤 髂内动脉DSA造影动脉期 子宫动脉造影+栓塞术 典型病例：子宫肌瘤典型病例：子宫肌瘤 术后并发症术后并发症 v栓塞综合症 缺血性盆腔疼痛 恶心呕吐 发热 下肢酸胀无力 不规则阴道出血 v穿刺部位血肿、腹膜后血肿 v卵巢早衰 v盆腔感染 v过敏反应 v下肢感觉运动障碍 v 对孕育功能影响小 二、妇科恶性肿瘤二、妇科恶性肿瘤 v 宫颈癌： IIb以上不能手术切除患者术前新辅助，降

11、 期后行外科根 治性切除；晚期宫颈癌配合放疗；疗效 确切，耐受性好。 v卵巢癌：转移性或者难治性卵巢癌，为姑息性治疗手 段。 v子宫内膜癌：静脉化疗效果差，动脉化疗栓塞能缩小病 灶、降低分期，降低手术后复发、转移。 v 绒癌：部分患者行动脉化疗栓塞术，可治愈，并成功 生育。 v方法：化疗栓塞术，单纯动脉灌注化疗。 宫颈癌临床资料宫颈癌临床资料 缩小病灶、降低分期，抑制缩小病灶、降低分期，抑制 淋巴转移和宫旁侵润，降低淋巴转移和宫旁侵润，降低 手术难道，提高根治性手术手术难道，提高根治性手术 成功率。成功率。 妇产科血管介入治疗并发症防治妇产科血管介入治疗并发症防治 v 闭经、卵巢功能早衰 主要

12、原因为栓塞剂过多进入卵巢供血动脉，造成局部缺血坏死所 致； 其次为子宫浅肌层、内膜基底层遭到破坏、宫腔粘连等继发的子 宫性闭经。 防治措施：防治措施：超选择精确栓塞，推荐使用中等以上颗粒栓塞剂， 避免毛细血管网栓塞；尽早让妇科协助诊疗。 v子宫严重感染致切除子宫 主要原因为过度栓塞导致正常子宫肌层大面积坏死，其次为术前 妇科感染未得到有效控制。 防治措施：防治措施：合理选择栓塞剂，加强围手术期管理；积极抗感染 治疗，妇科协助治疗。 妇产科血管介入治疗并发症防治妇产科血管介入治疗并发症防治 v 输尿管损伤、膀胱炎及坏死 主要原因为栓塞剂进入子宫动脉输尿管支、膀胱支，造成局部组 织炎症增生、坏死，

13、可表现为输尿管狭窄、积水、膀胱刺激征， 严重的出现输尿管瘘、膀胱瘘。 防治措施：防治措施：超选精确、合理适度行栓塞治疗；尽早让泌尿外科协 助诊治。 v下肢肢体坏死 主要原因为栓塞剂逆流进入下肢动脉；其次为高凝因素术后继发 动脉血栓形成，不及时处理可能导致肢体坏死、甚至截肢。 防治措施：防治措施：全程透视下推注栓塞剂，合理适度行栓塞治疗，全 面评估患者出凝血功能；专科协助下尽早溶栓、血管外科介入。 谢谢大家批评指正！ 解剖学基础解剖学基础 女性内生殖器，前面观女性内生殖器，前面观 子宫，输卵管，卵巢，阴道及外子宫，输卵管，卵巢，阴道及外 阴阴 血管介入在妇产科中的应用范围血管介入在妇产科中的应用

14、范围 一、盆腔大出血一、盆腔大出血：产后出血、异位妊娠、疤痕（妊娠）子宫：产后出血、异位妊娠、疤痕（妊娠）子宫 人（药）流后、肿瘤出血、医源性损伤人（药）流后、肿瘤出血、医源性损伤 二、妇科良性疾病二、妇科良性疾病：子宫肌瘤、腺肌症：子宫肌瘤、腺肌症 三、妇科恶性肿瘤三、妇科恶性肿瘤：宫颈癌、卵巢癌、绒癌、外阴癌：宫颈癌、卵巢癌、绒癌、外阴癌 四、功能相关性疾病：输卵管阻塞、盆腔淤血综合征 血管介入禁忌症血管介入禁忌症 v绝对禁忌症绝对禁忌症 妊娠合并UM 怀疑子宫平滑肌肉瘤者或肌瘤生长迅速怀疑肉瘤变者 与卵巢（附件）肿块无法鉴别者 子宫动静脉瘘 造影剂过敏 严重凝学机制异常者 带细蒂浆膜下肌

15、瘤 v相对禁忌症相对禁忌症 穿刺部位感染者 心肝肾功能障碍，凝学机制异常者 妇科急、慢性炎症发作期或体温在37.5以上者 血管严重硬化、迂曲者 子宫动脉造影+栓塞术 典型病例：子宫肌瘤典型病例：子宫肌瘤 二、妇科恶性肿瘤二、妇科恶性肿瘤 v 宫颈癌： IIb以上不能手术切除患者术前新辅助，降 期后行外科根 治性切除；晚期宫颈癌配合放疗；疗效 确切，耐受性好。 v卵巢癌：转移性或者难治性卵巢癌，为姑息性治疗手 段。 v子宫内膜癌：静脉化疗效果差，动脉化疗栓塞能缩小病 灶、降低分期，降低手术后复发、转移。 v 绒癌：部分患者行动脉化疗栓塞术，可治愈，并成功 生育。 v方法：化疗栓塞术，单纯动脉灌注化疗。 妇产科血管介入治疗并发症防治妇产科血管介入治疗并发症防治 v 输尿管损伤、膀胱炎及坏死