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文档简介

1、姓 名: 林立杰籍 贯:甘肃武威性 别: 男单位或住址:新华乡头坝七组年 龄: 5入院日期: 2015年 05月12日婚 姻:未婚记录日期: 2015年 05月12日职 业:学生病史陈述者:患者家属民族:汉族可靠程度:基本可靠主 诉:咳嗽、气喘、咳痰伴发热 6小时。现病史 :患儿林立杰,男, 5岁。于6小时前出现咳嗽、咳痰伴发热,痰不易咳出, 有气喘,无气促、青紫,无呕吐、腹泻、抽搐、盗汗等症状,来我院就诊,行相关检 查后门诊以“小儿支气管炎” 收入住院。患儿起病以来,精神纳食尚可,睡眠可,大 便稍稀,小便正常。既往史 :无高血压、糖尿病史,否认肝炎、结核病等传染病史及其密切接触史,无 手术史

2、、外伤史及血制品输注史,无食物药物花粉等物质过敏史,预防接种史不详。个人史 :生于原籍,长于原籍,无外地居住史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病 或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力 活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。婚育史: 适龄结婚,育有 1子1女,配偶及子女均体健。家族史 :否认家族性遗传病、传染病史,无糖尿病、高血压家族史。体 格 检 查体温:39C 脉搏:110次/分 呼吸:22次/分 体重:16kg患儿发育正常,神志清楚,咽红,颈软,气管居中,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。心前区无隆起,无抬举样搏动,心界不扩大,心率:1

3、10次/分,心律齐,心前区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠蠕动波,腹软,全腹未触 及包块。未扪及包块,肝脾无扪及,胆囊未扪及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,肛 门外生殖器检查未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢肌张力正常,生理反射存在,病理 反射未引出。辅助检查 :待查。入院诊断 :小儿支气管炎医师签名 :刘帆首次病程记录2015 年 05 月 12 日 10:20患儿林立杰,男,5岁。于6小时前出现咳嗽、咳痰伴发热,痰不易咳出,有 气喘,无气促、青紫,无呕吐、腹泻、抽搐、盗汗等症状,来我院就诊,行相关检查 后门诊以“小儿支气管炎”收入住院。患儿起病以来,精神纳食尚可,睡眠可,大便稍稀,小便正常。查

4、体:体温:39C 脉搏:110次/分 呼吸:22次/分 体重: 16kg患儿发育正常,神志清楚,咽红,颈软,气管居中,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣 音、痰鸣音及细湿性罗音。心前区无隆起,无抬举样搏动,心界不扩大,心率:110次/分,心律齐,心前区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠蠕动波,腹软,全腹未触 及包块。未扪及包块,肝脾无扪及,胆囊未扪及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,肛 门外生殖器检查未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢肌张力正常,生理反射存在,病理 反射未引出。辅助检查:待查。初步诊断:小儿支气管炎诊断依据:1、咳嗽、气喘、咳痰伴发热6小时。2、查体:患儿发育正常,神志清楚,咽红,颈软,气管居中

5、,双肺呼吸音粗,可 闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。心前区无隆起,无抬举样搏动,心界不扩大,心 率:110次/分,心律齐,心前区未闻及病理性杂音。鉴别诊断:1、支气管异物:当有呼吸道阻塞伴感染时,其呼吸道症状与急性气管炎相似,应注意询问有无呼吸道异物吸入史,经治疗后,疗效不好,迁延不愈,反复发作。胸部X线检查表现有肺不张、肺气肿等梗阻现象。?2、 肺门支气管淋巴结结核:根据结核接触史,结核菌素试验及胸部X线检 查。 ?3、毛细支气管炎:多见于6个月以下婴儿,有明显的急性发作性喘憋及呼吸困难。体温不高,喘憋发作时肺部罗音不明显,缓解后可听到细湿罗音。?诊疗计划:1、内科护理常规二级护理。2、给予

6、抗炎,化痰、止咳等对症支持治疗。3、请上级医师指导治疗。医师签名:刘帆病程记录2015 年 05 月 13 日 09:00今日查房,患儿家属诉患儿仍有咳嗽、气喘、咳痰,无发热。查体:咽红,颈软,气管居中,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。心前区无隆起,无抬举样 搏动,心界不扩大,心率: 110 次/分,心律齐,心前区未闻及病理性杂音。给予抗 炎,化痰、止咳等对症支持治疗。医师:2015 年 05 月 14 日 09:30冯治保副主任医师查房记录: 今晨刘万勇主治医师查房,主管医师汇报病情如下:患者赵成兰,女, 49 岁,因“双膝关节疼痛 伴畸形 2 年,加重一周”于 2015 年 02 月 16 日入院。查体:精神可,心肺腹未见明显异常,脊柱外形 正常无侧凸,活动度可,无压痛及叩击痛。双膝关节畸形,活动度差,肌力正常对称,肌张力正常,双 侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/ 趾。初步诊断:类风湿性关节炎。刘万勇主治医师查房后指示:中医理疗效果有一定疗效。治疗继续以中医

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