科学合理安全有效用血讲座

1、1 输血医学 2 免疫反应 输血感染疾病 红 细 胞 白 细 胞 血 小 板 血 浆 急 性 溶 血 迟迟 发发 性性 溶溶 血血 发免 G 热疫 V 抑 H 制 D 血输 小血 板后 输紫 注癜 无 效 肺过 部敏 浸反 润应 乙 丙 爱 人 C 其 型 型 滋 类 M 它 肝 肝 病 T V 病 炎 炎 细 感 原 胞 染 体 白 血 病 3 血液血液资源短缺资源短缺, ,供求失衡供求失衡 需求不断增加，而来源有限需求不断增加，而来源有限(0.85/4%/6%).(0.85/4%/6%). 19971997年红细胞用量年红细胞用量800800吨吨 20112011年红细胞用量年红细胞用量4

2、1644164吨吨 预计预计20152015年红细胞总需求达年红细胞总需求达52205220吨吨 血液供求失衡现象在短期内不可能解决血液供求失衡现象在短期内不可能解决 临床不合理用血现象依然存在临床不合理用血现象依然存在 RBCRBC输注合理率输注合理率:67.67%:67.67% FFPFFP输注合理率输注合理率:27.16%:27.16% 血液制品使用不恰当影响效果血液制品使用不恰当影响效果 没有血用是最大的不安全没有血用是最大的不安全 4 医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法999999 20122012版版6 6月月1212日颁发日颁发,8,8月月1 1日施行日施行 临床输

3、血技术规范临床输血技术规范2000-1842000-184 省医疗机构输血科（血库）标准规范省医疗机构输血科（血库）标准规范2007.22007.2 5 l科学合理的现代输血理念科学合理的现代输血理念 l血液成分合理有效应用血液成分合理有效应用 l临床临床用血前评估输血后疗效评价用血前评估输血后疗效评价 l临床临床输血全过程风险防范输血全过程风险防范 6 I. I.科学合理的科学合理的 现代输血理念现代输血理念 7 血液生理血液生理 血液功能血液功能: : 运输、调节、免疫、防御及凝血止血，运输、调节、免疫、防御及凝血止血， 维持细胞内外平衡和起缓冲作用维持细胞内外平衡和起缓冲作用 输注不同的

4、血液成分输注不同的血液成分, ,有不同的治疗目的有不同的治疗目的 8 l成分输血成分输血 l科学、合理用血科学、合理用血 9 将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的 血液成份制品。根据病情需要有针对性地输注不血液成份制品。根据病情需要有针对性地输注不 同的血液成分，称为成分输血。同的血液成分，称为成分输血。 10 高效高效 安全安全 易于保存易于保存 节约血液资源节约血液资源 11 “不可替代时选择不可替代时选择”原则原则 满足生理需要原则满足生理需要原则 风险规避原则风险规避原则 恰当使用原则恰当使用原则 12 . .血液成分的血液成分的 合理有效应用合

5、理有效应用 13 冷沉淀输注冷沉淀输注 14 u可供选择的红细胞制品可供选择的红细胞制品 15 红细胞输注的适应症指征红细胞输注的适应症指征 因因急性失血急性失血/ 慢性贫血慢性贫血 HbHb水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态 临床输血技术规范附件临床输血技术规范附件3-3-基本要求基本要求 | Hb 100g/LHb 100g/L不输不输 | Hb Hb 70g/L70g/L要输要输 | Hb70-100g/LHb70-100g/L根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年 龄等因素。龄等因素。 心肺代偿功能不良

6、:如冠心病、急性肺炎、依赖呼吸机维持呼吸； 代谢率增高：严重感染、高热； 严重缺氧：脑猝中、昏迷休克； 耐受力差：70岁以上的老年人；小儿; 16 估计失血量估计失血量mlml 轻度轻度 10001000 中度中度 1000-20001000-2000 重度重度 2000-40002000-4000 大量失血大量失血 40004000 占全身血量占全身血量% %202020-4020-4040-8040-808080 输血指征输血指征- - + + + + RCSRCS输注剂量输注剂量 200ml/200ml/单位单位 3-53-56-156-151515 其它制品其它制品晶体晶体 溶液溶液

7、晶体溶液晶体溶液 胶体溶液胶体溶液 晶体晶体+ +胶体胶体 +FFP+ Plt +FFP+ Plt +Cryo+Cryo 晶体晶体+ +胶体胶体 +FFP+ Plt +FFP+ Plt +Cryo+Cryo 17 |外伤、宫外孕等急性失血，外伤、宫外孕等急性失血，HbHb70g/L70g/L要输要输 |中度以上贫血患者中度以上贫血患者, ,术前术前24hr24hr纠正贫血并维持纠正贫血并维持 HbHb70-70-80g80g/L/L |胸外、神外等大手术，手术前后胸外、神外等大手术，手术前后维持维持 HbHb100g100g/L/L |主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫主动脉破裂、伤口持

8、续性大量出血或创面弥漫 性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺 代偿功能不良、高龄患者的手术，维持代偿功能不良、高龄患者的手术，维持HbHb70-70- 100100g/Lg/L 18 慢性贫血的红细胞输注指征慢性贫血的红细胞输注指征 Hb60g/LHb60g/L，且短期内无法去除病因者可以考虑输注，且短期内无法去除病因者可以考虑输注 Hb60-80g/LHb60-80g/L，可通过减少活动量尽量避免输血；，可通过减少活动量尽量避免输血； Hb80-100g/LHb80-100g/L，避免输血，避免输血 儿童生长发育期宜将儿童生长发育期宜将HbHb提高

9、到不影响正常生长发育提高到不影响正常生长发育 为准为准HbHb100-130100-130g/L g/L ； 根据病人对根据病人对HbHb降低发生代偿反应的能力来决定降低发生代偿反应的能力来决定 19 剂量核算：剂量核算： Wt x V x(Wt x V x(期望期望HbHb值输注前值输注前Hb Hb 值值) ) 输注输注RCCRCC单位数单位数= = 每单位红细胞每单位红细胞HbHb总量总量 注：注：Wt Wt 患者体重患者体重(Kg) (Kg) V V 每公斤体重的血容量，每公斤体重的血容量， 成人成人0.08L/Kg.BW0.08L/Kg.BW，婴幼儿，婴幼儿0.09L/Kg .BW0.

10、09L/Kg .BW 每单位红细胞每单位红细胞HbHb总量按总量按24g24g计计(200ml(200ml全血制备全血制备) ) 儿童剂量：目标儿童剂量：目标Hb%-Hb%-实际实际Hb% xHb% x体重体重KG x3 KG x3 如如12%-8% x5KG x3 =60ML12%-8% x5KG x3 =60ML 20 男性成人贫血患者，体重男性成人贫血患者，体重60Kg60Kg，输红细胞前，输红细胞前HbHb为为60g/L60g/L。 期望达到的期望达到的HbHb值为值为100g/L100g/L 60600.080.08( (100-60100-60) ) 输注输注RCCRCC单位数单位

11、数= = 8 (= = 8 (单位单位) ) 24( 24(每单位红细胞每单位红细胞HbHb总量总量) ) 该患者应输该患者应输200ml200ml全血制备的全血制备的RCCRCC制品制品 8 8 个单位个单位。 21 红细胞输注效果的评估红细胞输注效果的评估 600.08(-60 ） Wt x V x (输血后输血后Hb值输血前值输血前Hb值值) 血红蛋白恢复率血红蛋白恢复率 100 = 输入输入Hb总量总量（ 8） 简易估算：成人简易估算：成人60kg60kg体重输个单位（体重输个单位（400 ml400 ml），），HbHb可增高可增高10 g/L10 g/L； 婴儿每婴儿每kgkg体重

12、输红细胞体重输红细胞10ml10ml，可使，可使HbHb升高升高30g/L30g/L； 洗涤红剂量：成年病人输洗涤红剂量：成年病人输3 3个单位洗涤红可提高个单位洗涤红可提高Hb10g/LHb10g/L 一般以一般以HbHb增高增高20 g/L20 g/L才算有效输注才算有效输注。 22 输血后评价 “少量血少量血”的判断标准的判断标准 |输注剂量输注剂量3U3U HbHb提高提高20g/L20g/L才能改善临床症状才能改善临床症状 |没有明确指征的红细胞输注没有明确指征的红细胞输注 病例病例: :输血后产生抗体输血后产生抗体, ,导致流产导致流产 23 输血后评价 “搭配血搭配血”的判断标准

13、的判断标准 |凝血功能正常的患者凝血功能正常的患者 |红细胞输注红细胞输注6U6U |红细胞输注和血浆输注反复轮替红细胞输注和血浆输注反复轮替 24 输血后评价 无效输注红细胞的判断标准无效输注红细胞的判断标准 |患者输注红细胞后，患者输注红细胞后，HbHb升高达不到预期值升高达不到预期值; ; |HbHb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更 低。查低。查: : 有无有无持续持续失血、有无失血、有无隐形隐形失血失血 注意注意延迟性溶血反应延迟性溶血反应 |HbHb升高升高, ,缺氧症状未能改善缺氧症状未能改善- -微循环因素微循环因素; ; 25 冷沉淀输注

14、冷沉淀输注 26 血小板输血 单采血小板单采血小板 （一个治疗量（一个治疗量/ /袋袋, ,浓度高10倍、污染率低、 高效） 少白细胞血小板少白细胞血小板( (或幅照或幅照) ) 血小板用量近年持续上升，这与我们人类疾病谱的改变 有关如体外循环、肿瘤放化疗、DIC、移植等 -衡量该地区医疗技术水平高低或医疗难度的高低。 27 血小板输注适应症血小板输注适应症 血小板生成障碍血小板生成障碍白血病、白血病、 急性血小板减少急性血小板减少失血血液稀释、免疫性失血血液稀释、免疫性 血小板功能失常血小板功能失常血小板数量正常伴功能障碍血小板数量正常伴功能障碍 28 血小板输注指征血小板输注指征 输注原则

15、输注原则 29 血小板的输注指征血小板的输注指征 酌情酌情 |Plt Plt 体表无创伤、体内无出血、体表无创伤、体内无出血、 近期无手术或分娩的机会，可以不输；近期无手术或分娩的机会，可以不输；有自发有自发 性出血或伤口渗血要输；性出血或伤口渗血要输； |PltPlt505010109 9/L/L的术中、术后可预防性输注；的术中、术后可预防性输注； |PltPlt不低但凝血功能低下，创面出现不可控渗血不低但凝血功能低下，创面出现不可控渗血 要输要输 |预防血小板输注无效预防血小板输注无效 30 血小板输注剂量血小板输注剂量 输注血小板数输注血小板数 ( (期望达到血小板数输注前血小板数期望达

16、到血小板数输注前血小板数) )体表面积体表面积2.52.5 例：输血小板数例：输血小板数=(60-10) 1.72.5=212.5=2.11011 体重体重(Kg)(Kg)身高身高(cm)(cm)160160 注：注：体表面积体表面积(M(M2 2)=1)=1 100 100 50Kg.BW =1.6M2 60Kg.BW= 1.7M2 2.52.5为每为每 M M2 2体表面积含血量（体表面积含血量（L L） 血小板计数单位：血小板数血小板计数单位：血小板数/L/L输注血小板数输注血小板数101011 11 输输 31 血小板输注疗效评估血小板输注疗效评估 血小板校正增高指数（血小板校正增高指

17、数（CCICCI） （60-10) 1.7 CCICCI=(=(输注后输注后Plt Plt 输注前输注前Plt)(10Plt)(109 9/L/L）体表面积（体表面积（） 输入血小板数输入血小板数2.5( (101011 11/L /L） = 血小板数血小板数/L/L输注血小板数输注血小板数101011 11 输注后输注后Plt Plt 为输注后为输注后1 1小时测量值，小时测量值， CCICCI大于大于1010表示输注有效表示输注有效 输注疗效主要看止血效果输注疗效主要看止血效果, ,临床出血症状好转临床出血症状好转 ， 不能单纯以血小板计数评判疗效不能单纯以血小板计数评判疗效 32 血小板

18、输注无效的预防和血小板输注无效的预防和处理处理 选择供者选择供者 配合性输注配合性输注 HLAHLA相合的供者相合的供者 血小板特异性抗原相合供者血小板特异性抗原相合供者 静脉输注免疫球蛋白（抗抗体）静脉输注免疫球蛋白（抗抗体） 血浆置换血浆置换 33 冷沉淀输注冷沉淀输注 34 血浆输注血浆输注 可供选择的血浆制品可供选择的血浆制品 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 (FFP)(FFP) 普通冰冻血浆普通冰冻血浆(FP)(FP)、冷上清、冷上清 冷上清缺少全部凝血因子冷上清缺少全部凝血因子 35 临床血液成分合理有效应用临床血液成分合理有效应用 新鲜冰冻血浆的输注指征新鲜冰冻血浆的输注指征 |先天性

19、或获得性凝血功能障碍先天性或获得性凝血功能障碍 |PTPT及及APTT:APTT:标准值的标准值的1.51.5倍倍(INR)(INR) |急性失血、创面弥漫性渗血、紧急对抗华法令抗急性失血、创面弥漫性渗血、紧急对抗华法令抗 凝血作用凝血作用 |补充抗凝血酶补充抗凝血酶 |有明确指征的有明确指征的血浆置换血浆置换和人工肝技术和人工肝技术 36 血浆输注剂量血浆输注剂量 补充凝血因子：补充凝血因子： 初次剂量初次剂量150150200ml/10Kg.BW200ml/10Kg.BW，多数凝血因子水平上升，多数凝血因子水平上升 25%-30%25%-30% 大出血和手术：初次剂量在大出血和手术：初次剂

20、量在300300600ml/10kg600ml/10kg体重体重 ( (要加浓缩凝血因子要加浓缩凝血因子) ) 血浆置换：按治疗需要酌定血浆置换：按治疗需要酌定 37 冷沉淀输注冷沉淀输注 38 冷沉淀输注冷沉淀输注 把从把从200ml200ml全血中获得的全血中获得的FFPFFP置于置于0 044条件下条件下 融化，收集得到的冷不融部分称为冷沉淀融化，收集得到的冷不融部分称为冷沉淀1U1U。 因子因子(F(F：C) C) 因子（纤维蛋白稳定因子）因子（纤维蛋白稳定因子） vWFvWF因子（血管性血友病因子）因子（血管性血友病因子） 纤维蛋白原纤维蛋白原(FI) (FI) 纤维结合蛋白纤维结合

21、蛋白(Fn)(Fn) 因子因子。 39 冷沉淀的输注指征冷沉淀的输注指征 |先天性先天性: :甲型血友病、纤维蛋白原缺乏症甲型血友病、纤维蛋白原缺乏症1g/L1g/L |获得性获得性:DIC:DIC低凝期、活动性大出血、低凝期、活动性大出血、肝脏合成功肝脏合成功 能障碍能障碍. |血小板功能降低血小板功能降低: : |严重感染细菌耐药时，用冷沉淀协同抗感染严重感染细菌耐药时，用冷沉淀协同抗感染 |外用：外用： 40 冷沉淀的输注剂量冷沉淀的输注剂量 先天性甲型血友病：先天性甲型血友病： 维持维持3-143-14天天 - -纤维蛋白原纤维蛋白原 41 血液成分单位名称和概念血液成分单位名称和概念

22、 每200全血制备的血液成分为1单位 42 输血指征的把握输血指征的把握 p一切以病人疗效来评价一切以病人疗效来评价 pHbHb、HctHct是输血的眼睛是输血的眼睛 p凝血机制的动态测定凝血机制的动态测定 p患者的心肺储备功能患者的心肺储备功能 43 根据根据科学合理用血原则进行科学合理用血原则进行个性化输血个性化输血 患者的病情、失血量、体质、代偿能力、临患者的病情、失血量、体质、代偿能力、临 床表现、控制出血能力；床表现、控制出血能力； 相关的检测数据；相关的检测数据； 可能的预后；可能的预后； 临床医生正确的临机决断临床医生正确的临机决断=科学合理用血科学合理用血 44 输血流程的风险

23、防范输血流程的风险防范 临床医师在用血时应负哪些责任？临床医师在用血时应负哪些责任？ l 必须严格掌握输血指征必须严格掌握输血指征输血前评估输血前评估； l 要熟悉血液及成分的规格性质、适应症、剂量；要熟悉血液及成分的规格性质、适应症、剂量； l 输血前风险告知并签输血治疗同意书随病历存档；输血前风险告知并签输血治疗同意书随病历存档； l 规范填写输血申请单规范填写输血申请单; ; l 输血过程中必须严密观察病人的病情变化，注意迟发性输血过程中必须严密观察病人的病情变化，注意迟发性 溶血性输血反应；溶血性输血反应； l 要对输血的疗效作出评价；要对输血的疗效作出评价； 45 紧急非同型血液配合

24、型输注同意书紧急非同型血液配合型输注同意书P56P56 配合型输血同意配合型输血同意 患者姓名患者姓名 性别性别 年龄年龄 住院号住院号 科别科别 临床诊断和输血目的 输血史：有/无；孕产史：孕 产 输血前检查项目：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBS ；HBeAg ；Anti-HBe ；Anti- HBC ；Anti-HCV ；Anti-HIV1/2 ；梅毒 ； 标本己送检结果未回报，标本送检日期 年 月 日 时 分 尊敬的患者：尊敬的患者： 临床输血治疗包括输用全血、成分血及血液制品，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重 患者生命行之有效的手段。目前，您的病情不得不用输血来

25、抢救/治疗疾病，以达到抢救、治疗的 目的。 然而您的血液为稀有血型（或急救用血），我们医院及血液中心目前没有和您相同的血液，为了为了 抢救你的生命，我们不得不用异型血液来治疗，有可能刺激您抢救你的生命，我们不得不用异型血液来治疗，有可能刺激您 的机体产生相应的抗体，对以后输血的机体产生相应的抗体，对以后输血/ /妊娠产生潜在的危害妊娠产生潜在的危害。在 您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。 经治医师签名：经治医师签名： 年年 月月 日日 一、一、同意输血治疗同意输血治疗 经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受 本次输

26、血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。 患者签名：患者签名： 或患者近亲属（受权委托人）签名：或患者近亲属（受权委托人）签名： 年年 月月 日日 二、二、拒绝输血治疗拒绝输血治疗 经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，不同意 接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。 患者签名：患者签名： 或患者近亲属（受权委托人）签名：或患者近亲属（受权委托人）签名： 年年 月月 日日 46 输血流程的风险防范输血流程的风险防范 -规范填写用血申请单规范填写用血申请单 申请单填写规范无缺项漏项申请单填写规范无缺

27、项漏项 受血者信息受血者信息( (输血前相关检查结果输血前相关检查结果) ) 血液成分信息血液成分信息 大量用血审批大量用血审批 申请签名申请签名 血液成分预约血液成分预约: :一般成分一般成分 特殊成分特殊成分 时限要求时限要求 47 输血流程的风险防范输血流程的风险防范 -输血前相关检查输血前相关检查 完成输血治疗前相关指标检查完成输血治疗前相关指标检查: : ABOABO血型、血型、RhRh血型；血型； 血常规：血常规：HbHb、HCTHCT、PLT PLT ； 经血液传播病源体的检查：经血液传播病源体的检查： ALTALT、HBsAg HBsAg 、Anti-HCV Anti-HCV

28、、Anti-HIVAnti-HIV、梅毒、梅毒 凝血四项凝血四项 目的：目的： 掌握适应证、合理应用掌握适应证、合理应用 输血疗效评估输血疗效评估 规避风险、自我保护规避风险、自我保护 48 输血纠纷预警输血纠纷预警- -输血不良反应发生原因输血不良反应发生原因 49 输血纠纷预警输血纠纷预警 输血时擅离职守或疏于观察受血者的反应，输血时擅离职守或疏于观察受血者的反应， 致使未能及时发现异常情况未及时处理、致使未能及时发现异常情况未及时处理、 报告和积极抢救。报告和积极抢救。 抢救不及时或恰当的，医方应承担相应医抢救不及时或恰当的，医方应承担相应医 疗事故责任。疗事故责任。 50 医疗机构临床

29、输血的法定监管证据医疗机构临床输血的法定监管证据 保存于病历保存于病历 输血治疗同意书输血治疗同意书及相关血液检测报告单；及相关血液检测报告单； 输血记录单输血记录单( (交叉配血报告单交叉配血报告单) )； 临床科室双人双核对及输血过程观察记录；临床科室双人双核对及输血过程观察记录； 输血科保存输血科保存 临床输血申请单临床输血申请单及按规定申报审批文书；及按规定申报审批文书； 受血者及献血者交叉配血血样标本受血者及献血者交叉配血血样标本( (贴标签贴标签) ) ； 发血与取血双方核对记录发血与取血双方核对记录( (台账台账) )； 输血不良反应回报单输血不良反应回报单及处理记录；及处理记录

30、； 输血用的全套器具及现场封存实物检验报告。输血用的全套器具及现场封存实物检验报告。 51 52 男性成人贫血患者，体重男性成人贫血患者，体重60Kg60Kg，输红细胞前，输红细胞前HbHb为为60g/L60g/L。 期望达到的期望达到的HbHb值为值为100g/L100g/L 60600.080.08( (100-60100-60) ) 输注输注RCCRCC单位数单位数= = 8 (= = 8 (单位单位) ) 24( 24(每单位红细胞每单位红细胞HbHb总量总量) ) 该患者应输该患者应输200ml200ml全血制备的全血制备的RCCRCC制品制品 8 8 个单位个单位。 53 血小板输

31、血 单采血小板单采血小板 （一个治疗量（一个治疗量/ /袋袋, ,浓度高10倍、污染率低、 高效） 少白细胞血小板少白细胞血小板( (或幅照或幅照) ) 血小板用量近年持续上升，这与我们人类疾病谱的改变 有关如体外循环、肿瘤放化疗、DIC、移植等 -衡量该地区医疗技术水平高低或医疗难度的高低。 54 血小板输注剂量血小板输注剂量 输注血小板数输注血小板数 ( (期望达到血小板数输注前血小板数期望达到血小板数输注前血小板数) )体表面积体表面积2.52.5 例：输血小板数例：输血小板数=(60-10) 1.72.5=212.5=2.11011 体重体重(Kg)(Kg)身高身高(cm)(cm)160160 注：注：体表面积体表面积(M(M2 2)=1)=1 100 100 50Kg.BW =1.6M2 60Kg.