缺血性脑血管病详解

1、1 概 述 2 护 理 评 估 3 护 理 问 题 4 护 理 目 标 5 护 理 措 施 6健康教育 概述 12对：1嗅2视3 动眼4滑5叉6外 展7面8听9舌咽 10迷走11副12 舌下 31对：C8， T12，L5， S5，V1 脑神经 脊神经 概 述 脑 梗 死 动脉粥样硬化性 血栓性脑梗死 脑 栓 塞 又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部 血液供应障碍，是局部脑组织发生不可逆性损 害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。 脑梗死中最常见的类型，在脑动脉粥样硬化等 原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、 闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供 应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的

2、神经系统症状和体征。 指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞 血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供 血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能 缺损。 概 述 调查显示： 我国城市居民死因中脑卒中居于我国城市居民死因中脑卒中居于首位首位 农村居于农村居于第二位第二位。 高发病率：高发病率：年发病率120-180/10万人口 每年新发病例200万 高死亡率高死亡率：年死亡率80-130/10万人口 每年死亡病例150万 约占所有疾病的10% 高致残率：高致残率：存活者中3/4不同程度丧失劳动力 40%重度致残 流 行 病 学 概 述 脑栓塞 栓子以心源性脑栓 塞最常见。房颤为最常 见原因。

3、病 因 脑血栓形成 最常见病因 动脉粥样硬化，其次 为高血压、糖尿病， 较少见的有脑动脉炎、 动脉畸形、血流动力 学异常、血液成分改 变等。 临床表现 1、好发中老年人，多见于50-60岁以上的动脉硬 化者，多伴三高病史，男性多于女性； 2、多在安静休息时发病，不少病人睡眠中发生， 次晨发现不能说话，一侧肢体瘫痪。多数病人意 识清楚。根据脑血管闭塞的部位及梗死的范围， 常见神经系统缺损表现：失语、偏瘫、偏身感觉 障碍 鉴别诊断：1、脑出血； 2、蛛网膜下腔出血 护理评估 健康评估：询问病因及起病时间方式；发病前驱症 状；病前有无高血压、糖尿病；是否吸烟、饮酒。 临床症状观察与评估：1.评估有无

4、发病诱因 2.神经系统症状 诊断性检查评估：头颅CT脑梗死发病后24h一般无 影像学改变，24h后出现低密度灶。 护理评估 嗜睡 昏睡 昏迷 意识模糊 谵妄状态 意识障碍 觉醒障碍 意识内容障碍 护理评估 肌力评估 0级：级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 2级级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起。肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起。 3级：级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。 5级：级：正常肌力。正常肌力。 1级：级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。 4

5、级：级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常肢体能作抗阻力动作，但未达到正常 护理评估 活动能力 评估 0级：完全能独立，可自由活动级：完全能独立，可自由活动。 2级级：需要他人帮助、监护和教育需要他人帮助、监护和教育。 3级：既需要帮助，也需要设备和器械级：既需要帮助，也需要设备和器械。 1级：需要使用设备或器械级：需要使用设备或器械。 4级：完全不能独立，不能参加活动级：完全不能独立，不能参加活动 护理评估 格拉斯哥昏迷评分量表GCS包括睁眼反应E4、语言反应V5、 运动反应M6。总分范围3-15分。总分低于7分为浅昏迷，低 于3分为深昏迷。 睁眼反应：4自发睁眼，3呼唤睁眼，2刺痛睁眼，1不

6、能睁 眼 语言反应：5正常交谈，4语言错乱，3只能说出不适当单词， 2只能发音，1无反应 运动反应：6按吩咐运动，5刺痛定位，4刺痛躲避，3异常 屈曲，2异常伸展，1无反应 护理评估 洼田饮水试验洼田饮水试验 检查方法： 患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳 情况。 1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下1 评定： 正常：1级，5秒之内； 可疑：1级，5秒以上或2级； 异常：35级 护理问题 护理问题 并发症压疮、吸入性肺炎、 泌尿系感染、深静脉血栓

7、脑疝、意识障碍由于大面积 脑梗死，神经功能改变所致 肢体瘫痪、麻木、无 力由于脑梗死神经 功能受损所致 脑卒中后抑郁由 疾病引起 语言沟通障碍由于大脑语 言中枢优势半球受损导致各种 情况失语 吞咽困难由于意识障碍、 延髓麻痹所致 护理目标 护士能够维持患者呼吸功能，保 持气道通畅。 预防并发症发生 护士加强与患者沟通，促进语言、 肢体功能恢复。 目 标 护士密切观察患者生命体征 变化，及时抢救。 护理措施 病情观察病情观察 观察患者意识状态、瞳孔、生命体征及伴随症状 如头痛、恶心、喷射性呕吐及神经功能缺失的进展和改变。 准备好急救物品与药品准备好急救物品与药品 出现脑疝表现时及时处理 保持呼吸

8、道通畅保持呼吸道通畅 对有意识障碍的患者应采取侧卧位或头偏向一侧， 及时清除呼吸道分泌物；注意有无呼吸障碍；应用口咽通 气道在口腔喉部预防舌后坠；定时翻身拍背。 严密观察病 情，及时抢 救护理 口咽通气道的使用方法口咽通气道的使用方法： 反向插入法：把口咽通气道的咽弯曲面朝向上颚 部从臼齿处放入，插入约2/3处在进行180翻转， 然后顺着舌形插入口腔。 护理措施 病情观察病情观察 严密观察病 情，及时抢 救护理 血压的观察 血压血压180/110mmHg，不需降压治疗，密切观察，不需降压治疗，密切观察 血压变化血压变化 血压血压200/105mmHg，应遵医嘱缓慢降压治疗，应遵医嘱缓慢降压治疗

9、， 并密切观察血压变化，防止血压降得过低并密切观察血压变化，防止血压降得过低 使血压维持在略高于发病前水平使血压维持在略高于发病前水平 生活、安全护理 护理措施 意识障碍及躁动不安的病人，床旁应加护栏，以防坠床，必 要时使用约束带加以约束。 呼叫器和经常使用的物品应置于床头病人伸手可及处。 对步行困难、步态不稳的患者，注意其活动时的安全保护， 地面保持干燥、平整、防滑、防湿；并注意清除环境中的障 碍物，以防跌倒；走道及卫生间等活动场所应设置扶手；病 人如厕、沐浴、外出有人陪护；病人在行走时避免大声呼唤， 以免分散注意力。 上肢肌力下降者，不要自行打开水或用热水瓶倒水，防烫伤。 感觉障碍者禁用热

10、水袋禁用热水袋。 热 水 袋 烫 伤 护理措施 维持足够 的营养摄 入，保证 喂养安全 评估吞咽障碍的程度 饮食护理：选择高蛋白、高维生素食物，选择软饭、半 流或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物。少 食多餐。进食时宜取坐位或半坐位，喂食时应将食物送 至口腔健侧近舌根处。必要时将食物药物研碎，以利吞 咽。每餐适量要适当，喂饭、喂水时不宜过急，遇呕吐 或反呛时应暂停，不宜过饱，更不要暴饮暴食。 肠内营养支持：鼻饲喂养的原则浓度从低到高，容量 从少到多，速度从慢到快。 护理措施 用药护理 静脉溶栓药rt-PA、尿激酶、链激酶的护理：严格把 握药物剂量，密切观察意识血压变化，定期神经 功能评估

11、。检测出凝血时间、凝血酶原时间，观 察有无皮肤及消化道出血倾向 若出现严重头痛、急性血压升高、恶心呕吐、 应考虑并发颅内出血，立即停用溶栓、抗凝药物， 协助做CT检查 护理措施 用药护理 脱水药物观察 甘露醇 溶液应遮光保存，在开启后及时用完，20度以下可结 晶，使用前应加热使结晶溶解。 急性肺水肿和严重失水者禁用；冠心病、心肌梗死、心 衰者慎用。应了解患者是否有胸痛、鼻充血等不良反应。 及时报告医生。 应注意病人尿量，长期应用可发生低钠血症、低钾血症 及肾功能损害，要监测血压及肾功能 应选用粗大血管，并确保针头在血管内，以避免药液外 漏而导致组织水肿和皮肤坏死。 需快速滴入，15-30分钟内

12、（170d/min）滴完，必要时 还需加压快速滴入。 严格遵照医嘱给药，注意观察病情变化。 护理措施 用药护理 抗凝药护理观察 低分子肝素 严格把握药物剂量密切观察患者意识、血压变化，评估神 经功能改变情况，观察皮肤、黏膜有无出血、有无消化道出血、 牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等情况。 注射部位：以脐为中心上下5cm，左右10cm的皮肤范围 注射方法：不需排气；注射时一手提拉、捏紧注射部位皮 肤，另一手垂直进针，直至药液注射完毕，保留残余的空气时 迅速拔出针头，捏紧皮肤的手才可放松；注射完毕指压5-10分 钟，力度为皮肤下陷2-3cm为宜。 护理措施 用药护理 依达拉奉：是一种脑保护剂，清除脑自由基

13、药物， 用于改善急性脑梗塞所致的神经症状、日常生活能 力和功能障碍。必须以生理盐水稀释，30分钟内滴 完。 尤瑞克林：用于轻、中度急性血栓性脑梗死。 现配现用，需严密观察血压变化，开始输入15分钟 内应缓慢，输入时间超过一小时。 与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物有协同 降压作用，因此禁止联合使用。 护理措施 用药护理 护士应耐心讲解各类药物作用、不良反应及使用注 意事项，遵医嘱正确用药 钙通道阻滞剂尼莫地平：明显扩血管作用，松弛 血管平滑肌，使脑血流量增加，病人可出现头部胀痛， 颜面部发红，血压降低，监测血压变化，减慢输液速 度（每分钟小于30滴） 低分子右旋糖酐：发热、皮疹、过敏姓

14、休克 护理措施 并发症的护理 肺部护理 泌尿系感染的护理 压疮的护理 护理措施 并发症的护理 良知位摆放最大限度的减少患者的肢体残 障，提高其预后的生活质量。 此卧位应注意：手心不应放任何东西，避免诱，避免诱 发抓握反射。健侧上肢可放在身上或身后的枕发抓握反射。健侧上肢可放在身上或身后的枕 头上，但不可放置于前面。头上，但不可放置于前面。 患 侧 卧 位 护理措施 并发症的护理 良知位摆放健侧卧位 注意：患足不能内翻悬在枕头边缘。患足不能内翻悬在枕头边缘。 健 侧 卧 位 护理措施 并发症的护理 良知位摆放仰卧位 注意：不应在足底放置坚硬物体来避免足下垂，防止，防止 诱发不必要的伸肌模式的反射

15、活动。诱发不必要的伸肌模式的反射活动。 仰 卧 位 护理措施 心理护理 1.倾听倾诉 2.支持与鼓励 3.说明与指导 4.培养信心 健康教育 1、指导康复训练，循序渐进，坚持锻炼。让病 人及家属了解本病的病因，发病机制，主要危险 因素； 2、合理饮食：低盐低脂低热量高蛋白清淡饮食， 多吃新鲜蔬菜水果、谷类、鱼类、豆类，戒烟酒； 3、生活指导：注意保暖防感冒，体位变化宜缓 慢，转头不宜过急过猛，外出有人陪伴。做力所 能及的家务，参加有益身心活动，慢跑散步； 4、定期门诊随访，遵医嘱使用降糖降脂降压药， 不可随意增减药量 健康教育 一级预防一级预防发病前的预防，通过早期改变不健康的生活方 式，积极

16、主动的控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不 发生或推迟发生的目的。 控制和预防可改变的危险因素：1.高血压2.吸烟3.糖尿 病4.心房颤动5.高脂血症6.颈动脉狭窄7.镰状细胞贫血 了解不可改变的危险因素：1.年龄2.性别3. 家族史4.种族 认知障碍的干预：应用改善 脑功能的药物 病因预防病因预防 二级预防二级预防寻 找卒中发生的原 因，纠正可干预 的危险因素，降 低复发危险性的 目的 健 康 教 育 控制可能的危险因素：肥胖、 过度饮酒、体力活动少等 抗血小板聚集治疗 三级预防三级预防积 极治疗，防止并 发症，减少致残， 提高生活治疗， 预防复发。 护理评估 嗜睡 昏睡 昏迷 意识模糊

17、谵妄状态 意识障碍 觉醒障碍 意识内容障碍 护理措施 病情观察病情观察 严密观察病 情，及时抢 救护理 血压的观察 血压血压180/110mmHg，不需降压治疗，密切观察，不需降压治疗，密切观察 血压变化血压变化 血压血压200/105mmHg，应遵医嘱缓慢降压治疗，应遵医嘱缓慢降压治疗， 并密切观察血压变化，防止血压降得过低并密切观察血压变化，防止血压降得过低 使血压维持在略高于发病前水平使血压维持在略高于发病前水平 热 水 袋 烫 伤 护理措施 用药护理 护士应耐心讲解各类药物作用、不良反应及使用注 意事项，遵医嘱正确用药 钙通道阻滞剂尼莫地平：明显扩血管作用，松弛 血管平滑肌，使脑血流量增加，病人可出现头部胀痛， 颜面部发红，血压降低，监测血压变化，减慢输液速 度（每分钟小于30滴） 低分子右旋糖酐：发热、皮疹、过敏姓休克 护理措施 并发症的护理 良知位摆放最大限度的减少患者的肢体残 障，提高其预后的生活质量。 此卧位应注意：手心不应放任何东西，避免诱